根管治療期間急癥相關(guān)因素及防治

徐小榮 茍培芳 王 凱

貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院口腔科門診 貴州省遵義市 563000

根管治療期間急癥相關(guān)因素及防治

徐小榮 茍培芳 王 凱

貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院口腔科門診 貴州省遵義市 563000

根管治療術(shù)(Root canal therapy，RCT)是目前治療牙髓病，根尖周病最徹底而有效的方法。然而，在根管治療術(shù)中、術(shù)后幾小時(shí)至幾天可能并發(fā)急診，具體表現(xiàn)為患牙的局部疼痛，患牙伸長(zhǎng)，咬合痛，患牙根尖部相應(yīng)黏膜的腫脹和壓痛，甚至出現(xiàn)全身乏力、發(fā)熱等急性癥狀，稱為根管治療期間急癥(endodontic interappointment emergencies，EIAE)，又稱為診療間炎癥反應(yīng)或約診間痛?，F(xiàn)對(duì)EIAE相關(guān)因素和防治進(jìn)行研究。

根管治療術(shù)；急診；相關(guān)因素

1 相關(guān)因素

1.1 個(gè)體因素

1.1.1 牙位因素

李閱等[1]觀察結(jié)果：前牙EIAE發(fā)生率為4.5%，前磨牙、磨牙EIAE發(fā)生率為9.1%，上頜牙EIAE發(fā)生率為5.4%，下頜牙EIAE發(fā)生率為8.0%；吳勇[2]觀察結(jié)果：前牙EIAE發(fā)生率為5.3%；前磨牙、磨牙EIAE發(fā)生率為13.3%。說(shuō)明EIAE的發(fā)生與牙位有極大的關(guān)系，后牙比前牙容易發(fā)生。

1.1.2 患者術(shù)前癥狀

研究表明[3]：治療前已有癥狀的牙齒發(fā)生術(shù)后疼痛的機(jī)率較高，如患牙咬合痛明顯，術(shù)前有急性發(fā)作趨勢(shì)，或者患牙處于炎癥的亞急性狀態(tài)，更容易發(fā)生EIAE。可能是因?yàn)榛佳腊l(fā)生根尖周炎癥，滲出液增多，組織胺、前列環(huán)素(PGE2)、緩激肽等炎癥介質(zhì)，使得毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、通透性增加，導(dǎo)致根尖周組織局部水腫，從而疼痛加重。因此，術(shù)前患牙癥狀明顯，或已是急性期的患牙，應(yīng)進(jìn)行充分引流，以減少或避免EIAE發(fā)生。

1.1.3 牙髓狀態(tài)及根尖周情況

根管治療的核心是感染控制，EIAE的發(fā)生與根管感染程度有關(guān)，牙髓壞死，慢性根尖周炎EIAE的發(fā)生率明顯的高于牙髓炎[4]，這是因?yàn)檠浪鑹乃篮螅軆?nèi)嚴(yán)重感染，細(xì)菌的種類、數(shù)量以及毒力顯著高于根管感染輕微的牙髓炎。無(wú)瘺道的根尖周炎EIAE的發(fā)生率較有瘺道的高[5]，原因是有瘺道形成的患牙，根尖周骨質(zhì)吸收，粘膜或皮膚上的引流通道有利于根尖周壓力的緩解，急性發(fā)作機(jī)會(huì)大大減少。而活髓牙術(shù)后疼痛大多因殘留牙髓所致，臨床實(shí)踐中，對(duì)于外傷新鮮露髓的患牙行一次性根管治療可取得良好的療效，非感染根管治療后疼痛的發(fā)生率低于感染根管[6]。

1.1.4 解剖因素

由于根管系統(tǒng)的增齡性變化，髓腔內(nèi)繼發(fā)牙本質(zhì)不斷形成，導(dǎo)致根管狹窄，根管彎曲等，增大了根管治療的難度，根尖處易堆積碎屑。李玲等[7]報(bào)道：根管系統(tǒng)通暢，EIAE的發(fā)生率為28.1%，根管系統(tǒng)狹窄彎曲，EIAE的發(fā)生率為37.1%；根管鈣化，根管再治療的患牙，更易發(fā)生EIAE。

1.1.5 細(xì)菌因素

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]：細(xì)菌是引發(fā)EIAE的最主要的原因，在發(fā)生EIAE的患牙中，根管內(nèi)以黑色素桿菌為主的厭氧菌數(shù)目增高，其所含的溶菌素、膠原酶、玻璃酸酶等是引起EIAE的重要因素。EIAE是多種細(xì)菌引起的混合性感染，主要是厭氧菌和專性厭氧菌，在根管治療操作過(guò)程中，改變了牙髓-根尖周組織的內(nèi)環(huán)境，打亂了細(xì)菌的平衡關(guān)系，從而引發(fā)急癥[9]。根管治療約診期間發(fā)生急癥時(shí)，患牙根管內(nèi)菌叢比例發(fā)生明顯變化，螺旋體、普氏菌、等檢出率較慢性根尖周炎高。

1.2 醫(yī)源性因素

1.2.1 醫(yī)生技術(shù)水平

經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，在操作過(guò)程中器械得不到良好的掌控，對(duì)牙的解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉，容易將感染的物質(zhì)或者碎屑推出根尖孔，從而引發(fā)急癥。

1.2.2 治療次數(shù)

常規(guī)的根管治療術(shù)一般是兩次或三次完成治療，然而，由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，多次復(fù)診使得患者不愿意或不能夠按時(shí)復(fù)診，依從性較差，常常延誤診治。有研究顯示[10]：一次法完成根管治療和多次法完成根管治療相比較，EIAE的發(fā)生率并無(wú)差別。就術(shù)后疼痛指標(biāo)來(lái)看，多次法并不優(yōu)于一次法，反而因藥物刺激等因素發(fā)生EIAE，這種因素導(dǎo)致疼痛的總體發(fā)生率增高，一次法行根管治療更適合臨床[11]。

1.2.3 根管預(yù)備器械和方法

根管治療術(shù)中通過(guò)機(jī)械預(yù)備使根管呈連續(xù)錐度形態(tài)，一方面有效去除根管內(nèi)病源刺激物，另一方面為根管消毒和根管充填奠定基礎(chǔ)，然而，在預(yù)備過(guò)程中，選擇不同的預(yù)備器械或不同的預(yù)備方法都會(huì)對(duì)EIAE的發(fā)生產(chǎn)生不同的影響。在根管治療過(guò)程中將根管內(nèi)容物推出根尖孔是發(fā)生EIAE的重要原因[12]，大錐度根管預(yù)備器械，去除根管內(nèi)感染物質(zhì)更為徹底，根管錐度和形態(tài)良好，預(yù)備效率更高，術(shù)后EIAE的發(fā)生率較低；逐步后退法容易產(chǎn)生“活塞效應(yīng)”或?qū)⒏腥疚锿顺龈饪?，鎳鈦機(jī)擴(kuò)、冠根向預(yù)備技術(shù)較K銼預(yù)備術(shù)后反應(yīng)更輕[13]。

2 防治措施

2.1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后X片的重要性

術(shù)前X片了解患牙牙根形態(tài)、根管數(shù)目、根管彎曲情況，有無(wú)鈣化以及根尖周情況，明確診斷，確定工作長(zhǎng)度，評(píng)估根管治療難度，判斷患牙預(yù)后有重要意義；術(shù)中X片觀察根管預(yù)備情況，牙膠尖示蹤，指導(dǎo)根管充填等；術(shù)后X片觀察根管充填情況，是否有超充或者欠充。保證根管充填質(zhì)量，有效減少EIAE的發(fā)生。

2.2 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和熟練掌握操作技術(shù)規(guī)范

根管治療器械、材料的消毒滅菌，術(shù)者手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，橡皮障隔濕，四手操作等無(wú)菌措施能有效避免術(shù)中污染，減少EIAE的發(fā)生。

2.3 EIAE的處理措施

一旦發(fā)生EIAE，首先應(yīng)分析原因，查早病因。早期僅有輕度不適的，排除治療上的缺陷，可觀察隨診，或予以調(diào)整咬合、口服消炎鎮(zhèn)痛藥等；若急性癥狀明顯，按急性根尖周炎予以應(yīng)急處理，去除充填物，疏通根管，安撫鎮(zhèn)痛，開放引流等；出現(xiàn)腫脹、化膿的，必要時(shí)切開引流，待急性癥狀緩減后，針對(duì)病因加以處理，重新進(jìn)行根管治療。

總之，EIAE起病急，癥狀重，緩解慢，給患者帶來(lái)一定的痛苦，國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率13%-40%不等[14,15]，如何減少或避免其發(fā)生率，需要臨床口腔醫(yī)生的共同努力。

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[3]李閱,婁穎斤,彭一純.根管治療期間急癥的臨床分析[J].中國(guó)校醫(yī),2007,21(04)：448-449.

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