1例高齡咽旁間隙感染合并房顫、高血壓患者的護(hù)理

林星星 盧華蘋

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310009

1例高齡咽旁間隙感染合并房顫、高血壓患者的護(hù)理

林星星 盧華蘋

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310009

因患者高齡且合并心房顫動(dòng)、高血壓病，因此藥物保守治療是相對(duì)比手術(shù)引流的一種較好方法?，F(xiàn)總結(jié)1例高齡咽旁間隙感染合并心房顫動(dòng)、高血壓病的患者護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，用藥護(hù)理，控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，積極與患者溝通，最終患者康復(fù)出院。

咽旁間隙感染；心房顫動(dòng)；高齡；護(hù)理

咽旁間隙感染（infection of parapharyngeal space） 即發(fā)生在咽旁間隙的化膿性感染。早期為蜂窩組織炎，后發(fā)展形成膿腫[1]。往往向鄰近組織和間隙擴(kuò)散，導(dǎo)致頸深部蜂窩組織炎、頸深部膿腫、膿毒血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生上呼吸道阻塞、血管破裂等致死性情況[2]。2017年7月17日本科收治1例高齡咽旁間隙感染合并心房顫動(dòng)、高血壓患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，住院22天后康復(fù)出院，現(xiàn)將臨床報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者女，90歲，病程第2天因無明顯誘因出現(xiàn)右頸部腫痛，伴發(fā)熱，最高達(dá)39.5℃，有神志模糊，講話無應(yīng)答2小時(shí)，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予頭孢哌酮舒巴坦靜滴抗感染1次，患者頸部疼痛發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，因病情危重救護(hù)車急送我院。入院時(shí)查體右頸部疼痛，發(fā)熱，神志清，精神軟，纖維喉鏡見右側(cè)扁桃體及咽側(cè)壁充血紅腫，會(huì)厭水腫，右下頜下略隆起，局部皮膚充血稍紅，皮溫高，觸之界欠清，輕壓痛，咽稍紅，口齒稍含糊，查血常規(guī)“白細(xì)胞24.9*10E9，N 94.5%”，CRP 142，降鈣素原定量：降鈣素原(PCT)3.350ng/mL，血漿纖維蛋白原5.49g/L、D-二聚體1350μg/L(FEU)，頜下腺、腮腺、頸部淋巴結(jié)B超示“右側(cè)頸部蜂窩狀結(jié)構(gòu)”，頸部增強(qiáng)CT示“右側(cè)咽旁、頸部肌間隙軟組織腫脹，考慮炎性病變”，心電圖：心房顫動(dòng)。擬“右側(cè)咽旁間隙感染，頸部膿腫，急性會(huì)厭炎” 收治入院。患者有高血壓病史10年，房顫1年。入院后醫(yī)囑病重通知，病程第6天、第11天在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸部膿腫抽液，均于右側(cè)頸部抽取膿液2ml， 在第二次穿刺抽液后第三天，體溫、炎癥指標(biāo)進(jìn)行性上升，故繼續(xù)予拉氧頭孢2.0g抗感染，后因穿刺不成功，右頸部保守治療效果不佳， 增強(qiáng)CT仍示：右頸部膿腫。手術(shù)指征存在，欲在病程第12天行右頸側(cè)切開+頸部膿腫切排術(shù)，因家屬考慮到患者高齡無法耐受手術(shù)，選擇保守治療：予甲潑尼龍琥珀酸鈉治療4天，拉氧頭孢抗感染7天后改亞胺培南西司他丁治療15天，地塞米松霧化吸入7天后改布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入15天,那屈肝素鈣注射液皮下注射9天，后頸部膿腫吸收，患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道的護(hù)理

呼吸道護(hù)理是臨床上高齡患者最為重要的護(hù)理，因患者咽旁間隙感染導(dǎo)致咽旁膿腫、會(huì)厭水腫，膿腫破潰可導(dǎo)致膿液流到氣管而窒息，存在窒息的危險(xiǎn)，因此，保持患者呼吸道通暢是此個(gè)案護(hù)理的關(guān)鍵。責(zé)任護(hù)士要密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度、血壓及頸部腫脹情況，觀察病有無胸悶、氣急、口唇發(fā)紺等癥狀。因患者有咳嗽咳痰，呼吸道分泌物較多，在給予霧化吸入的同時(shí)協(xié)助患者拍背，并鼓勵(lì)患者有效地咳嗽、咯痰，因有效咳嗽可以預(yù)防肺不張以及肺部感染[3]，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，血氧飽和度大于95%。同時(shí)床邊備床旁備，吸引器，膿腫萬一破裂使膿液流入呼吸道時(shí)要盡快及時(shí)吸引器吸出，一旦出現(xiàn)窒息，能得到及時(shí)搶救。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)詢問患者的主觀感覺如：咽痛有沒有減輕，頸部腫脹感和張口受限程度有沒有較前改善，觀察頸部腫脹范圍有沒有較前縮小等。一旦出現(xiàn)膿腫明顯且伴有氣促、紫紺等窒息先兆，立即報(bào)告醫(yī)師，取平臥位頭偏向一側(cè)。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)予病人和家屬了解預(yù)防窒息的相關(guān)知識(shí)。

2.2 預(yù)防感染的發(fā)生

老年患者長(zhǎng)期臥床各種防御能力下降又存在咳嗽咳痰，在入院前出現(xiàn)過神志模糊，無應(yīng)答的情況，要預(yù)防感染性休克、肺部感染等的發(fā)生，肺部感染是最為常見的一類嚴(yán)重感染并發(fā)癥[4]。在抗生素控制的情況下，責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)格無菌操作，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。觀察口腔粘膜有無異常，保持口腔清潔。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫和降鈣素原變化，同時(shí)要予病人和家屬做好防范感染的相關(guān)知識(shí)宣教。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

老年患者長(zhǎng)期臥床，房顫易致腦梗塞，起病急，致死率致殘率高，且易出現(xiàn)肺部感染、心功能不全、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，且是臨床實(shí)踐中最常見的心律失常，也是導(dǎo)致腦卒中和死亡的主要危險(xiǎn)因素。所以在臨床護(hù)理中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。首先，保持舒適安靜環(huán)境，注意保暖，以利靜脈血液回流。進(jìn)食低脂、高纖維易消化食物，避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯。保持大便通暢，避免屏氣用力過度和下蹲過久引起腹壓增高而影響下肢靜脈回流。其次，密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈搏動(dòng)情況。根據(jù)病情落實(shí)肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。觀察抗凝藥物的療效和不良反應(yīng)。密切觀察病情變化：突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)生命體征。定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查及心電圖。最后要予病人和家屬落實(shí)栓塞的相關(guān)知識(shí)宣教。

2.4 藥物護(hù)理

患者在使用激素治療的時(shí)候要觀察有無低血鉀等情況出現(xiàn)，定時(shí)查血電解質(zhì)；有無化道潰瘍、出血的情況，給予護(hù)胃藥物的治療；有無神神經(jīng)癥狀如：激動(dòng)、失眠、情緒異常等對(duì)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。患者既往有高血壓史十年，服用硝苯地平控釋片（拜新同），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，從入院血壓波動(dòng)在138-166/70-93mmHg，后加服坎地沙坦片（必洛斯）血壓控制在115-131/68-88mmHg，同時(shí)觀察患者有無頭痛頭暈等癥狀。

2.5 安全護(hù)理

在正確評(píng)估主客觀危險(xiǎn)因素后，患者屬于高危跌倒人群，責(zé)任護(hù)士和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃。囑病人臥床休息，把病人常用物品放在易取到的地方。病人入廁或外出，需有人陪護(hù)。臥床時(shí)加雙側(cè)床欄、防墜床。指導(dǎo)其改變體位時(shí)遵循“三部曲”即平躺30s，坐起 30s，站 立30s[6]。同時(shí)保持地面干燥，拖地時(shí)做好標(biāo)記，穿防滑鞋子。根據(jù)病情家屬予以陪伴。確保病人在住院期間無意外損傷。

3 討論

咽旁間隙感染、會(huì)厭炎發(fā)病急、病情發(fā)展迅速且嚴(yán)重，早期的診斷并及時(shí)抗感染治療，有利于控制病情發(fā)展從而早日痊愈，如果此個(gè)案沒有及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)治療，可導(dǎo)致炎性反應(yīng)蔓延，很有可能引起頸深部組織間隙感染 ，而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。通過這個(gè)咽旁間隙感染、頸部膿腫、急性會(huì)厭炎合并高血壓、房顫的臨床少見個(gè)例的學(xué)習(xí)，在保持呼吸道通暢的同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理的重點(diǎn)，體現(xiàn)了護(hù)理的預(yù)見性。密切觀察精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，積極配合醫(yī)生治療，使得患者在住院期間未出現(xiàn)預(yù)見的各種并發(fā)癥，最后康復(fù)出院。

[1]梁娟梅,胡麗麗,敖友愛等.1例嚴(yán)重咽旁間隙感染的護(hù)理體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(07):12.

[2]0h JH.Kim Y.Kim CH.Pa rapharYngeaI absce s s:comprehensive management protocol.ORL J 0torhinolaryngol Relat Spec,2007(69):37-42．

[3]黃潤(rùn),趙慧莉,尚文媛.淺談高齡心房顫動(dòng)患者梅氏微創(chuàng)消融圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(33):2525-2526.

[4]舒建勝.ICU 重度顱腦損傷患者肺部感染臨床特征分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(01):92-93.

[5]周曉清.房顫致腦梗死患者的治療與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥,2011(05):853-02.

[6]崔紅梅,劉娜娜.高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(15):117-118．

（通訊作者：盧華蘋）

文章來源2191035@zju.edu.cn