一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的病例討論

李真真

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院藥劑科 上海市 200940

一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的病例討論

李真真

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院藥劑科 上海市 200940

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于其緩慢進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]。COPD患者在急性發(fā)作期過(guò)后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。下面以一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺部感染患者的治療方案為例進(jìn)行分析討論。

肺疾??；感染；分析討論

1 病史摘要

患者，男，61歲。主訴：“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月”。 10余年前始出現(xiàn)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時(shí)好發(fā)，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為COPD。半月前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日夜間體溫升高明顯，并有咳嗽、咳黃膿痰，活動(dòng)后氣急加重，在當(dāng)?shù)赜杩垢腥就藷幔ň唧w用藥不詳）治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2016年5月19日來(lái)我院就診，予“美洛西林”抗感染治療6天，體溫?zé)o明顯下降，以“肺炎”收住院。

體格檢查：神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，右上中肺觸診語(yǔ)顫減弱，右中上肺叩診呈濁音，聽(tīng)診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.5*109/ L，GRAN 87.9%。胸部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。血?dú)夥治觯篜O2：65.30mmHg，PCO2：33.80mmHg，SO2：94.7%

有吸煙史40余年，約2400年支，無(wú)飲酒、藥物史。

治療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h + 阿奇霉素0.5g qd抗感染治療，鹽酸氨溴索、異丙托溴銨霧化吸入、復(fù)方甲氧那明膠囊祛痰平喘。入院第四天（5.26）因再次發(fā)熱，咳黃膿痰，影像學(xué)顯示右肺炎癥較前進(jìn)展，考慮感染控制不佳停用哌拉西林-他唑巴坦，換用亞胺培南西司他丁1g q8h。入院第十天因痰培養(yǎng)見(jiàn)白色念珠菌，痰涂片見(jiàn)白色假絲酵母菌。予氟康唑膠囊 150mg q12h，甲潑尼龍片8mg qd。入院十二天患者訴近幾天小便不暢，夜間影響睡眠。后病情平穩(wěn)，予以出院。

2 分析討論

2.1 患者入院后第四天考慮肺部感染未控制，是什么原因

根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2016年版）》判斷，該患者應(yīng)為中重度COPD，病原菌應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科、銅綠假單胞菌等。患者抗菌藥物治療6天無(wú)效后，入院給予哌拉西林他唑巴坦增加對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌的抗菌活性，阿奇霉素可增強(qiáng)對(duì)陽(yáng)性菌及非典型病原菌的治療，同時(shí)可透過(guò)細(xì)菌生物被膜，且有抗炎等非抗菌作用。首選哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素應(yīng)該是合理的。

該患者治療3天后，體溫升高，胸部CT提示炎癥進(jìn)展，升階梯為亞胺培南西司他丁，該藥抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用，最大的特點(diǎn)為適用于多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染,也是產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種。慮患者可能因?yàn)樵簝?nèi)感染導(dǎo)致的肺部感染未控制，也有可能是因?yàn)镃OPD本身為一種慢性氣道炎癥，疾病的變化所致。

2.2 患者6月3日訴小便不暢，是否與藥物有關(guān)

異丙托溴銨霧化吸入液是一種對(duì)支氣管平滑肌有較高選擇性的強(qiáng)效抗膽堿藥，松弛支氣管平滑肌作用較強(qiáng)，對(duì)呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯[2]。本品與β受體激動(dòng)劑合用可相互增強(qiáng)療效。房角狹窄的青光眼、前列腺肥大引起的尿道梗阻者、妊娠及哺乳婦女慎用。

復(fù)方甲氧那明膠囊含鹽酸甲氧那明，那可丁，氨茶堿，馬來(lái)酸氯苯那敏。因鹽酸甲氧那明為β腎上腺素能受體激動(dòng)藥，可松弛支氣管平滑??；那可丁為外周性止咳藥；氨茶堿亦可松弛支氣管平滑肌，還可減輕支氣管粘膜充血、水腫；撲爾敏為H1受體阻斷藥，可對(duì)抗組胺H1型效應(yīng)。本品作用類(lèi)似麻黃堿，能顯著舒張支氣管平滑肌，平喘作用較麻黃堿強(qiáng)，而對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較弱。此外尚具有輕度抗組胺，鎮(zhèn)靜和抑制咳嗽中樞的作用。根據(jù)藥物不良反應(yīng)及時(shí)間相關(guān)性，考慮可能與復(fù)方甲氧那明的副作用有關(guān)。

3 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)肌體免疫力。戒煙是預(yù)防該病的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止該病的發(fā)生和發(fā)展[3]。

控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后該病的發(fā)生。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等對(duì)防止該病患者反復(fù)感染可能有益。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。此外，對(duì)于有慢性阻塞性肺疾病高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病并及時(shí)予以干預(yù)。

[1]陳玉蘭等.BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(07):26-27.

[2]范素梅等.霧化吸入在老年慢性阻塞性肺疾病中的療效觀察和護(hù)理[J].中國(guó)臨床保健,2013,16(01).

[3]劉邵民等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期出現(xiàn)意識(shí)障礙的原因分析[J].實(shí)用心腦肺血管病,2013,21(01).

李真真（1986-），女，山東省臨沂市人。碩士研究生，主管藥師。研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)。