早期高壓氧治療透明質(zhì)酸鈉凝膠注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥的療效觀察

倪嘯曉，謝秋幼，曾燕苗，溫建新，何艷斌，郭葉群，陳 炎，虞容豪

早期高壓氧治療透明質(zhì)酸鈉凝膠注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥的療效觀察

倪嘯曉，謝秋幼，曾燕苗，溫建新，何艷斌，郭葉群，陳 炎，虞容豪

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 廣東 廣州 510010）

目的：觀察早期高壓氧治療對(duì)透明質(zhì)酸鈉凝膠(hyaluronic acid, HA)注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的治療效果。方法：回顧性收集我科在2014年12月-2016年6月期間收治的HA注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥患者17例，這些病例均給予了早期規(guī)律的高壓氧治療及常規(guī)治療，比較治療前后患者面部瘀斑面積、紅腫程度、視力及面眼部炎癥情況的變化。結(jié)果：給予早期高壓氧治療后患者面部瘀斑面積明顯縮小，視力提高，炎癥減輕，大部分患者得到治愈。結(jié)論：早期高壓氧治療可改善HA注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥，尤其是面部血管栓塞及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞等導(dǎo)致的缺血缺氧性癥狀，并預(yù)防感染、改善預(yù)后。

高壓氧；透明質(zhì)酸鈉凝膠注射；隆鼻術(shù)；缺血缺氧性疾?。灰暰W(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；面部瘀斑

透明質(zhì)酸鈉凝膠（hyaluronic acid，HA）注射隆鼻術(shù)是近年來越來越多見的一種微創(chuàng)隆鼻術(shù)，其操作簡單、快速有效，避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為眾多患者青睞。但其本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。由于很多美容機(jī)構(gòu)資質(zhì)不足、診療操作不當(dāng)、藥品質(zhì)量良莠不齊等，近年來HA注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率越來越高，其中血管栓塞導(dǎo)致的眼、面部皮膚瘀斑、壞死甚至失明等急性缺血缺氧癥狀最為嚴(yán)重，其癥狀危急，治療時(shí)間短促、難度大、時(shí)程長，需要整形外科、眼科、高壓氧科聯(lián)合治療，若治療不當(dāng)多數(shù)患者會(huì)遺留面部缺損或視力難以恢復(fù)。

高壓氧（Hyperbaric oxygen，HBO）治療對(duì)急性缺血缺氧性疾病具有獨(dú)特的療效，能夠快速解除局部缺氧狀態(tài)，防止不可逆損傷，對(duì)難治性傷口和皮瓣愈合也有獨(dú)特的療效[1]，且目前已被整形外科運(yùn)用于術(shù)后修復(fù)的常規(guī)輔助治療，也逐漸被用于HA注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的輔助治療。我科對(duì)2014年-2016年間17例HA注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥患者給予及時(shí)、早期、有效的HBO治療及常規(guī)藥物治療，筆者回顧性地研究了早期治療對(duì)這類并發(fā)癥的療效，現(xiàn)將資料整理報(bào)道如下。

1 一般資料

2014年12月-2016年6月間我科共收治HA隆鼻術(shù)后并發(fā)癥患者17例，年齡21～32歲，平均（25.3±2.4）歲，均為女性。按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別診斷為面部血管栓塞15例(88.24%)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞4例(23.53%)、屈光不正3例(17.65%)、結(jié)膜炎2例(11.76%)。

2 治療方法

2.1 高壓氧治療：①治療時(shí)間：除2例患者從外地趕來就醫(yī)，其余15例(88.24%)患者均在發(fā)病3h內(nèi)予以高壓氧治療，其中9例(52.94%)患者在發(fā)病1h內(nèi)立即予以高壓氧治療；②高壓氧加壓方案：采用多人空氣加壓治療高壓氧艙，頭罩或面罩吸入純氧，治療壓力0.22MPa。采用升壓20min，穩(wěn)壓后面罩吸純氧70min，吸氧時(shí)間35min×2，中間休息5min，減壓20min；③治療時(shí)程：1次/d，直至癥狀治愈或改善。

2.2 常規(guī)治療：發(fā)病3d內(nèi)給予靜脈擴(kuò)血管、改善循環(huán)藥物（單純鼻區(qū)血管栓塞患者給予口服擴(kuò)血管藥物），合并眼部癥狀患者給予左氧氟沙星滴眼液抗炎治療。

2.3 觀察指標(biāo)：比較患者治療前后面部瘀斑面積、紅腫程度、視力的變化，瘀斑面積縮小或消失、紅腫程度減輕、視力提高表明治療有效；瘀斑及紅腫消失、視力恢復(fù)正常表明治療痊愈；面部瘀斑面積、紅腫程度或視力無改變表明治療無效。

2.4 統(tǒng)計(jì)：數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療有效率、痊愈率、無效率采用卡方檢驗(yàn)，治療前后面部瘀斑面積、視力采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

17例注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥患者共給予HBO治療8～30次。3.1 HBO治療改善HA隆鼻術(shù)后并發(fā)的面部血管栓塞：觀察發(fā)現(xiàn)15例面部血管栓塞患者給予HBO治療后面部瘀斑面積均較前明顯縮小，鼻外形恢復(fù)良好，均未發(fā)生感染，有效率為100%，其中9例患者面部瘀斑消失，治愈率為60%；首次HBO治療后大部分患者面部瘀斑面積較治療前明顯縮小，紅腫較前減輕；因每位患者治療次數(shù)不同，每次治療后病例數(shù)不同，如表1所示。

3.2 HBO治療改善HA隆鼻術(shù)后并發(fā)的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞：4例視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者治療有效率100%，治愈率50%；連續(xù)給予5次HBO治療后患者視力較治療前明顯提高；3例屈光不正及2例結(jié)膜炎患者完全恢復(fù)，未再發(fā)生感染，治愈率100%。

4 典型病例

4.1 病例1：患者，女，26歲，外院行HA注射治療，術(shù)后30min出現(xiàn)鼻頭紅腫，未行特殊處理，1h后紅腫范圍擴(kuò)大，鼻頭及上唇周皮膚瘀斑并伴有明顯脹痛感。遂急至我院，入院后完善相關(guān)檢查，考慮為HA注射后血管栓塞導(dǎo)致皮膚血運(yùn)障礙，立即急診給予HBO治療并口服擴(kuò)血管藥物，第1次治療后患者脹痛感減輕。連續(xù)治療5d后患者皮膚瘀斑范圍明顯縮小，紅腫明顯減輕，脹痛感消失。連續(xù)治療10次后可見少量瘀斑，鼻外形正常，無不適感（圖1）。

4.2 病例2：患者，女，27歲，外院行HA注射治療，術(shù)后20min后出現(xiàn)鼻區(qū)紅腫、瘀斑形成，并伴有明顯疼痛，考慮為HA注射后面部血管栓塞，立即聯(lián)系我院整形外科、高壓氧科會(huì)診，并在發(fā)病1h內(nèi)送至我院行HBO治療，并給予靜脈擴(kuò)血管藥物治療。連續(xù)治療5次后鼻區(qū)紅腫明顯減輕，瘀斑皮損已開始結(jié)痂；治療10次后鼻區(qū)皮損結(jié)痂，患者已無疼痛感；治療20次后鼻區(qū)腫脹消退，痂皮縮小，鼻外形正常未出現(xiàn)缺損，整個(gè)治療過程未出現(xiàn)感染（圖2）。

4.3 病例3：患者，女，26歲，外院行HA注射治療，術(shù)后10min即出現(xiàn)右眼視物模糊、眼痛，30min后右眼結(jié)膜紅腫、右眼周、鼻區(qū)出現(xiàn)瘀斑并伴有脹痛。2h后右眼睜眼困難，視物不清加重，鼻根部皮膚瘀斑加重。3h后送至我院，完善常規(guī)檢查檢驗(yàn)，聯(lián)合眼科、整形外科會(huì)診考慮為HA注射后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、結(jié)膜炎、面部血管栓塞。急診立即給予高壓氧治療，并靜脈給予擴(kuò)血管、改善循環(huán)藥物、左氧氟沙星滴眼液滴眼。首次HBO治療后患者眼周、面部瘀斑較治療前已縮小，腫脹較前減輕并可睜眼。連續(xù)治療5d后患者右眼結(jié)膜炎明顯減輕，眼痛消失，睜眼自如，皮膚瘀斑范圍明顯縮小，僅鼻根注射處少量瘀斑；脹痛感消失，未發(fā)生皮膚感染，視物不清較前明顯改善，視力由4.7上升至5.0（圖3）。

表1 HBO治療前后面部瘀斑面積變化 （xˉ±s,cm2）

表2 HBO治療前后視力變化 （xˉ±s,度）

圖1 高壓氧治療前后皮膚瘀斑表現(xiàn)

圖2 高壓氧治療前后鼻區(qū)修復(fù)表現(xiàn)

圖3 高壓氧治療前后結(jié)膜炎、皮膚瘀斑表現(xiàn)

5 討論

透明質(zhì)酸鈉凝膠是近年來較為流行的注射整形填充材料，因其充填快、塑型快、操作簡單而頗受醫(yī)患?xì)g迎。但由于目前整形美容市場規(guī)范度欠佳，部分美容場所操作人員未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的培訓(xùn)，藥品質(zhì)量良莠不齊，一旦注射失敗引起并發(fā)癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的面容損害甚至失明。HA隆鼻術(shù)后并發(fā)癥主要有腫脹、紅斑、囊腫、疼痛、感染、串珠樣非特異性包塊，注射物移位、血管栓塞或血運(yùn)障礙導(dǎo)致皮膚組織壞死、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞等，發(fā)生率也越來越高[2]。HA注射部位可選擇鼻唇角、鼻柱、鼻背、鼻根及鼻尖，這些部位血運(yùn)豐富，注射層次位于皮下深部脂肪層內(nèi)，鼻主要的血管也走行于此處，當(dāng)操作不當(dāng)注入血管內(nèi)就很可能出現(xiàn)血管栓塞并發(fā)癥[3]。血管栓塞是HA注射的嚴(yán)重并發(fā)癥，可分為動(dòng)脈性和靜脈性兩種。動(dòng)脈栓塞發(fā)生較快，癥狀明顯，表現(xiàn)為供應(yīng)區(qū)域皮膚發(fā)白、劇痛甚至皮膚壞死，繼發(fā)感染可導(dǎo)致皮膚缺損；靜脈栓塞發(fā)生緩慢，表現(xiàn)為注射后24h內(nèi)皮膚顏色逐漸加深，鈍痛明顯[4]。鼻根兩側(cè)的內(nèi)眥動(dòng)脈與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈相通，如果不慎將注射物注入動(dòng)脈內(nèi)，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、急性視網(wǎng)膜缺血，而視網(wǎng)膜完全缺血90min就會(huì)出現(xiàn)不可逆性壞死導(dǎo)致失明[5]，常發(fā)生于眉間、鼻側(cè)面和鼻唇溝區(qū)域的注射[6]。更有甚者流入顱內(nèi)血管則有可能導(dǎo)致腦梗塞甚至威脅生命。因此，當(dāng)出現(xiàn)HA注射并發(fā)癥尤其是血管栓塞時(shí)需立即處理，盡快恢復(fù)缺血灶氧供，盡可能挽救組織功能，防止出現(xiàn)不可逆的損傷。

目前對(duì)HA隆鼻術(shù)并發(fā)癥的治療依然強(qiáng)調(diào)越早越好。針對(duì)面部血管栓塞的治療方法主要有藥物抗凝、改善循環(huán)治療、清創(chuàng)、抗感染治療等[7]。針對(duì)眼動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥的治療有給予前房穿刺、乙酰唑胺降低眼壓、擴(kuò)容、抗凝、擴(kuò)血管等，單藥治療往往效果欠佳，需要聯(lián)合治療，治療時(shí)長大多超過1個(gè)月，治療有效率均小于50%[8]。HBO已被食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)用于氣栓癥、心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙、腦水腫、斷肢/皮瓣移植術(shù)后血運(yùn)障礙等急性缺血缺氧性疾病的治療[9]，HBO對(duì)HA隆鼻術(shù)并發(fā)癥的治療作用也越來越多受到整形美容醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和采納。目前對(duì)HBO治療HA注射隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的研究很少，現(xiàn)有的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合HBO治療可減少壞死面積的發(fā)生，預(yù)防軟組織感染，但所報(bào)道的HBO介入時(shí)機(jī)均已在發(fā)病1～3d后（部分病例已出現(xiàn)感染），治療3d內(nèi)無改善，治療時(shí)程超過2個(gè)月[1,10]。本次觀察中除了外地就醫(yī)患者，其余所有病例均在發(fā)病3h內(nèi)予以急診HBO治療，大部分患者首次HBO治療后面部瘀斑、紅腫就可見明顯改善，治療5次后視力可見明顯地提高，大部分面部瘀斑在治療5次后已明顯縮小，所有病例均未出現(xiàn)感染。說明早期給予HBO治療可以快速減小面部瘀斑、減輕炎癥，并快速提高視力，防止失明；聯(lián)合早期、規(guī)律的HBO治療還可防止面部缺損、縮短愈合時(shí)間，并預(yù)防感染。皮膚壞死與感染和血管栓塞直接相關(guān)，因此，早期治療是改善預(yù)后、預(yù)防壞死的關(guān)鍵。

HBO對(duì)HA注射后并發(fā)癥的特殊療效與其作用機(jī)制息息相關(guān)。研究表明HBO治療急性缺血缺氧性疾病的生理及分子機(jī)制主要有：①迅速提高動(dòng)脈血溶解氧及氧分壓，增加血氧彌散能力，快速改善組織缺血缺氧[11]；②迅速改善缺氧缺血所致的紅細(xì)胞變形能力降低，增強(qiáng)紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的能力；③促進(jìn)一氧化氮(nitric oxide,NO)合成酶表達(dá)增多，通過誘導(dǎo)NO產(chǎn)生改善微循環(huán)并減輕缺血缺氧繼發(fā)的氧化損傷[12]；④恢復(fù)血栓素和前列環(huán)素的平衡，減輕血小板聚集，減少血栓的形成[13]；⑤促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成及血管再生，從而促進(jìn)愈合[14]。其次，HBO還具有抗炎抗感染的作用，其機(jī)制在于高氧分壓抑制了厭氧菌的繁殖與生存；誘導(dǎo)適量活性氧和自由基發(fā)揮殺菌作用；促進(jìn)白細(xì)胞粘附與遷移；抑制細(xì)胞因子腫瘤壞死因子(TNF)、白介素等炎癥因子產(chǎn)生減輕炎癥反應(yīng)[15]。不僅如此，在對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的治療中，研究發(fā)現(xiàn)HBO可以不同程度地改善和維持血-視網(wǎng)膜屏障功能[16]；改善視網(wǎng)膜缺血缺氧；降低眼內(nèi)壓；防止繼發(fā)的視網(wǎng)膜出血及白化等[17]。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞治療難度大，恢復(fù)效果欠佳，本觀察中對(duì)患者早期給予規(guī)律、充足的HBO治療可有效地恢復(fù)視力，避免失明。

綜上所述，早期高壓氧治療具有改善血供氧供、抗炎抗感染、促進(jìn)組織愈合的作用，可成為HA注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥的一種急救方法。但由于缺乏HBO治療HA注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥的臨床試驗(yàn)及機(jī)制研究，目前觀察到的病例數(shù)及文獻(xiàn)資料有限。因此，還需對(duì)該治療方法進(jìn)行大樣本、隨機(jī)的對(duì)照研究并進(jìn)一步探究HBO治療注射隆鼻術(shù)并發(fā)癥的機(jī)制。不僅如此，規(guī)范注射美容市場，杜絕假冒注射產(chǎn)品，提高診療技術(shù)也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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The Effect of Early Hyperbaric Oxygen Treatment on the Complications of Rhinoplasty with Hyaluronic Acid Filler Injection

NI Xiao-xiao, XIE Qiu-you, ZENG Yan-miao, WEN Jian-xin, HE Yan-bin, GUO Ye-qun, CHEN Yan, YU Rong-hao
(Department of Hyperbaric Oxygen & Neurological Rehabilitation, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010,Guangdong,China)

Objective To investigate the effects of early hyperbaric oxygen(HBO) treatment on complications after hyaluronic acid filler injection for rhinoplasty.Methods17 cases of postoperative complications caused by hyaluronic acid injection for rhinoplasty were retrospectively observed from December 2014 to June 2016. All cases were treated with early HBO treatment and conventional treatments after admission. Facial ecchymosis area, vision and inflammation were compared before andafter treatment.ResultsAll complications are handled properly. Facial ecchymosis areas of patients decreased significantly after HBO treatment. Visions were improved and inflammations of face and eyes were attenuated after treatment.ConclusionTimely and reasonable HBO treatment is helpful for the treatment of complications caused by hyaluronic acid filer injections for rhinoplasty, especially the acute ischemia-hypoxia symptoms.

hyperbaric oxygen; hyaluronic acid injection; rhinoplasty; central retinal artery occlusion; facial ecchymosis

R622

A

1008-6455（2016）02-0047-04

2016-06-21

2016-10-25

編輯/張惠娟

虞容豪，主任，主任醫(yī)師；主要研究方向?yàn)榛杳源傩选⑷毖跞毖阅X損傷、腦外傷、腦中風(fēng)以及脊髓損傷等的救治和康復(fù)；

E-mail: gesund@21cn.com