橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨髁間粉碎性骨折

王 偉，周 全，楊凱平，羊義廣

·短篇論著·

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨髁間粉碎性骨折

王 偉，周 全，楊凱平，羊義廣

目的 探討橋接組合式固定系統(tǒng)治療股骨髁間粉碎性骨折的臨床效果。方法 回顧性分析解放軍59中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2014年5月-2016年9月使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療的10例股骨髁間骨折患者，其中男性7例，女性3例；年齡19～60歲，平均45歲。致傷原因：道路交通傷6例，高處跌傷4例。骨折Müller AO分型為:33-C2 6例，33-C3 4例。評估手術(shù)時間、出血量及患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果 10例獲隨訪12～30個月(平均19個月)，手術(shù)時間1～2h(平均1.6h)，出血量200～400mL(平均250mL),隨訪期間手術(shù)切口愈合良好，內(nèi)固定無松動及斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后Sanders肢體評價：優(yōu)7例，良2例，可1例，優(yōu)良率90%。結(jié)論 使用橋接組合式固定系統(tǒng)治療股骨髁間粉碎性骨折符合生物學(xué)固定原則，術(shù)中操作簡單，臨床效果滿意，是治療股骨髁間粉碎性骨折的一種新的內(nèi)固定裝置。

股骨髁間骨折；橋接組合；內(nèi)固定

股骨髁間骨折發(fā)生率占所有股骨骨折4%左右，由于其骨折部位的特殊性及暴力作用，常常表現(xiàn)為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折。且因?yàn)楣晒趋灵g周圍肌肉群力量強(qiáng)大，復(fù)位困難，常常因術(shù)中牽引不夠力量不足，術(shù)后出現(xiàn)肢體不等長等。有報道稱股骨髁間骨折術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合或者感染率較高[1]。橋接組合式固定系統(tǒng)作為一種新的固定材料得到使用[2]，解放軍59中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2014年5月-2016年9月利用橋接組合式固定系統(tǒng)能夠使骨折斷端自由撐開等特點(diǎn)，能安全地進(jìn)行植骨等處理，在治療股骨髁間粉碎性骨折上取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組患者10例，男性7例 ，女性3例；年齡19～60歲，平均45歲。致傷原因：道路交通傷6例，高處跌傷4例。骨折Müller AO分型為:33-C2 6例，33-C3 4例。

橋接組合式固定系統(tǒng)為昆明延安醫(yī)院研制的內(nèi)固定裝置(由天津威曼生物材料有限公司生產(chǎn))，主要由連接塊、連接棒、固定螺釘、鎖定螺釘?shù)冉M成。在術(shù)中根據(jù)骨折情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M合固定。

2 手術(shù)方法

患者采取全身或硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。行股骨髁間外側(cè)切口，切口向髕骨外側(cè)延伸，顯露股骨髁骨折斷端，清除瘀血塊及軟組織后，先行股骨髁間骨折復(fù)位，復(fù)位后使用2～3枚克氏針沿外髁邊緣進(jìn)行臨時固定。將股骨髁間異型塊使用鎖定螺釘固定于股骨外髁上，透視下未見有螺釘穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，根據(jù)術(shù)中骨折類型，選擇適宜長度的雙棒，并套入2～3枚雙棒雙孔連接塊，雙棒兩端對整齊，使用空心鎖定螺釘將放置于骨折最近端的連接塊進(jìn)行固定，沿骨折近端表面將連接好的雙棒插入，使用持棒鉗將未使用空心螺釘固定的一端雙棒插入已固定良好的股骨髁間異型塊釘孔內(nèi)，并使用空心鎖定螺釘1～2枚固定牢固。在糾正骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)和力線后，在近端一連接塊上進(jìn)行鉆孔使用螺釘1枚(勿鎖緊)進(jìn)行固定，此時可以使用撐開鉗進(jìn)行骨折斷端撐開，恢復(fù)下肢長度，并能充分暴露骨折斷端，方便進(jìn)行植骨及骨塊復(fù)位等處理，待操作滿意后，再在皮膚表面切長約2cm的切口，在近端連接塊上鉆孔，使用螺釘固定，此時骨折端已固定牢固，不會再有移位現(xiàn)象，再將先前螺釘鎖緊。如果骨折斷端存在有較大骨塊，可以加用單棒鉤進(jìn)行固定。術(shù)中透視復(fù)位良好，常規(guī)沖洗切口后，予以逐層縫合切口，無菌紗布包扎固定。

3 術(shù)后處理

術(shù)后無需外固定，2d后開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后5d開始扶拐下地部分負(fù)重活動，并在持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)(CPM)配合下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸曲功能恢復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

10例獲隨訪12～30個月(平均19個月)，手術(shù)時間1～2h(平均1.6h)，出血量200～400mL(平均250mL)，隨訪期間手術(shù)切口愈合良好，內(nèi)固定無松動及斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后Sanders肢體評價：優(yōu)7例，良2例，可1例，優(yōu)良率90%。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，46歲，股骨股骨髁間粉碎性骨折并髕骨骨折。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)后X線片

討 論

股骨遠(yuǎn)端周圍有膝關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)韌帶、肌肉及肌腱等組織附著，骨折后容易受到上述組織牽拉而移位，外加高能量暴力及術(shù)中斷端滲血明顯等因素，常常導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位不佳、復(fù)位困難、術(shù)后肢體不等長等現(xiàn)象。且該部位骨折后側(cè)有神經(jīng)血管等通過，術(shù)中操作需謹(jǐn)慎[3]，這又無形中增加手術(shù)操作困難，而常規(guī)進(jìn)行股骨髁間粉碎性骨折一般使用髓內(nèi)釘、鋼板等，但存在傷口感染、內(nèi)固定疲勞斷裂、骨不連等缺點(diǎn)[4]，往往達(dá)不到良好治療效果。伴隨著組織工程學(xué)的不斷發(fā)展，生物學(xué)接骨理念得到外科醫(yī)師的廣泛接受[5]。Kinas等[6]研究對比表明：傳統(tǒng)解剖復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定和生物學(xué)固定治療股骨骨折的臨床效果，結(jié)果顯示，前者骨不連發(fā)生率高達(dá)16.6%，而生物學(xué)固定無骨不連出現(xiàn)。Siebenrock等[7]稱：生物接骨技術(shù)可最大程度保護(hù)骨折部位的血供，利于骨折愈合，同時可以減少植骨量。K?seolu等[8]研究表明：微創(chuàng)橋接接骨板技術(shù)及髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨粉碎性骨折的骨愈合率達(dá)90%，兩者傷口感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率低，無明顯差異。而對于骨折斷端血供等影響，李群輝等[9]研究報道稱：通過建立犬脛骨骨折模型，進(jìn)行橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與普通接骨板內(nèi)固定骨折愈合情況進(jìn)行比較,鋼板與骨面接觸造成骨板下骨皮質(zhì)血供差，同時術(shù)中進(jìn)行骨膜的剝離，進(jìn)一步加重了骨膜血管的破壞，增加了骨不連的風(fēng)險，而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)好似“外固定架內(nèi)置式”，將內(nèi)固定置于骨膜上，避免直接壓迫骨膜及骨折部位，使內(nèi)固定對骨折斷端生物學(xué)環(huán)境的影響降低到最小。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)符合骨科發(fā)展的BO原則。近兩年來解放軍59中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科使用橋接組合式固定系統(tǒng)治療10例股骨髁間粉碎性骨折，它通過不同組合搭配和不同固定模式實(shí)現(xiàn)固定功能，特別對于股骨髁間骨折患者，在術(shù)中牽引復(fù)位困難的情況下，可以充分利用其能撐開的功能，自由地進(jìn)行調(diào)整，解放了牽引床的配合(在撐開的情況下可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)彎曲活動操作，但牽引床不易辦到)，為手術(shù)順利進(jìn)行提高了效率,減少了出血量、縮短了手術(shù)及創(chuàng)面暴露時間。利用撐開的這一特點(diǎn)，既減少骨折周圍的剝離又能達(dá)到利用骨膜將部分相連接的骨塊自行復(fù)位，充分重視局部軟組織血運(yùn)的保護(hù)。筆者認(rèn)為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在治療股骨髁間粉碎性骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)小切口處理。只需要將骨折斷端適當(dāng)暴露后復(fù)位股骨髁間部，將雙棒沿股骨干近端插入，通過棒的滑動，能達(dá)到充分撐開骨折斷端，不需要過多剝離骨膜及周圍軟組織，保護(hù)血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折斷端愈合；(2)使用便捷。通過連接塊在雙棒上的滑動，可以自由選擇固定點(diǎn)，特別是骨折斷端存在較大骨塊時，可以通過單棒鉤固定，且單棒鉤可以根據(jù)骨塊的位置選擇固定方向，而一般鋼板固定可調(diào)整方向性較差；(3)應(yīng)力分散。橋接組合式固定系統(tǒng)以雙棒的形式跨過骨折部位，再通過連接塊與螺釘和骨質(zhì)構(gòu)成橋接，其棒的應(yīng)力可向棒的兩端分散[10]，并且可以輕微軸向滑動，能有效避免應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中[11]，利于骨愈合。

但是橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床實(shí)際應(yīng)用中也存在一些不足之處，趙峰等[12]認(rèn)為：該系統(tǒng)存在連接棒滑動的可能性，這與連接棒過小，螺釘固定不牢固及螺釘與單棒把持力不夠有關(guān)。術(shù)中需要注意操作順序及仔細(xì)檢查等彌補(bǔ)?？傮w來說該系統(tǒng)作為一種新的內(nèi)固定裝置，在治療股骨髁間粉碎性骨折取得滿意效果，使得在股骨髁間粉碎性骨折操作簡單，節(jié)約時間，減少出血量，且對骨折斷端的軟組織降低二次人為的破壞，最大程度上保護(hù)了骨折斷端的血供，并能主動持續(xù)的縱向應(yīng)力刺激，有利于骨折愈合和后期骨改建，其治療骨折具有充分的實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)，故而筆者認(rèn)為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是治療股骨髁間粉碎性骨折另一種選擇。

[1] 張全玉， 楊玉峰 ，張娟.間接復(fù)位技術(shù)在股骨髁間上粉碎性骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(11):77-78.

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(本文編輯：秦 楠)

Clinical effect of bridging combined fixation system for the treatment of comminuted femoral condylar fracture

WANGWei,ZHOUQuan,YANGKai-ping,YANGYi-guang

(Bone and Joint Surgery Center，The 59th Hospital of PLA,Kaiyuan 661600,China)

Objective To discuss the clinical effect of bridging combined fixation system for the treatment of comminuted femoral condylar fracture. Methods Retrospective analysis was carried out on 10 cases of femoral intercondylar fracture from May 2014 to Sep. 2016. They were treated by bridging combined with fixation system. There were 7 males and 3 females aged 19-60 years (average, 45 years). Cause of injury included 6 cases of road traffic injuries and 4 cases of high falling. According to AO classification, 6 cases were 33C2 and 4 cases were 33C3. The time of operation, the amount of bleeding and the recovery of function of the affected limb were evaluated. Results Ten patients were followed up for 12-30 months (mean, 19). The operation time ranged from 1 to 2 h (average 1.6h), the amount of bleeding was 200-400mL (average, 250mL). During the follow-up period, the surgical incision healed well, without internal fixation loosening, breakage or other complications. According to Sanders limbs evaluation after operation, there were excellent in 7 cases, good in 2 cases, and fair in 1 case, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion The use of bridging combined with fixation system in the treatment of comminuted femoral intercondylar fracture conforms the principle of biological fixation with simple operation and satisfactory clinical effect. It is a new effective internal fixation device for the treatment of femoral intercondylar comminuted fracture.

intercondylar fracture of femur; bridging combination; internal fixation

1009-4237(2017)08-0615-04

661600 云南 開遠(yuǎn)，解放軍59中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.015

2016-09-30；

2016-11-24)