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    應(yīng)力性骨折23例影像診斷與分析

    2017-03-23 08:12:12鄒連瑞
    關(guān)鍵詞:跖骨性骨折骨膜

    鄒連瑞, 姚 楠

    四平愛齡奇醫(yī)院 影像科,吉林 四平 136000

    ·臨床報道·

    應(yīng)力性骨折23例影像診斷與分析

    鄒連瑞, 姚 楠

    四平愛齡奇醫(yī)院 影像科,吉林 四平 136000

    目的 通過分析總結(jié)應(yīng)力性骨折影像診斷及鑒別診斷,提高對本病的認識,降低誤診、漏診率。方法 回顧性分析2007—2015年在四平愛齡奇醫(yī)院確診、治療并康復(fù)的應(yīng)力性骨折的23例患者的臨床資料。其中,長骨骨折19例,跖骨骨折3例,肋骨骨折1例。全部23例患者均進行X線檢查,17例行CT平掃檢查,10例行磁共振成像(MRI)檢查。結(jié)果 本組患者均進行X線檢查,15例診斷為應(yīng)力性骨折,2例考慮為骨感染,1例考慮為骨腫瘤,其余5例無異常發(fā)現(xiàn)。17例患者進行CT平掃檢查,其中12例骨痂形成,其余5例骨小梁模糊,密度增高,均符合應(yīng)力性骨折CT診斷。10例患者進行MRI檢查,應(yīng)力性骨折均顯示骨髓水腫,其中7例可見不完全骨折線。結(jié)論 應(yīng)力性骨折首選X線檢查,對檢查結(jié)果陰性的好發(fā)人群,結(jié)合臨床病史采用CT及MRI檢查,對提高早期應(yīng)力性骨折診斷準確率及鑒別診斷有重要意義。

    應(yīng)力性骨折;X線檢查;CT; 磁共振成像

    Stress fracture; X-ray; CT; Magnetic resonance imaging

    應(yīng)力性骨折臨床不多見,早期X線檢查不易發(fā)現(xiàn),同時須與骨肉瘤、骨髓炎、骨樣骨瘤等骨病鑒別。筆者收集整理四平愛齡奇醫(yī)院2007—2015年應(yīng)力性骨折患者的臨床和影像診斷資料,通過綜合運用X線、CT和MRI檢查方法,提高應(yīng)力性骨折的檢出率與診斷正確率,降低漏診、誤診率。現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2007—2015年在我院確診、治療并康復(fù)的應(yīng)力性骨折的23例患者的臨床影像資料。其中,男性20例,女性3例;年齡15~69歲;均無明顯外力撞擊病史。長骨骨折19例,跖骨骨折3例,肋骨骨折1例。20例為新入伍軍人,正值新兵訓(xùn)練期;2例為學(xué)生,有入學(xué)軍訓(xùn)和長跑專業(yè)訓(xùn)練史;1例為老年女性,有慢性支氣管炎病史。經(jīng)臨床隨訪,20例骨痂形成,對癥治療后癥狀消失,X線影像初診誤診為骨感染2例、骨腫瘤1例,均經(jīng)穿刺活檢及手術(shù)病理證實。本組患者均以局部疼痛為首發(fā)癥狀,活動時加劇,休息后緩解,有壓痛并伴叩擊傳導(dǎo)痛,其中,4例出現(xiàn)疼痛部位軟組織紅腫。首診病程3~60 d,常規(guī)實驗室檢查結(jié)果無異常。

    1.2 檢查方法 本組23例患者均行常規(guī)X線影像檢查,檢查設(shè)備為西門子Swing數(shù)字X光機。10例采用安科openmark 3000/MRI檢查,使用膝部線圈,采用FE、FSE、GR-2D序列掃描。17例行西門子16層螺旋CT檢查,掃描參數(shù)130 kV、210 MA,掃描層厚2 mm,螺距0.8,管球旋轉(zhuǎn)時間0.6 s/r。

    2 結(jié)果

    23例患者進行X線影像檢查,15例診斷為應(yīng)力性骨折,表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)增厚,成條狀或梭形,邊緣清晰,密度均勻;骨干局部橫行條帶狀高密度影,鄰近一側(cè)伴有骨膜反應(yīng);局部骨皮質(zhì)變薄,邊緣模糊,呈“灰色骨皮質(zhì)征”,未見骨折線。2例考慮為骨感染,可見脛骨上段雙側(cè)骨膜反應(yīng),骨髓腔密度增高,呈磨玻璃影,穿刺活檢纖維結(jié)締組織增生,40 d后復(fù)查癥狀消失,見骨痂堆積呈梭形,骨髓腔密度正常,無骨質(zhì)破壞。1例初診考慮為骨腫瘤,表現(xiàn)為左足第3跖骨中段橢圓形骨新生骨包繞,骨皮質(zhì)模糊,骨髓腔密度增高,骨膜反應(yīng)增厚,術(shù)后病理為骨痂增生。其余5例患者無異常發(fā)現(xiàn),3例行CT檢查,2例行MRI檢查,進一步確診為應(yīng)力性骨折。

    17例患者進行CT檢查,均診斷為應(yīng)力性骨折,其中8例股骨和脛骨骨皮質(zhì)邊緣環(huán)狀或半環(huán)狀高密度,內(nèi)緣光滑,外緣毛糙,密度由近骨皮質(zhì)一側(cè)向外遞減;4例可見一側(cè)骨皮質(zhì)線狀低密度,向骨髓腔延伸,未貫通骨干;5例(X線檢查陰性3例,包括肋骨疼痛患者1例)僅見骨小梁密度增高,結(jié)構(gòu)紊亂,以病變部位為中心密度逐漸變淡,與正常骨髓腔無明顯界限,鄰近骨皮質(zhì)無異?;蜉p微增厚。

    10例患者進行MRI檢查,均符合應(yīng)力性骨折MRI診斷,全部表現(xiàn)為病變部位髓腔長T1長T2信號,呈不規(guī)則片狀,提示骨髓水腫,病變部位骨膜反應(yīng),骨痂形成,表現(xiàn)為均勻連續(xù)長T2信號,軟組織可見散在長T1長T2信號,尤以肌間隙明顯,無明顯軟組織腫塊。其中,股骨1例、跖骨2例、脛骨4例(2例X線檢查陰性)骨髓腔可見骨折線,呈長T1等高T2信號,未貫通骨皮質(zhì)。典型病例見圖1~4。

    圖1 應(yīng)力性骨折影像資料[a、b.足跖骨應(yīng)力性骨折2例,分別可見右足第三跖骨、左足第二跖骨梭形骨痂包繞,骨皮質(zhì)增厚;c、d.戰(zhàn)士,19歲,小腿疼痛1個月,右脛骨上段橫行線樣致密影,垂直于骨小梁,脛骨外后緣層狀骨膜反應(yīng);e、f、g.學(xué)生,18歲,軍訓(xùn)后小腿疼痛,X線影像左脛骨下段骨皮質(zhì)層狀增厚,CT平掃軸位像骨皮質(zhì)層狀增厚,可見雙皮質(zhì)征,無軟組織腫塊,CT矢狀面可見一側(cè)骨皮質(zhì)橫行低密度線,未貫通骨干;h、i.體校學(xué)生,14歲,小腿疼痛1周,T1WI序列脛骨下段線樣低信號(白箭頭),T2WI呈等高信號(黑箭頭),GR2-D梯度回波呈不均勻片狀低信號(白長箭)]

    3 討論

    應(yīng)力性骨折首先于19世紀中葉在普魯士士兵足部觀察到,又稱行軍骨折,主要分兩型,一型是疲勞性骨折,另一型是衰竭型骨折[1-2]。疲勞性骨折發(fā)生在異常應(yīng)力下的正常骨過度使用造成的骨骼損傷,當肌肉過度使用疲勞后,不能及時吸收反復(fù)碰撞所產(chǎn)生的震動,將應(yīng)力傳導(dǎo)至骨骼,可引起小的骨裂或骨折,應(yīng)力性骨折多發(fā)生于身體承重部位,如小腿脛腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。衰竭型骨折發(fā)生在正常應(yīng)力下的異常骨,多見于老年骨質(zhì)疏松患者,好發(fā)于恥骨、肋骨等部位。

    應(yīng)力性骨折的影像表現(xiàn)與骨折分期密切相關(guān)[3-5]。骨折早期,X線影像常無陽性發(fā)現(xiàn),部分患者可見輕微骨膜反應(yīng)或骨皮質(zhì)變薄、模糊,呈“灰色骨皮質(zhì)征”,為局部骨質(zhì)充血水腫改變,并伴有軟組織腫脹。對于好發(fā)特殊人群,臨床高度懷疑為應(yīng)力性骨折,而X線影像陰性的早期患者,需做CT和MRI檢查。CT可以發(fā)現(xiàn)直或不規(guī)則低密度骨折線,骨髓腔局部骨小梁模糊,周圍軟組織腫脹。MRI可見片狀長T1長T2骨髓水腫信號,骨皮質(zhì)周圍可見線樣長T1長T2信號,代表早期骨膜反應(yīng)。周圍軟組織可見長T1長T2信號。

    骨折修復(fù)期,X線影像可見骨膜增生,骨痂形成,密度高于髓腔低于骨皮質(zhì),多成條狀、梭形,與骨皮質(zhì)融合或有平行的線樣透亮影。CT表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外緣的高密度,成環(huán)狀或半環(huán)狀,厚度不一,髓腔密度增高,骨皮質(zhì)增厚,并可見骨折線。MRI表現(xiàn)為大片長T1長T2骨髓水腫,其內(nèi)可見線樣低信號。周圍軟組織有或無水腫信號。

    骨折愈合期,骨折線消失,骨痂密度增高,呈半球形,一側(cè)或雙側(cè)骨皮質(zhì)呈梭形增厚。MRI顯示骨痂為無信號區(qū),骨髓腔有或無骨髓水腫。

    應(yīng)力性骨折早期X線影像敏感性差,檢出率較低,約15%出現(xiàn)X線征像。與X線影像檢查比較,CT檢查密度分辨率高,采用高分辨率掃描可以顯示細小低密度骨折線、鄰近骨膜增生及軟組織腫脹,確定有無骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊,特別是對于骨盆肋骨等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、X線影像易產(chǎn)生重疊影像的部位,能夠清晰顯示,對比X線及MRI檢查有明顯優(yōu)勢[6]。MRI檢查具有高度敏感性,特別是對早期骨髓水腫和軟組織水腫,比X線影像和CT更清晰[7]。

    總之,當臨床可疑應(yīng)力性骨折首選X線影像檢查,同時合理使用CT和MRI檢查,對于提高診斷正確率、降低漏診具有重要意義,可以為鑒別診斷、指導(dǎo)臨床治療和判斷骨折愈合情況提供更多信息。

    [1] 劉 濤,邵增務(wù),李 健,等.應(yīng)力性骨折發(fā)病機制研究進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2007,28(1):43-45.

    [2] 李德權(quán),于曉華.人體應(yīng)力性骨折發(fā)生部位研究進展[J].東南國防醫(yī)藥,2009,11(5):425-428.

    [3] 高 飛,蘭曉霞,趙 宏,等.應(yīng)力性骨折早期診斷技術(shù)研究進展[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2017,5(1):51-54.

    [4] 劉 志.不同影像學(xué)檢查手段對應(yīng)力性骨折的診斷價值研究[J].人民軍醫(yī),2014,12:1339-1340.

    [5] 陳 翼,李春梅,馬黎明,等.應(yīng)力性骨折的多種影像診斷評價[J].中國骨傷,2008,21(5):385-386.

    [6] 孫百勝,劉祿明,都基權(quán),等.軍訓(xùn)脛骨應(yīng)力性骨折X線與CT診斷研究[J].武警醫(yī)學(xué),2003,14(5):272-275.

    [7] 楊海濤,王仁法,王 敏,等.長骨應(yīng)力性骨折的MR診斷及鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(3):377-380.

    鄒連瑞(1981-),男,吉林洮南人,主治醫(yī)師

    2095-5561(2017)04-0248-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.13

    2017-05-12

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