章亞成教授益氣養(yǎng)陰法治療慢性免疫性血小板減少性紫癜

姚利娟，章亞成，季建敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，南京 210029)

章亞成教授益氣養(yǎng)陰法治療慢性免疫性血小板減少性紫癜

姚利娟1，章亞成2*，季建敏2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，南京 210029)

慢性免疫性血小板減少性紫癜（СITP）因病程長(zhǎng)（＞12個(gè)月），易復(fù)發(fā)，其治療仍然是西醫(yī)界之難點(diǎn)。章亞成教授認(rèn)為 СITP 的病機(jī)主要為“氣陰兩虛”，根據(jù)不同年齡段獨(dú)特的生理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，在益氣養(yǎng)陰的治療大法上，每個(gè)年齡段分別突出健脾、柔肝、和血，并以此指導(dǎo)臨床用藥，效果顯著。

慢性免疫性血小板減少性紫癜；益氣養(yǎng)陰法；章亞成

慢性免疫性血小板減少性紫癜（СITP）是一種自身免疫性疾病，臨床以出血傾向、偏低的血小板計(jì)數(shù)、巨核細(xì)胞成熟障礙等為主要特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素是治療該病的首選藥物，短期內(nèi)可有效改善患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)十分明顯，且停藥后復(fù)發(fā)率較高[1]。與西醫(yī)治療手段相比，中藥毒副作用小，療效穩(wěn)定持久，改善出血癥狀明顯。章亞成教授在30余年的臨證經(jīng)驗(yàn)下得出СITP的基本病機(jī)為“氣陰兩虛”，并以“益氣養(yǎng)陰”法為基本治療法則。兒童、中年、老年，不同的年齡段各有其獨(dú)特的生理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，在益氣養(yǎng)陰的治療大法上，每個(gè)年齡段分別突出健脾、柔肝、和血，并以此指導(dǎo)臨床用藥，效果顯著。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)家根據(jù)臨床出血的主要癥狀，將本病歸屬于“血證”范疇，亦可稱為血病或失血?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血證的病因主要為外邪侵襲，其中以熱邪為多，病機(jī)總的概括為虛和實(shí)兩個(gè)方面。虛以氣虛及陰虛為主，實(shí)則為“熱毒”。虛證者[2]，主要將СITP分為氣不攝血和陰虛火旺兩型。周延峰教授認(rèn)為СITP患者病機(jī)多為氣陰兩虛，病變部位主要?dú)w為脾和腎。立益氣養(yǎng)陰之法，自擬益氣消斑湯[3]。郭茜[4]根據(jù)СITP急性型以實(shí)證、熱證為主，慢性型多以虛證為主的特點(diǎn)辨證施治。氣陰兩虛型，治宜健脾益氣養(yǎng)陰，涼血活血止血。許亞梅教授認(rèn)為慢性免疫性血小板減少性紫癜病程較長(zhǎng)，隨著正氣耗散以及長(zhǎng)期服用激素所致的毒副作用，患者可表現(xiàn)為乏力，口干口渴，五心煩熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)等一派氣陰虧損，虛火內(nèi)生的征象。治療應(yīng)補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)陰[5]。部分醫(yī)家[6-7]從臟腑辨證的角度治療慢性免疫性血小板減少性紫癜。陳信義教授認(rèn)為在СITP中，脾主統(tǒng)血，益氣健脾攝血涵蓋了統(tǒng)則血生、統(tǒng)則血行、統(tǒng)則血止、統(tǒng)則血裹4種生理變化、病理過(guò)程及其治療法則。將“統(tǒng)”的理論充分運(yùn)用到СITP的治療中[8]。徐世英[9]對(duì)慢性激素依賴性免疫性血小板減少性紫癜從肝論治，臨床總有效率達(dá)81.3%。周永明教授認(rèn)為СITP出血癥狀不明顯，但病人多機(jī)體免疫功能失調(diào)，易于感受外邪，隨時(shí)可有出血發(fā)生，這種出血不明顯的狀態(tài)責(zé)之為脾腎氣虛。治療以健脾補(bǔ)腎、扶正固本為主［10］。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

章亞成教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐得出在СITP患者中“氣陰兩虛”證患者居多，在“益氣養(yǎng)陰”法指導(dǎo)下，自擬益氣養(yǎng)陰和血組方，應(yīng)用黃芪、熟地黃、三七粉、羊蹄2根、仙鶴草、水牛角等中藥，療效較好。方中黃芪補(bǔ)氣生血、熟地黃補(bǔ)血滋陰，輔以水牛角清熱解毒、涼血止血，羊蹄根涼血寧血，仙鶴草補(bǔ)虛止血，三七粉化瘀止血。臨證發(fā)現(xiàn)不同年齡階段的機(jī)體具有不同的生理特點(diǎn)，在證候表現(xiàn)上亦有各自的不同。如兒童СITP常伴有納谷不香、自汗出、大便溏稀、煩躁不安、舌尖紅有齒痕、脈細(xì)數(shù)等一派脾虛內(nèi)熱的征象；成人СITP，尤以育齡期女性臨床多見氣陰不足伴性急易怒、煩躁不安、善忘、寐不實(shí)、經(jīng)期延遲、經(jīng)量減少夾有血塊等肝氣郁結(jié)，肝陰不足的癥狀；老年СITP多伴口唇紫暗、全身散在陳舊性出血點(diǎn)，易倦怠乏力，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈細(xì)澀等瘀血阻絡(luò)的臨床表現(xiàn)。結(jié)合這一特點(diǎn)，章亞成教授在益氣養(yǎng)陰和血組方的基礎(chǔ)上又分別突出每個(gè)年齡段的治療特點(diǎn)。如兒童階段應(yīng)加用茯苓、知母等健脾清熱，成人多用白芍、女貞子等柔肝疏肝，老年階段重視扶正和血寧絡(luò)，常用丹參、三七粉、雞血藤等中藥，以此指導(dǎo)臨床用藥，效果顯著。

2.1 兒童СITP重視健脾清熱 СITP在兒童出血性疾病中所占的比例為25.1% ，約10%～30%患兒為СITP，慢性СITP患兒年發(fā)病率為0.46/10萬(wàn),部分遷延不愈轉(zhuǎn)為難治性СITP[11]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“脾常不足”，脾為后天之本，脾主統(tǒng)血，脾氣不足，失于固攝，血行脈外，加重出血；其次“肝常有余”，肝以氣為用，“氣有余便是火”，火性炎上，肝陽(yáng)上逆，引動(dòng)心火，內(nèi)擾心神，故見發(fā)熱、煩躁易怒，火熱迫血妄行，血溢脈外，而見各種出血癥狀；同時(shí)小兒為“純陽(yáng)之體”，生發(fā)之氣旺盛，感受外邪易從陽(yáng)化熱，外邪不能從表而解，入里化熱，熱迫血行，損傷脈絡(luò)而導(dǎo)致血證。根據(jù)兒童“稚陰稚陽(yáng)”及“純陽(yáng)之體”的生理特點(diǎn)，章師認(rèn)為兒童СITP的病理特點(diǎn)為邪氣易實(shí)正氣易虛。正氣虛多為肺脾氣虛及陰虛；邪氣易實(shí)指邪氣易入里化熱，火熱熾盛，迫血妄行。治療上采用“益氣養(yǎng)陰、健脾清熱”的原則，并以此指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)兒童СITP的治療取得了良好效果。

2.2 中年СITP注重柔肝疏肝 章師[12-13]認(rèn)為，СITP在中年人中尤以育齡期女性多見。對(duì)于育齡期女性，由于存在生理上“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳”的特殊差異，認(rèn)為其本多肝郁之變，病久不愈者尤為突出。葉天士《臨證指南》中明確提出“女子以肝為先天”。肝主疏泄，藏血，喜條達(dá)而惡抑郁，育齡期女性多有情志不遂，日久氣郁化火，耗傷肝陰，肝之陰血不足，失于濡養(yǎng)，疏泄失職，出現(xiàn)脅肋脹痛、煩躁易怒、脘悶不舒、月經(jīng)提前或量多等臨床表現(xiàn)，上述癥狀可伴隨血小板計(jì)數(shù)減低或因反復(fù)的出血癥狀而加重，病情纏綿，難以緩解?！堆撟C》：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。結(jié)合育齡期女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)，章師認(rèn)為其機(jī)制為氣陰不足，肝氣不舒?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》云：“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣。章師以“益氣養(yǎng)陰，和血柔肝”為指導(dǎo)，應(yīng)用于臨床，每獲良效。

2.3 老年СITP注重和血寧絡(luò) 據(jù)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，近年來(lái)ITP的發(fā)病率呈隨年齡增大而增加的趨勢(shì)。老年人體質(zhì)特征：“虛”及“因虛致實(shí)”。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 中有“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！闭龤馓撌抢夏耆梭w質(zhì)的共性，氣虛推動(dòng)無(wú)力，日久瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致各種出血癥的發(fā)生，表現(xiàn)為暗紅色出血斑點(diǎn)，伴口唇、舌質(zhì)紫暗，脈澀等，瘀血日久耗氣傷陰，出現(xiàn)乏力、倦怠、口干、手足心熱，脈細(xì)數(shù)等癥狀。且СITP病程較長(zhǎng)，日久耗傷正氣，可因虛致瘀，久病夾瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是疾病加重及反復(fù)的因素，瘀血貫穿于СITP疾病始終。治當(dāng)以扶正及活血化瘀為主，但老年患者臟腑機(jī)能日衰，不堪克伐，當(dāng)以和為貴。針對(duì)老年人的生理特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，章師提出“益氣養(yǎng)陰，和血寧絡(luò)”的治療大法指導(dǎo)臨床用藥，效果理想。

3 小結(jié)

章亞成教授在中西醫(yī)結(jié)合治療СITP方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在改善臨床出血癥狀、提高血小板計(jì)數(shù)、幫助激素撤減、減毒增效等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。認(rèn)為“氣陰兩虛”為СITP的共同病機(jī)，臨床可根據(jù)不同年齡段СITP發(fā)病特點(diǎn)，辨證用藥，為СITP的治療拓展了新的思路。

[1]余敏,廖小梅,徐才剛,等.糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效相關(guān)因素分析.華西醫(yī)學(xué), 2011, 26(3):331-334.

[2]蘇懿,馬明遠(yuǎn).當(dāng)代醫(yī)家中醫(yī)藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的規(guī)律探討[J].北方藥學(xué), 2016(6):148-150.

[3]趙沙沙, 周延峰.周延峰治療免疫性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志, 2016,32(1):21-22.

[4]郭茜.難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜辨治體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥, 2008, 17(6):855-856.

[5]凌仕良,許亞梅,石鳳琴.許亞梅教授治療免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)[J].福建中醫(yī)藥, 2016, 47(2):41-42.

[6]夏蕓蕓,周己揚(yáng),張會(huì)永,等. 基于數(shù)據(jù)挖掘的劉寶文治療特發(fā)性血小板減少性紫癜用藥經(jīng)驗(yàn)分析[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 18(1):138-140.

[7]蘇美玲,張喜奎.張喜奎治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志, 2015, 37(11):31-32.

[8]褚雨霆,陳信義,李天天,等.運(yùn)用脾統(tǒng)血理論指導(dǎo)免疫性血小板減少性紫癜臨床治療[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2016, 31(4):1170-1172.

[9]徐世英.疏肝清熱法治療糖皮質(zhì)激素依賴性成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 30(5):728-730,734.

[10]鮑計(jì)章,胡明輝,趙心華,等.周永明教授運(yùn)用膏方治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī), 2012, 41(8):213-215.

[11]周敏,李曉靜.免疫性血小板減少性紫癜中國(guó)兒童及父母生活質(zhì)量調(diào)查研究[J].血栓與止血學(xué), 2014, 20(3):107-172.

[12]章亞成.特發(fā)性血小板減少性紫癜治療芻議[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2008, 35(4):531-532.

[13]章亞成.特發(fā)性血小板減少性紫癜證治體會(huì)[J].山東中醫(yī)雜志, 2008, 27(3):169-170.

[14]楊仁池,華寶來(lái),季林祥,等.老年人特發(fā)性血小板減少性紫癜150例回顧性分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 19(4): 268-270.

Professor ZНАNG Yacheng treating chronic immune thrombocytopenic purpura by supplementingqi and nourishing yin method

YАO Lijuan1, ZНАNG Yacheng2*, JI Jianmin2
(1. First Сlinical Мedical Сollege, Nanjing University of Сhinese Мedicine, Nanjing 210023, Сhina;2.Нematology Department, Аffiliated Нospital of Nanjing University of TСМ, Nanjing 210029, Сhina)

chronic immune thrombocytopenic purpura; supplementing qi and nourishing yin method; ZНАNG Yacheng

255.7

А

2095-6258（2017）02-0250-03

2016-06-06）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.027

江蘇省中醫(yī)藥局課題(LZ11015)。

姚利娟(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)血液病臨床研究。

*通信作者：章亞成，主任醫(yī)師，電子信箱-zhangyachengl001@126.com

Аbstract: Сhronic immune thrombocytopenic purpura is still a diff i cult problem in the western medicine fi eld because of its long course of illness (＞12 months) and easy to relapse.Professor ZНАNG Yacheng thougth that СITP pathogenesis is deficiency of both qi and yin, according to the age of its unique physiological characteristics and clinical manifestations, on the treatment of supplementing qi and nourishing yin, each age respectively, to highlight spleen, nourishing the liver and blood, and in order to guide the clinical medication, the effects are signif i cant.