關(guān)于介入治療在理賠重疾實(shí)務(wù)執(zhí)行中的思考

匡化+康崢

介入治療的發(fā)展與應(yīng)用

介入治療，由Margulis于1967年首次提出，是二十世紀(jì)七十年代后期迅速發(fā)展起來(lái)的一門邊緣性學(xué)科。它是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，以影像診斷學(xué)和臨床診斷學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床治療學(xué)原理，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器材對(duì)各種疾病進(jìn)行診斷及治療的一系列技術(shù)，是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法。近年來(lái)，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、高新技術(shù)、介入器材、輔助治療和循證醫(yī)學(xué)的廣泛開(kāi)展及探索，介入治療取得了快速發(fā)展，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)領(lǐng)域也產(chǎn)生一定影響，尤其體現(xiàn)在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新及理賠實(shí)務(wù)方面。

按照治療技術(shù)介入治療一般可分為血管內(nèi)介入和非血管介入，非血管介入常見(jiàn)為腫瘤的介入和神經(jīng)的介入治療。2014年全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授報(bào)告稱：2014年我國(guó)冠心病介入治療總例數(shù)達(dá)到500946例，僅次于美國(guó)列全球第二位。年均增長(zhǎng)率在10.2%—24.8%。2014年全國(guó)平均每百萬(wàn)人口冠心病介入治療病例數(shù)為375.86例，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)仍有6～7倍的差距。因此，隨著國(guó)內(nèi)人口老年化的加劇、心血管病的持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)、介入治療的技術(shù)及設(shè)備不斷優(yōu)化，介入治療將會(huì)持續(xù)高速發(fā)展。

介入治療冠心病的發(fā)展及現(xiàn)狀

由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。臨床趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血或缺血性心肌衰竭。

冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，它屬血管再通術(shù)的范疇，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種。臨床最早是在1977年應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），其后還發(fā)展了經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等，1987年開(kāi)發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，這此技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），目前PTCA加支架置入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段。

冠心病的介入治療適應(yīng)證包括：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，急性ST段抬高性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的患者；不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定。

（1）我國(guó)冠心病介入治療發(fā)展歷程

我國(guó)冠心病介入治療主要分為3個(gè)發(fā)展階段。1985-1994年為起步階段，冠心病介入治療技術(shù)被引進(jìn)我國(guó)并持續(xù)開(kāi)展。1994-2003年是蓬勃發(fā)展階段，冠心病介入治療相關(guān)技術(shù)趨于成熟，器械的使用更方便、安全、有效，再加上支架的使用，使介入相關(guān)并發(fā)癥大大減少。2003-2014年屬于突飛猛進(jìn)、不斷完善階段。器械的發(fā)展、尤其是藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，使介入治療效果更佳，近遠(yuǎn)期效果得到很大改善。我國(guó)冠心病介入治療數(shù)量、質(zhì)量齊頭并進(jìn)，從國(guó)家層面來(lái)規(guī)范心血管介入治療。

最新版心肌血運(yùn)重建指南ESC/EACTS（2014）建議穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。近年藥物洗脫支（drug-eluting stent，DES）的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。針對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據(jù)SYNTAX評(píng)分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ評(píng)分（Ⅱa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。針對(duì)存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據(jù)級(jí)別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應(yīng)證推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于SYNTAX評(píng)分≤22分的三支病變，PCI的推薦級(jí)別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。

左主干病變常被認(rèn)為是介入治療的“禁區(qū)”，但中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院鄭哲教授和徐波教授等近日在《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院》雜志介入子刊發(fā)表了一項(xiàng)研究，該研究是全球最大樣本的冠脈旁路移植術(shù)（CABG，俗稱“搭橋”）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）對(duì)比治療左主干病變的研究。研究入選4046例無(wú)保護(hù)左主干病變患者，隨訪3年，其中1442例患者行介入治療，2604例行CABG。結(jié)果顯示，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變，行CABG的患者遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于介入治療，但對(duì)于復(fù)雜程度不高的無(wú)保護(hù)左主干病變患者，置入藥物洗脫支架（DES）可作為CABG的替代選擇?？傮w而言，行PCI的無(wú)保護(hù)左主干患者3年隨訪死亡率和再次血運(yùn)重建率高于CABG組，介入治療較CABG治療的死亡率增加70%。CABG組患者雖再次血運(yùn)重建的比例較低，但卒中發(fā)生率較高。

（2）爭(zhēng)議案件回放

經(jīng)做保險(xiǎn)的熟人推薦，李先生買了保險(xiǎn)公司的**終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)內(nèi)容包括了冠心病等10種大病，最高可報(bào)銷3萬(wàn)元。但李先生做完冠心病手術(shù)理賠時(shí)遭遇拒付，原因是他做的手術(shù)是支架手術(shù)，不屬于保險(xiǎn)條款約定的冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（搭橋手術(shù)）。

該合同到2027年期滿，開(kāi)始每年每人要繳保險(xiǎn)費(fèi)1470元，2011年開(kāi)始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬(wàn)余元?！爱?dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司通知我說(shuō)，住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)可以不用再繳了。”李先生經(jīng) 醫(yī)院診斷屬較為嚴(yán)重的冠心病，冠狀動(dòng)脈多處狹窄超過(guò)95%，必須通過(guò)手術(shù)治療?！爱?dāng)時(shí)醫(yī)生建議我做支架介入手術(shù)。醫(yī)生說(shuō)開(kāi)胸手術(shù)費(fèi)用大，恢復(fù)慢，而且病人也痛苦?？紤]到我家的經(jīng)濟(jì)狀況，我就在西京醫(yī)院進(jìn)行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費(fèi)9萬(wàn)余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢?！?/p>

手術(shù)做完了，通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員理賠時(shí)，李先生得到“拒付”的說(shuō)法，原因是他的手術(shù)達(dá)不到保險(xiǎn)合同條款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

保險(xiǎn)公司有關(guān)部門就拒付李先生保險(xiǎn)理賠金的情況做了說(shuō)明，在該說(shuō)明中看到，重大疾病項(xiàng)目釋義條款中約定，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。故客戶李先生的理賠申請(qǐng)不屬于合同約定的責(zé)任范圍，公司不承擔(dān)本次事故的賠償責(zé)任。

保險(xiǎn)公司有關(guān)工作人員也表示，按公司內(nèi)部規(guī)定，投保人患冠心病后，沒(méi)做開(kāi)胸手術(shù)做支架的，如果要申報(bào)理賠，不論是首次手術(shù)還是多次手術(shù)，植入的支架必須達(dá)到3個(gè)（含3個(gè)）以上，可參照開(kāi)胸手術(shù)辦理賠，而李先生是兩個(gè)支架，經(jīng)過(guò)上級(jí)公司認(rèn)定之后，還是做出了拒付的決定。

針對(duì)李先生的情況，陜西莊威律師事務(wù)所周律師認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的條款制定比較嚴(yán)密，對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容的限定也有自己的道理。李先生在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，自己可能也缺乏對(duì)保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容的詳細(xì)解讀，尤其是對(duì)保險(xiǎn)合同中一些附則的了解認(rèn)知不夠。

同時(shí)，周律師認(rèn)為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執(zhí)行沒(méi)錯(cuò)，但現(xiàn)在更多的保險(xiǎn)員推銷完保險(xiǎn)后，沒(méi)有針對(duì)合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會(huì)給日后理賠帶來(lái)很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費(fèi)者都遭遇過(guò)，冠心病屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大理賠項(xiàng)目，如果患者手術(shù)前與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，患者有機(jī)會(huì)聽(tīng)取保險(xiǎn)公司的建議，或許會(huì)避免現(xiàn)在這種結(jié)局?；蛘弑ｋU(xiǎn)公司就目前的保險(xiǎn)條款，根據(jù)現(xiàn)在的社會(huì)狀況做出適當(dāng)?shù)男薷模员ＷC患者能真正享受到自己購(gòu)買的保險(xiǎn)。

主動(dòng)脈手術(shù)賠付標(biāo)準(zhǔn)的探討

隨著人類生活方式的改變，近年來(lái)主動(dòng)脈疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其特點(diǎn)為起病急，病死率高。常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈狹窄等，以往多采用外科治療手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和死亡率均較高。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和介入器材的改進(jìn)，目前主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)治療已經(jīng)成為主動(dòng)脈疾病最主要的治療方法。

（1）主動(dòng)脈夾層的介入治療

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁造成中層撕裂而形成。AD起病兇險(xiǎn)，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。高峰年齡為50—60歲，發(fā)病后2周內(nèi)70%左右患者死于主動(dòng)脈破裂，心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上根據(jù)內(nèi)膜破裂口部位可分為Stanford A型和Stanford B型，前者約占主動(dòng)脈夾層的65%—70%，后者約占30%—35%，發(fā)病在兩周以內(nèi)者為急性期，兩周以后為慢性期。近年來(lái)主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，挽救了大量患者的生命，使本病預(yù)后大為改觀。

AD急性期介入手術(shù)為胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），指征為復(fù)雜型AD，復(fù)雜型AD主要指伴有持續(xù)性或發(fā)作性難以控制的疼痛、藥物難以控制的高血壓、主動(dòng)脈的進(jìn)行擴(kuò)張、臟器或肢體缺血或先兆破裂表現(xiàn)。目前胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層。臨床研究資料表明，TEVAR治療復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層，患者術(shù)后生活質(zhì)量有大幅度提高，TEVAR技術(shù)成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右[[[] 白人駒，徐克，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第7版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出報(bào)社，355-356.]]。

繼1994年國(guó)外首次報(bào)告以后，1998年開(kāi)始國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，來(lái)治療主動(dòng)脈夾層。目前此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。

（2）腹主動(dòng)脈瘤的介入治療

腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是由各種原因引起腹主動(dòng)脈壁的局部薄弱，繼而擴(kuò)張、膨出形成的梭型或囊型瘤樣擴(kuò)張要，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到一定程度時(shí)，不經(jīng)積極治療，預(yù)后極差。1991年開(kāi)始應(yīng)用介入技術(shù)治療AAA并獲得成功，此后腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）獲得了廣泛應(yīng)用。主動(dòng)脈瘤的介入治療，主要采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕主動(dòng)脈瘤，又稱腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[[[] 白人駒，徐克，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第7版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出報(bào)社，356-358.]]。

（3）爭(zhēng)議案例回放

國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司針對(duì)重大疾病的定義略有不同，新華公司針對(duì)重大疾病的定義，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)，手術(shù)類包括器官移植、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)。盡管手術(shù)方式進(jìn)行了明確規(guī)定，但并不被第三方所認(rèn)同，尤其是監(jiān)管和法院，也不能滿足大眾的合理期待，在實(shí)務(wù)處理中成為投訴和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

2016年1月29日投保人王某以被保險(xiǎn)人陳某因主動(dòng)脈夾層B型住院，在介入室行“經(jīng)右股動(dòng)脈切開(kāi)胸主動(dòng)脈履膜支架植入術(shù)”向公司申請(qǐng)索賠。公司根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2007年4月3日公布的《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義的使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱使用規(guī)范）及我公司附加08定期重大疾病保險(xiǎn)條款關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)釋義標(biāo)準(zhǔn)作出了不予給付重疾保險(xiǎn)金決定，客戶對(duì)此結(jié)果并不認(rèn)可，反復(fù)溝通未果后客戶轉(zhuǎn)至保監(jiān)投訴。2月18日分公司再次將案件向總公司核賠處申報(bào)，總公司組織合議后不同意正常給付。2月24日分公司向海南保監(jiān)局消保處、壽險(xiǎn)處進(jìn)行溝通，2月26日海南保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織訴調(diào)，4月7日保監(jiān)約談業(yè)務(wù)員和部門經(jīng)理，期間保監(jiān)協(xié)助調(diào)解二次，4月底海南分公司與客戶達(dá)成通融給付協(xié)議案件才算了結(jié)。

案件處理期間，調(diào)查人員前往海南省人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生辦公室面見(jiàn)曾副主任醫(yī)師，問(wèn)詢主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療的現(xiàn)狀，據(jù)稱：國(guó)內(nèi)治療方式已與國(guó)際接軌，按國(guó)際慣例都是做介入手術(shù)，基本上不做開(kāi)胸手術(shù)，原因有三，一是開(kāi)胸手術(shù)費(fèi)用高約40萬(wàn)（陳某的醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)）；二是開(kāi)胸手術(shù)需要全麻，心臟停止下手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率高；三是開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后恢復(fù)很慢，并發(fā)癥也多。臨床實(shí)踐中主動(dòng)脈手術(shù)基本上都不選擇做開(kāi)胸手術(shù)。

在與當(dāng)?shù)乇１O(jiān)消保處、壽險(xiǎn)處以及行業(yè)協(xié)會(huì)溝通過(guò)程中，遺憾的是當(dāng)?shù)乇１O(jiān)消保處、壽險(xiǎn)處以及行業(yè)協(xié)會(huì)均不太認(rèn)可使用規(guī)范。

從保險(xiǎn)原理上分析疾病與手術(shù)的關(guān)系

重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。兩個(gè)基本特征是沒(méi)有具體判定標(biāo)準(zhǔn)的。

在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)人必須制定出準(zhǔn)確的保險(xiǎn)費(fèi)率，而保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算依據(jù)是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率及其所致保險(xiǎn)標(biāo)的損失的概率，保險(xiǎn)公司精算數(shù)據(jù)依據(jù)也是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率隨著時(shí)代發(fā)展是變化的，無(wú)論是 重大疾病保險(xiǎn)精算時(shí)還是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)擬定《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義的使用規(guī)范》時(shí)，主動(dòng)脈手術(shù)是要求開(kāi)胸或開(kāi)腹的，臨床實(shí)踐中病例，當(dāng)時(shí)條件下存在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。現(xiàn)如今隨著醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展，主動(dòng)脈夾層手術(shù)基本上不選擇做開(kāi)胸手術(shù)，雖然目前沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)，但從以上案例及臨床研究資料上可以推斷，當(dāng)前主動(dòng)脈夾層開(kāi)胸手術(shù)應(yīng)該屬于小概率事件。精算數(shù)據(jù)的依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率隨著時(shí)代發(fā)展，已然發(fā)生了根本性的變化，既往的精算數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確反映當(dāng)前重大疾病發(fā)生的概率，因此帶來(lái)了理賠實(shí)務(wù)中執(zhí)行難的問(wèn)題。

以新華保險(xiǎn)公司為例，對(duì)比 2008年面市的附加08定期重大疾病保險(xiǎn)條款和2015年面市的健康無(wú)憂 重大疾病保險(xiǎn)條款可以發(fā)現(xiàn)，合同所指的重大疾病前25種是與使用規(guī)范相同的，均包涵主動(dòng)脈手術(shù)。在新華自定義的重大疾病中，釋義第46個(gè)的是主動(dòng)脈夾層，那也就是說(shuō)主動(dòng)脈夾層符合重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有的兩個(gè)基本特征，08定期重大疾病保險(xiǎn)條款則沒(méi)有。健康無(wú)憂中主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈手術(shù)，就是疾病與手術(shù)的關(guān)系，主動(dòng)脈夾層達(dá)到符合釋義標(biāo)準(zhǔn)，就不存在采取何種手術(shù)方式的問(wèn)題，08定期重大疾病保險(xiǎn)沒(méi)有主動(dòng)脈夾層這個(gè)疾病，主動(dòng)脈夾層如果沒(méi)有選擇開(kāi)胸手術(shù)也就不符合條款規(guī)定，這就出現(xiàn)了上述案例的爭(zhēng)議。

重大疾病保險(xiǎn)之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn)，這和重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位是一致的；二是最初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任。重大疾病保險(xiǎn)中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。重大疾病保險(xiǎn)中所指的疾病或手術(shù)應(yīng)具有不相容性，手術(shù)肯定是針對(duì)某種疾病，如果某種疾病已達(dá)到了重大疾病保險(xiǎn)兩個(gè)特點(diǎn)，那就達(dá)到賠付條件了。再就這種疾病的手術(shù)方式定義是否達(dá)到重大疾病保險(xiǎn)兩個(gè)特點(diǎn)，從而來(lái)說(shuō)明是否符合重大疾病，是否存在免除保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)的義務(wù)或排除了被保險(xiǎn)人應(yīng)該享有的重大疾病權(quán)利，值得商榷。將手術(shù)單列重疾，無(wú)法體現(xiàn)產(chǎn)品的優(yōu)異性，也不符合健康管理?xiàng)l例的相關(guān)規(guī)定，隨著技術(shù)的進(jìn)步，反而容易引發(fā)糾紛，以主動(dòng)脈手術(shù)為例：條款給付范圍為降主動(dòng)脈手術(shù)，而降主動(dòng)脈手術(shù)適應(yīng)癥以介入手術(shù)為主，條款手術(shù)又限定了開(kāi)胸，與條款適用的長(zhǎng)期性矛盾，引發(fā)爭(zhēng)議不斷。

結(jié)論及建議

1995年重大疾病保險(xiǎn)引入我國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)，2005年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開(kāi)展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過(guò)一年的努力，兩大協(xié)會(huì)聯(lián)合制定出了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。2005年以來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已今非昔比，保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能越發(fā)突顯，原有的重大疾病使用規(guī)范也面臨著社會(huì)認(rèn)同和實(shí)務(wù)執(zhí)行中存在的各種問(wèn)題，重大疾病使用規(guī)范如何與時(shí)俱進(jìn)，是目前亟需解決的重要問(wèn)題。依目前已實(shí)現(xiàn)不開(kāi)胸搭橋的醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，試想再過(guò)若干年，主動(dòng)脈夾層手術(shù)完全沒(méi)有了開(kāi)胸手術(shù)，疾病定義開(kāi)胸就沒(méi)有現(xiàn)實(shí)存在的必要性。

（1）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤建議按重大疾病賠付

重大疾病類條款中主動(dòng)脈手術(shù)是對(duì)施行特定手術(shù)的責(zé)任進(jìn)行賠付?，F(xiàn)時(shí)理賠賠付中會(huì)存在一些符合條款大部分釋義或者符合部分釋義的手術(shù)情況。

對(duì)此，理賠人員在處理此類問(wèn)題的時(shí)候，必須非常小心謹(jǐn)慎，但是此類案件不能單單只考慮條款責(zé)任情況，要結(jié)合客戶投保的情況、病情嚴(yán)重狀況以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?duì)類似案例判例作出理賠決定。對(duì)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的客戶未行開(kāi)胸手術(shù)治療，而僅采取主動(dòng)脈支架置入治療（且支架置入部位位于主動(dòng)脈主干部位）的情況應(yīng)予賠付。原因是介入手術(shù)是一種醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)今對(duì)于手術(shù)治療和進(jìn)行支架置入的手術(shù)適應(yīng)癥無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下絕大部分人都會(huì)采取創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、治療效果好的支架置入手術(shù)。且現(xiàn)階段主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的為Ⅲ型[[[] 一般臨床常用De Bakey 分型： De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，范圍累及胸主動(dòng)脈各部甚至腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)； De Bakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓； De Bakey III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或/和腹主動(dòng)脈，可分為局限性和廣泛性兩個(gè)亞型。]]，絕大部分都是采用的支架置入手術(shù)。另外：該疾病的兇險(xiǎn)程度極高，不建議再限定手術(shù)方式。

（2）冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可以按照病情嚴(yán)重程度給付

目前臨床上冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)和PTCA術(shù)在治療適應(yīng)癥上有部分相同之處，患者往往選擇創(chuàng)傷小、安全系數(shù)大、費(fèi)用少、術(shù)后恢復(fù)快的內(nèi)科PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù) （Stend）。而且，臨床上因病人或醫(yī)生的原因而植入3個(gè)以上支架的情況，病人的費(fèi)用甚至超過(guò)了冠脈旁路手術(shù)，對(duì)于這樣的客戶一旦拒賠，往往引發(fā)糾紛。

PCI技術(shù)持續(xù)發(fā)展的今天，單純探討PCI與CABG手術(shù)孰能夠賠付重大疾病，意義已十分有限，更需要關(guān)注疾病本身適用什么手術(shù)方式，更能讓患者得到最佳受益。所以，不論是PCI還是CABG均應(yīng)該與疾病本身相結(jié)合，綜合做出是否賠付的結(jié)論。著眼未來(lái)，隨著新的醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們健康意識(shí)的提高，疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，重疾行業(yè)規(guī)范需進(jìn)一步與時(shí)俱進(jìn)，在保證風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，盡量滿足受眾對(duì)保險(xiǎn)保障的需求。