30例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管難治性出血漸進式縫合術(shù)的觀察*

蒲才秀，劉明博，李秀泉，周 瑋

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400013)

論著·臨床研究

30例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管難治性出血漸進式縫合術(shù)的觀察*

蒲才秀，劉明博，李秀泉△，周 瑋

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400013)

目的 探討宮頸漸進式縫合術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管難治性出血時的止血效果。方法 選取中央性前置胎盤術(shù)中發(fā)生宮頸管難治性出血產(chǎn)婦60例，分為宮頸漸進式縫合組(觀察組，30例)和宮腔紗條填塞組(對照組，30例)，比較兩組術(shù)式術(shù)中操作時間，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、子宮切除情況及產(chǎn)褥感染發(fā)生率、產(chǎn)后恢復(fù)等情況。結(jié)果 觀察組與對照組術(shù)中兩種術(shù)式操作時間分別為(3.15±1.60)、(6.10±2.35)min，術(shù)中出血量分別為(422.00±186.98)、(642.25±344.42)mL，術(shù)后24 h出血量分別為(583.23±198.33)、(825.23±373.50) mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均無子宮切除，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管難治性出血采用宮頸漸進式縫合止血操作簡單、效果好。

前置胎盤;剖宮產(chǎn)術(shù);宮頸漸進式縫合;宮頸難治性出血

前置胎盤是產(chǎn)后出血的危險因素之一，其發(fā)病率約為0.52%，亞洲地區(qū)發(fā)病率較高約為1.2%，其發(fā)病可能與瘢痕子宮、人工流產(chǎn)、多胎妊娠等因素有關(guān)[1]；且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生前置胎盤的概率也增加[2-3]。中央性前置胎盤是前置胎盤中危害最大的一種，手術(shù)困難，尤其是宮頸管內(nèi)的難治性出血，手術(shù)難度大、操作困難，是導(dǎo)致子宮切除術(shù)，甚至孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。婦產(chǎn)科醫(yī)生一直關(guān)注探討一種快速、有效、簡單的治療宮頸管內(nèi)難治性出血的方法。近年來，筆者借鑒國內(nèi)外治療宮頸管內(nèi)出血縫合術(shù)術(shù)式，采用漸近式宮頸縫合術(shù)治療中央性前置胎盤術(shù)中子宮頸管內(nèi)難治性出血，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年9月在本院收治的中央性前置胎盤術(shù)中發(fā)生宮頸難治性出血單胎患者60例(排除凝血功能障礙者)，分為觀察組30例和對照組30例。觀察組：年齡24～41歲；孕周33～38+5周；所有產(chǎn)婦均有人工流產(chǎn)史，人工流產(chǎn)次數(shù)1～10次，平均(3.17±1.50)次；既往有剖宮產(chǎn)史17例。對照組：年齡23～45歲；孕周32+4～38+3周；除1例無人工流產(chǎn)史外其余患者均有人工流產(chǎn)史，人工流產(chǎn)次數(shù)1～9次，平均(2.97±1.60)次；既往有剖宮產(chǎn)史19例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料上相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有產(chǎn)婦均知情同意，研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，選擇下腹部正中縱切口或橫切口，盆腔有粘連者盡量分離盆腔粘連，便于將子宮提出腹外暫時阻斷子宮下段血流。下推膀胱，避免在縫合宮頸管出血時損傷膀胱。在娩出胎兒后，臨時將無菌橡膠管或尿管捆扎于子宮下段，立即子宮肌層注射縮宮素20 U，無用藥禁忌證者術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇250 μg和(或)靜脈滴注卡貝縮宮素100 μg。先積極處理宮腔出血，進行縫合止血或者暫時紗布壓迫止血，處理完宮體出血而宮頸管出血嚴重時(宮頸管內(nèi)大量活動性出血者)，考慮宮頸難治性出血，積極進行處理。對照組行宮腔紗條填塞術(shù)處理；觀察組立即行宮管漸進式縫合，步驟如下：(1)卵圓鉗插入宮頸管，在出血的宮頸管管壁進行從上至下的縱向縫合，3次進針深入宮頸肌層(由于打結(jié)后的線頭底部附著面積大，可以承受向上牽引的力量，而不會出現(xiàn)宮頸的損傷)。(2)縫合相對容易的第1針后，以該線頭處向上牽引，縫合下面的第2針，又以第2針的線頭向上牽引，縫合下面的第3針。(3)依次逐漸向下進行，直至宮頸管出血的最深處。同時，適當調(diào)整插入宮頸管卵圓鉗的位置，以盡可能充分暴露宮頸管。(4)觀察宮頸管無活動性出血，關(guān)閉子宮切口；若為瘢痕子宮，子宮下段菲薄者，可行子宮下段加固縫合，根據(jù)具體情況行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、子宮捆綁術(shù)等。

1.3 觀察指標 處理宮頸管出血時間(縫合宮頸管出血手術(shù)時間或?qū)m腔紗條填塞時間)、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量，子宮切除術(shù)的例數(shù)、產(chǎn)褥感染情況及產(chǎn)后42 d子宮恢復(fù)情況。出血量的統(tǒng)計采用容積法和稱重法，失血質(zhì)量為術(shù)后帶血敷料、紗布質(zhì)量減去術(shù)前質(zhì)量，再按1.05 g=1 mL血液相對密度換算。在產(chǎn)婦術(shù)后回病房之后，在其臀下鋪墊統(tǒng)一標準的產(chǎn)褥墊，將被血液浸染的產(chǎn)褥墊稱重，算出實際出血量。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 觀察組：胎盤大部分位于后壁者19例，位于前壁者11例，胎盤粘連24例，胎盤植入子宮肌層4例。對照組：胎盤大部分位于后壁者17例，位于前壁者13例，胎盤粘連22例，胎盤植入子宮肌層5例。

2.2 止血效果 觀察組經(jīng)宮頸管漸進式縫合后，宮頸管活動性出血停止，縫合時間(3.15±1.60)min，對照組行宮腔紗條填塞術(shù)，平均時間(6.10±2.35)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中失血(422.00±186.98)mL、術(shù)后24 h出血(583.23±198.33)mL，無子宮切除者。對照組術(shù)中失血(642.25±344.42)mL，術(shù)后24 h陰道流血量(825.23±373.50) mL，無子宮切除者。二者術(shù)中失血、術(shù)后24 h失血比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后3～5 d出院，兩組均無產(chǎn)婦死亡及子宮切除者，隨訪兩組術(shù)后均無長期發(fā)熱、切口感染、晚期產(chǎn)后出血者發(fā)生。無產(chǎn)褥感染，腹部傷口愈合良好。產(chǎn)后42 d隨訪，觀察組已經(jīng)有17例月經(jīng)正常復(fù)潮，對照組有15例月經(jīng)正常復(fù)潮；宮頸外觀形態(tài)正常，行陰道彩超檢查宮頸長度正常、子宮形態(tài)正常，無1例宮腔積血或子宮缺血壞死。

3 討 論

中央性前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，常常累積宮頸，可能植入，血竇豐富，而子宮下段在妊娠中晚期已被動牽拉伸長，該部位肌組織菲薄收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放血竇收緊閉合，故出血難于控制，容易出現(xiàn)難治性宮頸管出血，增加輸血、子宮切除的風險[4]。近年來隨著止血方法的改進，剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮的發(fā)生率已逐漸下降[5-6]。宮頸的血供來源于子宮動脈下行支及陰道動脈，因此，僅進行子宮動脈結(jié)扎難以有效控制子宮下段和宮頸管出血，行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)方可達到止血目的。但因妊娠子宮大，術(shù)中暴露困難，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)有難度，耗時較長，且胎兒娩出后可能出現(xiàn)胎盤迅速剝離，術(shù)中出血嚴重，失去結(jié)扎髂內(nèi)動脈的有利時機。近年來隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)在控制難治性子宮出血中起到了一定的效果，但價格昂貴，且需要多學科的合作[7]。如何迅速、有效解決前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)中宮頸管頸難治性出血的問題，是擺在產(chǎn)科臨床專家面前的難題。

對宮頸管難治性出血的處理國內(nèi)報道較國外稍多，已有報道的宮頸縫合術(shù)手術(shù)方法包括宮頸“U”型縫合，宮頸縱行切開直視下縫合，宮頸內(nèi)間斷環(huán)形縫合，經(jīng)陰道宮頸縫合等。近年來學者們對宮頸管難治性出血的處理方式又做了進一步的探索。鄧黎等[8]設(shè)計了宮頸提拉式縫合，但是該方法有可能損傷宮頸內(nèi)膜及深部肌層，部分產(chǎn)婦可能無法上提宮頸及其外口，對手術(shù)者能力仍有一定要求。周金財?shù)萚9]的宮腔-陰道填紗術(shù)對宮頸管出血有一定止血效果，但術(shù)后產(chǎn)褥感染風險較高。吳曉娟等[10]的改良式宮頸環(huán)扎術(shù)操作較繁瑣，對手術(shù)技能要求高。Sakhavar等[11]提出的宮頸內(nèi)翻縫合術(shù)操作等較困難，對宮頸管較硬的患者實施有一定難度。羅玉環(huán)[12]報道的宮頸縫合術(shù)為自子宮宮頸段漿膜面完成內(nèi)膜穿透的縫合，但需要充分暴露膀胱，對于宮頸后壁出血的止血效果欠佳。

本研究采用的是漸進式宮頸縫合術(shù)，主要原理是通過從上至下逐漸宮頸縫合，垂直阻斷了通向?qū)m頸及子宮下段的血流，達到止血效果。不閉合宮頸管，不用鼠齒鉗鉗夾宮頸組織，不過度上提宮頸外口，不增加新的出血與損傷，故不會增加宮頸管狹窄及粘連風險，不影響惡露排出。漸進式縫合術(shù)采用縱向縫合，3次進針深入宮頸肌層，打結(jié)后止血效果好；而“8”字縫合止血是一個點，一般不用外“8”字縫合法，可選用內(nèi)“8”字縫合法，因為可以較好地阻斷宮頸黏膜的血流。采用漸進式宮頸管縫合術(shù)要注意：(1)縫合宮頸管時需要下推膀胱，充分了解子宮及其宮頸前后壁是否有粘連，如有粘連則分離，避免損傷膀胱和直腸的可能；(2)注意掌握合適的縫合深度，避免損傷穿過宮頸旁主韌帶的輸尿管。術(shù)后可行陰道檢查了解宮頸管內(nèi)有無積血、有無明顯狹窄，注意觀察術(shù)后陰道出血量。常規(guī)在剖宮產(chǎn)術(shù)后42 d第1次隨訪，第2次在月經(jīng)復(fù)潮后隨訪或剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年無月經(jīng)復(fù)潮隨訪(根據(jù)產(chǎn)婦是否純母乳喂養(yǎng)決定隨訪時間)。隨訪內(nèi)容包括：詢問病史及關(guān)于陰道流血、流液等情況；常規(guī)婦科檢查；婦科陰道彩超檢查，重點注意宮頸管情況；必要時宮腔鏡檢查。

本研究中30例宮頸管難治性出血者平均手術(shù)操作時間(3.15±1.60)min，止血效果好，無子宮切除及產(chǎn)褥感染者，目前已有17例月經(jīng)正常復(fù)潮；該術(shù)式具有操作簡單、手術(shù)時間短、止血迅速可靠、能保留子宮及無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點，適用于各種原因所致的宮頸管或子宮下段難治性出血的處理。本研究樣本量較小，有待進一步研究。

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Observation on cervical progressing suture in treating intractable cervical canal hemorrhage during cesarean section in 30 cases of placenta previa*

PuCaixiu,LiuMingbo,LiXiuquan△,ZhouWei

(DepartmentofObstetrics,ChongqingHealthCenterforWomanandChildren,Chongqing400013,China)

Objective To explore the haemostatic efficacy of cervical progressing suture in treating intractable cervical canal hemorrhage during cesarean section(CS) in placenta previa．Methods Sixty patients suffering from intractable cervical canal hemorrhage during CS due to central placenta previa were chosen and divided into the cervical progressing suture(observation roup,30 cases) and the uterine cavity ribbon gauze packing group(control group,30 cases).The intraoperative operating time,intraoperative bleeding amount,postoperative 24 h hemorrhage amount,hysterectomy and puerperal infection were compared between the two groups．Results The intraoperative operation time in the observation group and control group were (3.15±1.60)min and (6.10±2.35)min respectively,the intraoperative bleeding amount in the observation group and control group were (422.00±186.98)mL and (642.25±344.42)mL respectively,postoperative 24 h bleeding amounts were (583.23±198.33)mL and (825.23±373.50) mL respectively,the differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).No hysterectomy and no complications ocurred in each group.Conclusion Adopting the cervical progressing suture in treating intractable cervical canal hemorrhage during cesarean section(CS) due to placenta previa is simple to operate and has good effect.

placenta previa;cesarean section;cervical progressing suture;intractable cervical canal hemorrhage

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.018

重慶市計生委醫(yī)學科研指導(dǎo)項目(2015ZBXM028)。 作者簡介：蒲才秀(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學方面的研究?！?/p>

，E-mail:781234408@qq.com。

R719.8

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1671-8348(2017)22-3083-02

2017-02-13

2017-04-23)