構(gòu)建口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系的研究

雷麗珊，盧國英，陳 帥，呂紅兵，張 明，黃曉晶

構(gòu)建口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系的研究

雷麗珊，盧國英，陳 帥，呂紅兵，張 明，黃曉晶*

（福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）

目的 探討Delphi法在構(gòu)建口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系中的應(yīng)用。方法 采用Delphi法對從事口腔內(nèi)科臨床及實(shí)習(xí)生帶教工作的專家進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 經(jīng)43名專家3輪咨詢后，篩選出符合要求的評價口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能的4個維度（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、基礎(chǔ)知識掌握情況、臨床操作能力）。結(jié)論 Delphi法篩選的評價條目較好地滿足了構(gòu)建口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系的需要。

口腔內(nèi)科學(xué)；臨床實(shí)踐技能；實(shí)習(xí)醫(yī)師

口腔內(nèi)科學(xué)內(nèi)容涉及面較廣，包含大部分口腔臨床基礎(chǔ)治療，操作性強(qiáng)，診療過程復(fù)雜，學(xué)習(xí)難度大[1]，加之醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中存在學(xué)習(xí)時間短、學(xué)習(xí)內(nèi)容多、目標(biāo)不明確等問題，因而實(shí)習(xí)效果不理想。臨床帶教教師如何在有限的時間內(nèi)培養(yǎng)綜合能力強(qiáng)、能夠廣泛適應(yīng)社會需求的口腔醫(yī)生值得探討。

目前，我國一些口腔醫(yī)學(xué)院已進(jìn)行教學(xué)改革試點(diǎn)[2]，但如何提高學(xué)生操作技能的報道不多，其難點(diǎn)在于如何建立一個科學(xué)、重復(fù)性好的臨床實(shí)踐技能評價體系。近年來，Delphi法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛[3]。為了適應(yīng)教學(xué)改革趨勢，我們探索采用Delphi法建立口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系，以問卷調(diào)查為反饋形式，對考核項目進(jìn)行評估。通過建立該評價體系，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中存在的問題，以利于調(diào)整后期實(shí)習(xí)計劃，增強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐技能、獨(dú)立診療能力，為今后的臨床工作打下堅實(shí)基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 對象

從承擔(dān)口腔專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)的單位隨機(jī)挑選從事口腔內(nèi)科臨床及實(shí)習(xí)生帶教工作且具有副高級及以上職稱的專家。

1.2 方法[4，5]

1.2.1 咨詢方法 第一輪咨詢：將80個口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能備選評價條目作為首輪咨詢內(nèi)容交給選中的專家，說明研究目的，廣泛征求意見。

第二輪咨詢：根據(jù)第一輪專家反饋意見對評價條目進(jìn)行修改、補(bǔ)充或刪除，形成第二輪咨詢表，并交給上一輪即第一輪有回復(fù)的專家。

第三輪咨詢：將第二輪咨詢專家評價意見進(jìn)行匯總并分析，形成第三輪咨詢表，再交給上一輪即第二輪有回復(fù)的專家。

1.2.2 可靠性評估方法（1）使用回收率反映專家積極性。

（2）使用權(quán)威系數(shù)反映專家權(quán)威性，即判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)的算數(shù)均值。判斷系數(shù)分為理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外資料和直覺，熟悉系數(shù)按等級（不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉）進(jìn)行賦值。

（3）使用協(xié)調(diào)系數(shù)反映每輪咨詢專家意見的一致性程度。

1.2.3 條目篩選方法 請專家按照評價等級（很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要）分別賦予條目相應(yīng)分值，再以專家對該條目的權(quán)威系數(shù)為權(quán)重，得到專家對該條目重要性的評分，并以所有回復(fù)專家對某一條目重要性的評分均數(shù)反映該條目的重要程度。收到專家回復(fù)后，根據(jù)各條目的重要性得分均數(shù)和變異系數(shù)，集體評議后篩選條目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

隨機(jī)抽取專家43名，由于各種原因最終實(shí)際參與專家為39人，均有口腔內(nèi)科臨床及實(shí)習(xí)生帶教經(jīng)驗(yàn)（見表1）。

表1 專家基本情況（n）

2.2 專家積極系數(shù)

第一輪發(fā)放咨詢表43份，回收39份，有效回收率為90.7%；第二輪發(fā)放咨詢表39份，回收37份，有效回收率為94.9%；第三輪發(fā)放咨詢表37份，回收36份，有效回收率為97.3%。

2.3 專家權(quán)威程度（見表2）

表2 各條目的判斷系數(shù)、熟悉系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見一致性程度

第一、二、三輪專家對各條目重要性判斷的總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.22（χ2=1124.94，P=0.00）、0.35（χ2=547.56，P=0.00）、0.44 （χ2=289.68，P=0.00）。

2.5 條目的篩選

根據(jù)3輪專家咨詢，獲得專家對各條目重要性的評分均數(shù)及變異系數(shù)，結(jié)合專家意見不斷修正、補(bǔ)充或刪除條目，最終得到4個維度（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、基礎(chǔ)知識掌握情況、臨床操作能力）40個條目。

3 討論

臨床實(shí)踐技能是口腔專業(yè)學(xué)生從事臨床工作的必備能力，但對口腔專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的考核和評價仍存在許多有待解決的問題[6]。傳統(tǒng)的臨床能力考核主要以量來衡量學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)，缺乏對學(xué)生臨床思維能力和創(chuàng)新意識的考核，教師對學(xué)生的評分往往是印象分，不能客觀公正地反映學(xué)生綜合素質(zhì)。在這種考核方式下培養(yǎng)的學(xué)生往往獨(dú)立性差、創(chuàng)新意識缺乏、自主學(xué)習(xí)能力差、不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、醫(yī)患溝通技巧缺乏、邏輯思維能力差、綜合素質(zhì)低，許多學(xué)生畢業(yè)幾年之內(nèi)不能獨(dú)立開展診療工作，不能勝任復(fù)雜的臨床工作。究其原因在于臨床實(shí)習(xí)期間未能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，也沒有制訂個性化實(shí)習(xí)計劃去彌補(bǔ)實(shí)習(xí)中存在的不足。在這種情況下，建立科學(xué)、規(guī)范的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評價體系就顯得尤為重要。

根據(jù)課題組成員近年來對口腔醫(yī)學(xué)教育的研究[7]，結(jié)合國外大學(xué)教學(xué)評價體系[8]，我們主要從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、操作考核、理論考試4個方面考核學(xué)生綜合能力。在采用Delphi法建立口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系過程中，應(yīng)考慮到：（1）專家人數(shù)：一般情況下專家人數(shù)不得少于13人，咨詢結(jié)果的精確度與咨詢?nèi)藬?shù)呈函數(shù)關(guān)系，考慮到專家人數(shù)在咨詢過程中有減少的可能，本研究選取專家43人，實(shí)際參與39人。（2）專家權(quán)威性：本研究選取的專家都有口腔內(nèi)科臨床及實(shí)習(xí)生帶教經(jīng)驗(yàn)，且具有副高級及以上職稱，熟悉實(shí)習(xí)生在臨床工作中容易出現(xiàn)的問題及處理方法，有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，具有學(xué)科代表性。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受權(quán)威系數(shù)，本研究3輪權(quán)威系數(shù)均大于0.70，有效保障條目的可靠性。（3）專家積極性：本研究中3輪咨詢的專家回復(fù)率均大于90%，明顯超過滿足分析和報告起碼條件（50%），在反映專家參與本研究積極程度高的同時，也體現(xiàn)了專家都認(rèn)識到了目前口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中存在的問題以及期待解決這些問題的迫切性。（4）條目的篩選：采用Delphi法對條目進(jìn)行篩選是構(gòu)建本研究評價體系的關(guān)鍵，專家咨詢次數(shù)少于兩次會造成信息交流缺乏，從而導(dǎo)致條目構(gòu)成不合理，進(jìn)而不能準(zhǔn)確反映實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐情況。本研究經(jīng)過3輪咨詢，第三輪重要性得分均數(shù)＞4,變異系數(shù)＜0.3，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.44，說明專家意見的一致性可以接受，最終得到4個維度40個條目。

構(gòu)建一個好的口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系，不僅有利于提升醫(yī)學(xué)生對口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的應(yīng)試能力，還可提高其心理素質(zhì)。本研究構(gòu)建的口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系能顯示學(xué)生學(xué)習(xí)過程中存在的問題，以便教師在今后的帶教過程中對學(xué)生進(jìn)行個性化輔導(dǎo)，為其將來成為優(yōu)秀的口腔專業(yè)人員打下堅實(shí)基礎(chǔ)。然而，一個完善的口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐技能評價體系的建立還需更多的實(shí)踐和時間檢驗(yàn)，目前此項研究尚處于探索階段，需要對指標(biāo)與體系進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，并在教學(xué)中加以改進(jìn)和完善。

[1]熊世江，王青，孫欽峰，等.口腔內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)手段改革的探索和實(shí)踐[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2005，9（3）：253-255．

[2]張紅艷，張黎，趙春暉，等.口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床綜合能力考核項目及評估體系的建立[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（4）：85-87.

[3]平衛(wèi)偉，譚紅.Delphi法的研究進(jìn)展及其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].疾病控制雜志，2003，7（3）：243-246.

[4]蘇建軍，錢偉國，彭偉，等.Delphi法在醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（5）：73-74.

[5]王冬，邢曉輝，陳清.Delphi法在篩選大學(xué)生健康生活方式評價條目中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（22）：2499-2501.

[6]閆翔，蘇寒，孫衛(wèi)斌.構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化口腔臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評價體系的探索和實(shí)踐[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2013，23（1）：66-68.

[7]黃曉晶，蔡志宇，陳江.加強(qiáng)口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的思考與建議[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（7）：109-111.

[8]詹合英，羅寶珍.美國大學(xué)教學(xué)評估體系及其對中國高等教育的啟示[J].現(xiàn)代大學(xué)教育，2017（1）：49-56.

（*通訊作者：黃曉晶）■

G424.74

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1671-1246（2017）05-0027-02

注：本文系福建醫(yī)科大學(xué)高等教育教學(xué)改革工程（J12016）