背闊肌肌皮瓣移植修復上肢大面積復合組織缺損

陳健　黃永新　黃秀萍　翁明生　林季鑲　徐志雄

[摘要]目的：探討應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復上肢大面積復合組織缺損的療效。方法：筆者單位自2006年3月起，用帶蒂背闊肌肌皮瓣修復上肢皮膚肌肉缺損16例，并重建肱二頭肌和肱三頭肌功能；皮瓣切取面積為9cmx24cm～12cmx36cm。結(jié)果：所有的皮瓣全部存活，4例肌力恢復至M4，8例恢復到M3，隨訪2～6年，皮瓣外形練好，功能均達到重建。結(jié)論：應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復上肢大面積皮膚、肌肉缺損時，能更好恢復伸屈肘關(guān)節(jié)的功能、外形，減少手術(shù)次數(shù)，減低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少治療費用，是修復上肢較大面積復合組織缺損的較佳方法。

[關(guān)鍵詞]背闊肌肌皮瓣；上肢組織缺損；肘關(guān)節(jié)功能；修復

[中圖分類號]R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0050-03

大面積的上肢復合損傷往往伴有骨折及血管神經(jīng)、肌肉損傷，臨床修復困難，嚴重損害肢體的功能，甚至造成殘廢，選擇恰當?shù)钠ぐ昊蚣∑ぐ暝诩皶r覆蓋創(chuàng)面的同時，達到功能重建的目的是修復的關(guān)鍵。背闊肌皮瓣供區(qū)隱蔽，主要血供來自胸背動脈，有同名神經(jīng)伴行，解剖恒定，血管口徑粗，血管蒂長，易于切取。其切取面積大，局部轉(zhuǎn)移覆蓋范圍廣，既可修復軟組織缺損，又可作為動力肌轉(zhuǎn)位替代受區(qū)損害的肌肉。自2006年3月以來，我院運用背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復上肢16例，術(shù)后經(jīng)過2～6年隨訪，重建了患側(cè)肘關(guān)節(jié)及腕指的全部或大部分功能，均取得滿意的效果。

1.對象和方法

1.1臨床資料：本組男性11例，女性5例，年齡16～49歲，平均33歲；受傷時間3h～4d；機器熱壓傷8例，癲癇后燒傷1例，一氧化碳中毒后燒傷1例，機器絞傷6例，均為上肢軟組織缺損；其中，上臂較大面積軟組織缺損伴骨質(zhì)裸露與創(chuàng)面感染13例，創(chuàng)面大小7cm×21cm～9cm×35cm，切取背闊肌皮瓣面積為8am×25cm～11cm×37cm。全部一期直接閉合創(chuàng)面。

1.2應(yīng)用解剖與手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計：遵循“點、線、面”設(shè)計背闊肌皮瓣，術(shù)前用彩色超聲多普勒血流探測儀確定胸背動脈的穿出點及走行。術(shù)中在胸背動脈的體表投影點，即腋窩下方2.5cm與背闊肌前緣后方1.5～2.5cm垂直線的交叉點，髂后上棘之間作一連線，為背闊肌皮瓣的軸線，軸線上距腋窩頂點7～10cm處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。依據(jù)受區(qū)的需要，設(shè)計皮瓣的大小和形態(tài)，并增加1～2cm寬度及長度。

1.2.2皮瓣的切?。夯颊邆?cè)臥，患側(cè)在上，臂外展、前屈，參照受區(qū)的形狀和需要覆蓋的面積來設(shè)計肌皮瓣的形狀和大小，沿術(shù)側(cè)腋后壁向下方順背闊肌前緣下lcm處作切口，切開皮膚、皮下組織，直達肌膜表面，暴露背闊肌上端的前緣，鈍性分開背闊肌和前鋸肌間隙，可捫及胸背動脈搏動，探查胸背動、靜脈及胸背神經(jīng)，結(jié)扎細小交通支，向近端分離直到肩胛下血管或腋血管的長度可以滿足手術(shù)需要的血管蒂長度，分離過程動作應(yīng)輕柔，避免暴力牽拉所致的不必要的血管及神經(jīng)損傷，以提高手術(shù)成功率。然后分離肌皮瓣遠端，橫斷背闊肌時應(yīng)仔細止血，一邊切斷肌肉一邊分層固定，避免肌肉與皮下組織分離。行伸肘及屈肘功能重建者需根據(jù)肌肉缺損的長度切取所需的背闊肌并盡量向遠端多切取腰背筋膜，近端游離至背闊肌腱性止點。背闊肌前緣前外側(cè)即為皮瓣前外側(cè)，至背闊肌前緣下分離，將背闊肌附著于皮瓣上，并確保所切取的肌肉組織內(nèi)包含胸背動脈的主干和外側(cè)支，保留皮瓣內(nèi)的胸背動靜脈的主干和外側(cè)支、胸背神經(jīng)的主干及內(nèi)側(cè)支，此過程應(yīng)注意保護胸背神經(jīng)主干入肌點的完整性，結(jié)扎切斷胸背動靜脈的內(nèi)側(cè)支、胸背神經(jīng)外側(cè)支，皮瓣轉(zhuǎn)位時注意避免蒂部受壓扭曲。11例供區(qū)可以直接拉攏縫合，5例供區(qū)中央部不能閉合，采取皮膚游離移植覆蓋裸露區(qū)域。自遠端提起皮瓣，逆行于背闊肌肌膜下切取皮瓣，最終完成了背闊肌肌皮瓣的切取。

1.2.3受區(qū)創(chuàng)面準備：徹底清創(chuàng)或切除病灶，切除污染、失活組織、炎性肉芽組織，包括壞死的肌腱及壞死的表層骨質(zhì)，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復清洗。

1.2.4背闊肌皮瓣移植：所有病例均采用帶血管神經(jīng)蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，妥善安排血管蒂的徑路，潛行分離切口兩側(cè)皮膚，避免縫合的張力壓迫。其中5例合并肱二頭肌缺損者，術(shù)中縫合背闊肌近端與喙突，將背闊肌遠端腰背筋膜卷成管狀后與肱二頭肌腱止點處縫合，以此達到重建屈肘功能的目的；2例伸肘功能重建者，保留了背闊肌在肱骨的止點，皮瓣遠端腰背筋膜在鷹嘴處與肱三頭肌縫合。將肌皮瓣邊緣與創(chuàng)面皮緣間斷縫合固定，縫合創(chuàng)面。皮瓣下常規(guī)放置引流，無菌紗布包扎，注意血管蒂部的松緊度，壓力過大可能導致血運障礙，并在肌皮瓣處預留觀察窗，高分子夾板制動。

1.2.5術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，減少術(shù)區(qū)活動。根據(jù)引流物的多少，逐一拔除術(shù)中留置的引流條，若持續(xù)有較多血性引流液，則存在肌皮瓣（肌瓣）下血腫可能，應(yīng)立即清除血腫，若引流液持續(xù)呈膿性，則考慮感染，可能嚴重影響移植物的存活，盡早敞開、充分引流。敏感抗生素抗感染治療，同時聯(lián)合抗凝、抗痙攣、擴容、擴血管、鎮(zhèn)靜止痛治療，皮瓣受區(qū)予以保溫儀照射，患者絕對禁煙，密切觀察皮瓣顏色、溫度、彈性及毛細血管反應(yīng)，術(shù)后2～3周拆線；功能重建術(shù)后6周拆除高分子夾板，在醫(yī)生指導下早期開展康復功能訓練。

1.2.6結(jié)果：皮瓣成活情況：所移植的皮瓣全部存活，受區(qū)飽滿，不僅覆蓋了創(chuàng)面，兼具美觀性和功能性，未見并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2～6年，術(shù)區(qū)修復效果良好，無明顯肌萎縮發(fā)生，有6例患者從美觀角度要求修整。供區(qū)瘢痕相對隱蔽，對患者局部外觀及功能影響較小。一年后肌皮瓣感覺大部分恢復，4例肌力恢復至M4，8例恢復到M3，采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評價標準對上肢運動神經(jīng)功能進行評價，優(yōu)3例，良10例，可3例，優(yōu)良率81.25%，所有病例均能從事日常生活及輕度勞動工作。典型病例如圖1～7。

2.討論

背闊肌為人體最大的闊肌，位于背部，部位較隱蔽，其營養(yǎng)血管胸背動脈為肩胛下血管的直接延續(xù)，血管蒂長，口徑粗，解剖恒定，切取方便，同時可以滿足帶蒂轉(zhuǎn)移與游離移植，切取范圍大，多數(shù)可直接縫合供區(qū)，切除后供區(qū)功能影響小。胸背神經(jīng)來自臂叢神經(jīng)后束，與胸背血管走形一致，為背闊肌的支配神經(jīng)，直徑較粗，可與受區(qū)神經(jīng)縫合。所以，在修復皮膚軟組織缺損的同時，可帶升級血管蒂轉(zhuǎn)移或作游離移植，以重建受區(qū)的肌肉功能。擬行功能重建者，術(shù)前根據(jù)肌肉缺損的情況精確計算攜帶背闊肌的肌量，同時盡量多地攜帶腰背筋膜以利于術(shù)中行肌肉止點的重建，并要確保勿損傷神經(jīng)血管蒂，術(shù)中肌張力的調(diào)整是影響術(shù)后患肢功能重建效果的關(guān)鍵。

有的學者報道了應(yīng)用帶血管神經(jīng)蒂背闊肌肌皮瓣移位重建屈肘功能。也有將背闊肌肌皮瓣移位用于臂叢神經(jīng)損傷后屈肘功能重建的報道。大面積的皮膚、肌肉缺損可導致受傷肢體的運動功能障礙，運用背闊肌肌皮瓣在修復創(chuàng)面的同時，可以一期重建運動功能。術(shù)前務(wù)必確認受區(qū)動力神經(jīng)一定要完好，術(shù)中解剖背闊肌皮瓣的血管蒂時，注意攜帶“肌門”周圍部分組織，避免損傷血管神經(jīng)入肌處，保留胸背神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫合后以恢復感覺功能。對肱二頭肌功能重建，可將背闊肌肱骨附著點切下，縫合固定在喙突，以保持重建肌肉的正常力線，再將背闊肌近端調(diào)整到合適張力，卷成管狀縫合固定在肱二頭肌止點處，術(shù)后高分子夾板制動于屈肘位。在重建伸肘功能時我們保留了背闊肌在肱骨的止點，同時參照肱三頭肌的長度，來確定背闊肌的切取長度；將背闊肌近端在伸肘位和肱三頭肌止點處縫合。術(shù)后高分子夾板制動于伸肘位。拆除高分子夾板后即可行功能鍛煉，肌力可達4級以上，效果滿意。

背闊肌皮瓣距離上肢最近，血管恒定，口徑大，肌腹長而寬，收縮幅度大移位效果好，早期合理的組織修復及功能重建可有效地縮短治療周期并降低二期手術(shù)的難度，使患者得到較好的功能康復。同時背闊肌皮瓣血供豐富，抗感染能力強，可有效地填塞死腔促進創(chuàng)面愈合。傳統(tǒng)的手術(shù)方法完全切斷了胸背神經(jīng)，雖然對肩部的后伸功能影響不大，但因為保留的背闊肌處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，一定程度影響其內(nèi)收、內(nèi)旋功能，對已有脊柱側(cè)彎者或兒童，會導致雙側(cè)肌力不對稱，從而引起側(cè)彎加重或出現(xiàn)側(cè)彎，所以兒童及殘障人士為該術(shù)式的相對禁忌癥。因此在切取背闊肌肌皮瓣時，保留大部分背闊肌并保留胸背神經(jīng)的支配，減少背闊肌功能的損失，使供區(qū)的代價盡可能的降低，使之更符合皮瓣供區(qū)選擇和切取原則。

綜上所述，背闊肌肌皮瓣能有效地覆蓋上肢大面積復合組織缺損的創(chuàng)面，雖然有一定的局限性，但是其重建上肢功能的優(yōu)點，也是許多其他皮瓣無可替代，可有效地縮短治療周期，降低二期手術(shù)的難度及概率，使患者得到較好的功能康復。