152例道路交通事故致兒童眼損傷的法醫(yī)學(xué)分析

謝艾芮，劉寬林，周春陽，袁曉輝

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都公安局交通管理局，四川 成都 610036)

152例道路交通事故致兒童眼損傷的法醫(yī)學(xué)分析

謝艾芮1，劉寬林2，周春陽1，袁曉輝1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都公安局交通管理局，四川 成都 610036)

目的探討道路交通事故致兒童眼損傷的類型、損傷特點、主要并發(fā)癥及其傷殘等級分布的特點，為此類案件的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定提供參考。方法對152例道路交通事故致兒童眼損傷的傷殘評定資料按傷者受傷的臨床診斷分類、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥的類型及傷殘程度進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果1～3歲的兒童因交通事故致眼外傷構(gòu)成比較低,4～6 歲明顯上升,11～14歲最高。大部分眼外傷為單眼損傷，眼部鈍挫傷129眼，眼球穿通傷21眼，混合型眼部傷20眼，眼部燒傷2眼。主要并發(fā)癥及后遺癥為外傷性白內(nèi)障53眼(30.8%)、外傷性青光眼18眼(10.5%)、外傷性視網(wǎng)膜脫離14眼(8.1%)、外傷性眼內(nèi)炎9眼(5.2%)。結(jié)論眼部鈍挫傷在道路交通事故致兒童眼損傷中多見，并發(fā)癥多預(yù)后差，鑒定難度較成人增大。針對學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童因道路交通事故致眼損傷的傷殘評定應(yīng)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)增加專門針對兒童的條款。

道路交通事故;兒童;眼損傷; 法醫(yī)學(xué)分析

眼睛是人體重要的視覺器官，并且是面部容貌的構(gòu)成成分，其損傷致殘將嚴(yán)重影響受害人的生活、工作和學(xué)習(xí)。道路交通事故總體發(fā)生率逐年上升，道路交通事故所致兒童眼損傷的發(fā)生率也隨之上升。由于眼部功能的特殊性，視覺功能評估成了交通事故傷殘鑒定過程中鑒定的難點，兒童的視覺功能的判定受到各方面因素的影響，例如兒童的年齡、能力和受教育程度等均可能導(dǎo)致結(jié)果差異。與成人相比兒童眼損傷在后遺功能障礙方面有其特異性，另外新的《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日起正式施行,鑒定人因為對標(biāo)準(zhǔn)的理解不同而會在實踐工作中得出較大差異的傷殘評定結(jié)論，這些因素都使得兒童眼損傷鑒定呈現(xiàn)出復(fù)雜性和特殊性。本文對成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及成都市公安局事故預(yù)防處理處2013年至2016年受理的152例道路交通事故致兒童眼損傷的傷殘鑒定資料進(jìn)行研究分析，現(xiàn)就其損傷類型及特點、主要并發(fā)癥、傷殘評定特點及注意事項等進(jìn)行總結(jié)分析，以期拋磚引玉，供同行參考。

1 材料與方法

1.1案例來源

本研究所有資料來源于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及成都市公安局事故預(yù)防處理處2013年至2016年受理的道路交通事故鑒定資料，符合下列條件和適用原《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667-2002)的案例共152例：(1)0～14歲，道路交通事故致眼損傷診斷明確，并有影像學(xué)資料證實其存在器質(zhì)性損害；(2)既往無眼病及眼外傷史；(3)鑒定書結(jié)論明確；(4)排除與本次交通事故無關(guān)的眼損傷案例。

1.2方法

本研究使用調(diào)查表的形式對152例鑒定案例資料進(jìn)行歸納收集，內(nèi)容包括人口基本信息、鑒定時機(jī)、臨床分類、主要并發(fā)癥及傷殘等級分布等。結(jié)果采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1人口基本信息

男性115 例(75.7%)，女性37例(24.3%)，單眼損傷132例，雙眼損傷20例，計172眼。嬰幼兒期(3歲以下)4 例，學(xué)齡前期(3～6歲)16例，學(xué)齡期(6～12歲)67例，青春發(fā)育期(12～14歲)65例，平均年齡為10.5歲。

2.2臨床診斷及分類

172傷眼參照白繼等[1]此前分類的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類結(jié)果如下：(1)眼球穿通傷21眼，占12.2%，無球內(nèi)異物傷。(2)眼部鈍挫傷129眼，占75%，其中單純性皮膚挫傷或挫裂傷31眼，眼瞼挫傷伴視網(wǎng)膜震蕩、眼內(nèi)出血、虹膜根部離斷或晶狀體脫位等眼內(nèi)損傷 98眼。(3)眼部燒傷2眼，占1.2%。(4)混合型眼部傷(≧2種上述眼外傷者)20眼，占11.6%。

2.3主要并發(fā)癥

本研究中眼損傷發(fā)生后發(fā)生的較嚴(yán)重的并發(fā)癥主要有外傷性白內(nèi)障53眼(30.8%)、外傷性青光眼18眼(10.5%)、外傷性視網(wǎng)膜脫離14眼(8.1%)、外傷性眼內(nèi)炎9眼(5.2%)。

2.4致殘類型及傷殘等級分布情況

在本組資料中，每例均按照原《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667-2002)(2017年以前案例)評定傷者傷殘等級：致殘類型包括低視力56例(36.8%)，盲目31 例(20.4%)，眼球缺失(含雙眼)20例(13.2%)，眼瞼下垂18例(11.8%)，外傷性白內(nèi)障16例(10.5%)，視野缺損6例(4.0%)，淚器損傷遺留溢淚3例(2.0%)，眼內(nèi)異物存留2例(1.3%)。傷殘等級分布情況為Ⅱ～Ⅳ級 7例(4.6%)，Ⅴ～Ⅵ級16例(10.5%)，Ⅶ～Ⅹ級 129例(84.9%)。

2.5鑒定時機(jī)

鑒定時間最短為傷后3個月，最長為24個月，平均7.6個月。

3 討論

3.1道路交通事故致兒童眼損傷的特點

兒童由于其眼組織結(jié)構(gòu)與成人相比存在特殊性，其損傷也存在自身的特點。主要有以下特點：(1)受傷人群年齡集中在6～14歲，且男性多于女性；(2)單眼損傷占多數(shù)，雙眼損傷較少。眼損傷中，穿通傷發(fā)生率高,兒童由于眼部組織較成人薄弱，對抗外界能力差，易使組織破損。本研究中發(fā)生穿通傷21眼，占12%。(3)眼損傷的并發(fā)癥多，對視功能的影響大，預(yù)后差，鑒定難度大。本組172只眼發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥的94眼，占54.7%，這是由于兒童在遭受眼損傷后，眼球富含血管組織，易引起出血，角膜及玻璃體等抵抗力較差，易造成感染，同時由于兒童的視功能尚處于不斷發(fā)育期間，加之傷后缺乏自我保護(hù)意識，對檢查和處置的合作有限，易造成繼發(fā)性損害，使病情復(fù)雜化，導(dǎo)致并發(fā)癥多，并嚴(yán)重影響視功能發(fā)育，預(yù)后差，鑒定難度較成人增大。(4)損傷致殘的主要類型為低視力和盲目，其次是眼球缺失，而視野缺損則較少。傷殘等級評定主要集中在Ⅶ～Ⅹ級。

3.2車禍致兒童眼損傷后并發(fā)癥及鑒定

兒童由于其眼部組織結(jié)構(gòu)與成人有一些差異，其血管、神經(jīng)及肌肉組織比較容易恢復(fù)，但是尚處于發(fā)育階段，在遭受損傷后某些功能又比成人更易受傷。外傷性青光眼、外傷性白內(nèi)障、外傷性眼內(nèi)炎、外傷性視網(wǎng)膜脫離等是道路交通事故致兒童眼損傷后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。本文152例道路交通事故所致兒童眼損傷案列中有82例發(fā)生了上述并發(fā)癥，占53.9%。道路交通事故所致兒童眼損傷并發(fā)癥的鑒定，主要有：

3.2.1 外傷性白內(nèi)障 外傷性白內(nèi)障在兒童眼損傷并發(fā)癥中所占比例較大，本文統(tǒng)計其發(fā)生率為30.8%，同時并發(fā)白內(nèi)障的兒童視力預(yù)后較無白內(nèi)障及成人差，國內(nèi)趙克等[2]研究資料顯示在兒童眼外傷患者中，合并有外傷性白內(nèi)障者的視力預(yù)后要明顯差于無外傷性白內(nèi)障的患者。國內(nèi)張君敏[3]研究資料顯示考慮兒童眼損傷后外傷性白內(nèi)障對視力的損害較成人重有以下原因：由于兒童血-眼屏障尚未發(fā)育完全，外傷破壞血-眼屏障，造成體內(nèi)的補(bǔ)體系統(tǒng)激活，纖維蛋白原進(jìn)入房水，引發(fā)葡萄膜炎;后續(xù)手術(shù)治療的機(jī)械損傷和人工晶狀體的手術(shù)植入可以進(jìn)一步破壞血-房水屏障，炎癥隨年齡越小反應(yīng)越嚴(yán)重；年齡是兒童白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的重要因素，嚴(yán)重形覺剝奪性弱視也更易發(fā)生在年齡小者；兒童白內(nèi)障術(shù)后因后發(fā)性白內(nèi)障、葡萄膜炎、弱視以及玻璃體視網(wǎng)膜炎性增殖等改變嚴(yán)重妨礙視功能的恢復(fù)。外傷性白內(nèi)障的診斷必須依據(jù)明顯的外傷史(如眼部鈍挫傷、銳器傷等)、典型的癥狀(如視力下降、視野缺損等)和體征(晶狀體混濁，并經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)并診斷)進(jìn)行確定，兒童外傷性白內(nèi)障鑒定時應(yīng)注意與先天性白內(nèi)障相鑒別。

3.2.2 外傷性青光眼 兒童外傷性青光眼的發(fā)生率報道甚少，本文統(tǒng)計其發(fā)生率為10.5%，國內(nèi)劉瑞玨等[4]研究顯示青光眼的發(fā)生率與傷后前房積血量的多少有密切關(guān)系,國內(nèi)王衛(wèi)群等[5]研究顯示兒童眼外傷早起繼發(fā)急性眼壓升高以前方出血較多，這與新鮮血凝塊、大量炎癥細(xì)胞以及含鐵血黃素堵塞前房角相關(guān)。本組資料有12眼有前房出血。與成人相比，兒童前房積血吸收較快,但也易發(fā)生再此出血，這可能與兒童組織間物質(zhì)代謝快和不能保持長期靜臥休息相關(guān)。另外兒童眼外傷后由于眼內(nèi)纖維組織的滲出常引起不同程度的虹膜前后黏連、角膜黏連性白斑和瞳孔區(qū)機(jī)化膜或閉鎖，最后導(dǎo)致房水循環(huán)阻滯，再加上房角損傷和房角黏連，眼壓繼發(fā)性性升高[6]。本組資料有6眼系兒童眼穿通傷并發(fā)青光眼。外傷性青光眼的診斷必須有明確的眼部外傷史(如眼部鈍挫傷、穿通傷等)、典型的癥狀(如眼壓持續(xù)升高等)和體征(視神經(jīng)萎縮和視野缺損等)，由于兒童眼球壁的彈性大，對高眼壓的耐受性也大，眼痛癥狀輕，因而兒童眼外傷性青光眼的診斷在傷后要多觀測眼壓。

3.2.3 外傷性視網(wǎng)膜脫離 外傷所致視網(wǎng)膜脫離是兒童眼外傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。開放性損傷和鈍挫傷等眼外傷發(fā)生后，玻璃體發(fā)生增生性改變，牽拉視網(wǎng)膜從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。本研究中兒童外傷性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為8.1%。國內(nèi)劉芳等[7]研究資料顯示由于兒童眼外傷后檢查不配合，不能及時發(fā)現(xiàn)和控制炎癥反應(yīng)；另外兒童機(jī)體代謝旺盛，大量組織增生細(xì)胞增生，導(dǎo)致兒童眼外傷后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變形成迅速，發(fā)病率高。本組資料有12例眼外傷后發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。外傷性視網(wǎng)膜脫離的診斷必須有明確的眼部外傷史(如眼部鈍挫傷、穿通傷等)、典型的癥狀(如眼前漂浮物、閃光感、視力突然下降等)和體征(眼底檢查見視網(wǎng)膜呈灰白色隆起等)，在兒童外傷性視網(wǎng)膜脫離鑒定中應(yīng)注意排除先天發(fā)育異常導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的原因，并注意傷病關(guān)系的分析和判斷。

3.3道路交通事故致兒童眼損傷傷殘評定中的注意事項

交通事故致兒童眼損傷傷殘評定中，由于兒童尚處于視覺不斷發(fā)育的階段，在遭受眼外傷后有其發(fā)生及變應(yīng)的特殊性，同時在視功能檢查中不易與醫(yī)護(hù)人員合作等因素，使準(zhǔn)確客觀評估兒童眼損傷后的視覺功能成為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的難點。筆者考慮實際操作可能存在以下幾個問題：(1)目前新的《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)不僅要根據(jù)損傷當(dāng)時的情況，還要根據(jù)傷者后遺功能障礙及社會生活能力受損程度來評級，而這些社會能力主要對象是成年人，對未成年人這些能力的判斷尚不能準(zhǔn)確進(jìn)行。并且損傷的發(fā)生有可能使得兒童后期難以或無法獲得這些能力，尤其兒童視覺功能的發(fā)育過程與上述能力的獲得存在密切關(guān)聯(lián)性；(2)在傷殘評定過程中，對兒童視覺功能進(jìn)行判定受兒童的年齡、能力、受教育程度和經(jīng)歷而有差異，雖然兒童視力檢查操作簡單，但準(zhǔn)確結(jié)果的獲得，仍然有一定難度。成人的視功能評估已有明確的標(biāo)準(zhǔn)化體系，但是兒童由于其身體發(fā)育的特殊性，對兒童的視功能評估依據(jù)年齡的不同有不同的檢查評估方法，大多數(shù)評定人尚不能全面熟練的掌握兒童視功能的檢查方法，在結(jié)果判斷上存在很大的主觀性和隨意性，建議有關(guān)部門早日出臺針對兒童視功能評價的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立兒童視功能檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作體系，如通過瞳孔反射、注視能力、眼球運動、視力、融合功能、色覺檢查來全面判斷兒童的視功能情況，并在隨訪中連續(xù)評估眼損傷患兒的視功能情況，為客觀準(zhǔn)確評定兒童眼損傷傷殘等級提供依據(jù)；(3)兒童眼損傷后后遺癥發(fā)生時間較晚，外傷性白內(nèi)障及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥隨著傷后治療時間的推移才逐漸明顯[8]，建議延長兒童眼損傷的評定時間，若能至傷后6個月至1年進(jìn)行鑒定則更可提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性，從而在最大程度上確保兒童的合法權(quán)利。

[1] 白繼,賀翔鴿,宋志玲，等.道路交通事故致眼損傷的統(tǒng)計分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(3):174-175.

[2] 趙克,朱麗麗，樓定華.眼外傷預(yù)測模型對兒童穿通性外傷性白內(nèi)障視力預(yù)測[J].中國實用眼科雜志,2015,33(4):348-349.

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[4] 劉瑞玨，夏文濤.眼科司法鑒定實務(wù)[M]．北京:科學(xué)出版杜，2014：149.

[5] 王衛(wèi)群,王立平，宋繡雯.兒童眼外傷繼發(fā)青光眼的臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,1996,18(4):253-254.

[6] 王衛(wèi)群,王立平，宋繡雯.兒童眼外傷繼發(fā)青光眼的臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,1996,18(4):253-254.

[7] 劉芳,姚毅,張卯年，等.兒童外傷性視網(wǎng)膜脫離臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010,32(10)：777-778.

[8] 沈一新,楊玉玲,李生彥，等.40例眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1998,13(3)：76-77.

Forensicanalysisof152casesofchildrenwithocularinjuryinroadtrafficaccidents

XIE Ai-rui1,LIU Kuan-lin2,ZHOU Chun-yang1,YUAN Xiao-hui1

(1.EyeHospitalAffiliatedtoChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075；2.TrafficControlBureau,ChengduPublicSecurityBureau,Chengdu610036,Sichuan,China)

Objective：To study the types,characteristics and common complications as well as disability assessment for the children with ocular injury in the road traffic accidentsand to provide reference for forensic clinical evaluation of such cases.MethodsData of 152 cases of children with ocular injury in road traffic accidents were collected and statistically analyzed according to the clinical diagnostic classification of injuries,complication,the type of complication and the severity of disability．ResultsChildren aged 1 to 3 were less likely to have an eye injury due to traffic accidents，eye injuries of 4 to 6 years old children increases obviously，the highest injuries rate was in 11 to 14 years oldchildren.Most ocular injuries happened to single eye.There were 129 cases of ocular blunt injury,21 cases of perforating injury of eyeball,20 cases of mixed eye injury and 2 cases of eye burns.The main complications included traumatic cataract(53,30.8%),traumatic glaucoma (18,10.5%),traumatic retinal detachment(14,8.1%) and traumatic ophthalmitis(9,5.2%).ConclusionAmong the children with ocular injury due to road traffic accidents,ocular blunt injury are the most common result,have more complications and poor prognosis,so it is more difficult to identify than adults.The assessment criteria for body impairment of the children with ocular injury in the road traffic accidents should be broadened accordingly,with addition of certain specific items for children.

Road traffic accident；Children；Ocular injury；Forensic analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.008

四川省教育廳科技基金項目(2017KZ0049)

2017-06-06

謝艾芮(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:xieairui@163.com

劉寬林，E-mail:kuanlin_liu@hotmail.com

時間： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.018.html

1005-3697(2017)05-0677-03

D919.4;R779.7

A

(學(xué)術(shù)編輯劉云)

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