兒童急性髓系白血病138例臨床分析

周麗紅，陳啟文，黃正剛，鐘 楠

(南昌大學第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

急性髓系白血病(AML)是一組以髓系造血干/祖細胞惡性增殖為特點的血液系統(tǒng)惡性克隆性疾病，以原始細胞及幼稚細胞髓系細胞異常增生為主要特征。AML在兒童白血病中占15%～20%，可發(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異[1]，目前AML治愈率已達60%以上[2-3]。為了解近年南昌大學第一附屬醫(yī)院兒童AML初發(fā)情況、診斷、療效及預后情況，現(xiàn)將2006年1月至2016年12月收治的兒童白血病共138例臨床資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

138例初診AML患兒，以形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學和分子遺傳學為基礎進行MICM分型診斷。危險度分組標準和治療方案依據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組《兒童急性髓細胞白血病診療建議》[4]。統(tǒng)計學方法由SPSS17.0軟件完成,計數(shù)資料用率表示,比較用卡方檢驗和Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

138例患兒中，男86例(62.3%),女52例(37.7%)，男:女=1.7:1；初診年齡8個月～13歲，年齡的中位數(shù)為8歲，<1歲2例(1.4%)，1～10歲86例(62.3%)，>10歲50例(36.2%)。

1.2 初診外周血像

WBC計數(shù)<10×109L-1者50例(36.2%)，10×109L-1～100×109L-1者78例(56.6%)，>100×109L-1者10例(7.2%)。

1.3 初診臨床表現(xiàn)

面色蒼白92例(66.7%)，感染74例(53.6%)，皮膚、黏膜出血42例(30.4%)，骨關(guān)節(jié)痛10例(7.2%)，其他6例(4.3%)。

1.4 骨髓MICM分型

1.4.1 形態(tài)學FAB分型

各類型所占百分比由高到低依次為M2型52例(37.7%)，M4型32例(23.2%)，M3型28例(20.3%)，M5型18例(13.0%)，M1型2例(1.4%)，M0型0例(0.0%)，M6型0例(0.0%)，M7型0例(0.0%)，雙表型4例(2.9%)，2例(1.5%)只診斷為AML而未進行具體亞型的診斷。

1.4.2 免疫學分型

132例骨髓中白血病細胞單純表達髓系分化抗原，4例同時伴有淋巴系抗原表達，2例為未表型。

1.4.3 細胞遺傳學

36例患兒完成了細胞遺傳學檢查，其中正常核型8例；異常核型28例，檢出異常核型率為77.8%：t(8;21)8例、t(15;17)8例、其他核型12例。

1.4.4 分子生物學

54例患兒完成了相關(guān)融合基因檢測，其中44例非急性早幼粒細胞白血病(APL)ETO-AML1融合基因檢測中20例陽性，檢出率為45.4%，12例APL PML·RAR融合基因檢測中10例陽性，檢出率為83.3%。

1.5 危險度分組

69例患兒中有完整MIC分型及完成誘導方案的病例共30例，其中低危組12例，中危組4例，高危組14例。

1.6 治療情況及預后

138例患兒中有20例診斷后放棄或轉(zhuǎn)院，治療率為85.5%。

118例接受誘導治療，經(jīng)誘導治療后有108例達到完全緩解(CR)，誘導后CR率為91.5%：72例患兒完成了全部化療療程，其中48例達到5年以上無病生存，無病生存率為66.7%，24例患兒治療后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為33.3%；30例治療過程中放棄或轉(zhuǎn)院或死亡；2例患兒仍在治療中；4例選擇骨髓移植。118例AML患兒誘導緩解化療CR率與患兒性別、年齡、初發(fā)WBC計數(shù)及FAB分型無明顯關(guān)系(均P>0.05)，見表1；108例兒童AML經(jīng)過完整化療治療后的預后與FAB分型有關(guān)(P<0.05)，與性別、年齡及初發(fā)WBC計數(shù)無明顯關(guān)系(P>0.05)，見表2。

表1 118例AML患兒誘導緩解化療CR率的比較

表2 108例AML患兒誘導完全緩解后5年無病生存率比較

2 討論

兒童AML是一組生物學特性具有高度異質(zhì)性的造血干細胞異?？寺⌒约膊?，可有發(fā)熱、貧血及出血等相關(guān)表現(xiàn)，隨著兒童白血病發(fā)病數(shù)的增多，在政府、社會的幫助下，接受治療的兒童越來越多，近年來隨著聯(lián)合化療以及造血干細胞移植的應用,兒童AML的預后已有很大改善,一些因素如診斷時患兒的年齡、外周血WBC計數(shù)、染色體異常核型等可用于預測患兒的預后[5]。同時，隨著國內(nèi)外研究學者的努力，通過治療方法的改進和新藥開發(fā)，兒童AML的緩解率及預后得到明顯改善。

本組病例中主要以感染、貧血及出血為主要表現(xiàn)，其中有10例以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，常常被誤診，綜合考慮，在排外其他疾病同時，需警惕血液病可能。本研究中FAB亞型以M2最多見，與大宗病例報道[6]結(jié)果類似，染色體以異常核型居多，其中t(8;21)、t(15;17)為主。有研究[7]顯示：細胞遺傳學被認為是最重要的臨床預后因素之一，其中t(8;21)、t(16;16)/inv(16)、t(15;17)預后較好，而復雜核型及其他核型等預后則較差。但本研究因完成染色體檢查的例數(shù)太少，故未做統(tǒng)計學檢測。

目前,對AML免疫表型與AML患兒對化療反應及預后關(guān)系的研究結(jié)果不一。大多數(shù)學者[8]認為免疫表型對AML患者的緩解率及無病生存率均無顯著影響,特別是兒童AML。但有研究者[9]對AML患者的免疫表型結(jié)果進行了分析,發(fā)現(xiàn)其對預后影響顯著。本組病例中118例經(jīng)誘導治療后有108例達到CR，誘導后CR率為91.5%。72例患兒完成了全部化療療程，48例達到5年以上無病生存，無病生存率為66.7%；24例患兒治療后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為33.3%，其無病生存率及復發(fā)率與Rubnitz等[3]研究相似，經(jīng)誘導化療治療后骨髓完全緩解情況與性別、年齡、初發(fā)WBC計數(shù)及免疫分型無明顯關(guān)系(均P>0.05)，預后與免疫分型有關(guān)(P<0.05),這與朱嘉蒔等[10]研究一致，而預后與性別、年齡及初發(fā)WBC計數(shù)無明顯關(guān)系(P>0.05)，可能系本組資料中樣本數(shù)較少或隨訪時間相對較短所致。

隨著危險度分層治療、干細胞移植、免疫治療等方法的應用，兒童AML的療效和預后不斷地改善，但是治療相關(guān)的死亡率、復發(fā)率仍較高[11]。如何提高兒童AML的療效，特別是如何獲得長無病生存期仍是治療AML值得關(guān)注及研究的長期問題。

[1] Locatelli F,Masetti R,Rondelli R,et al.Outcome of children with high-risk acute myeloid leukemia given autologous or allogeneic hematopoietic cell transplantation in the aieop AML-2002/01 study[J].Bone Marrow Transplant，2015，50(2):181-188.

[2] Gamis A S，Alonzo T A，Perentesis J P,et al.Children’soncology group’s 2103 blueprint for research:acute myeloid leukemia[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60(6)：964-971.

[3] Rubnitz J E，Inaba H.Childhood acute myeloid leukaemia[J].BrJ Haematol，2012，159(3)：259-276.

[4] 中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童急性髓細胞白血病診療建議[J].中華兒科雜志，2006，44(11):877-878.

[5] Gibson B E，Webb D K，Howman A J，et al.Results of a randomized trial in childen with acute myeloid leukaemia:medical research council AML12 trial[J].Br J Haematol，2011，155(3)：366-376.

[6] O’Donnell M R，Abboud C N，Altman J，et al.Acute Myeloid Leukemia[J].J Natl Compr Canc Netw，2011，9：280-317.

[7] Estey E H.Acute myeloid leukemia:2013 update on risk-stratification and management[J].Am J Hematol,2013,88(4):318-327.

[8] M?ricke A,Reiter A,Zimmermann M,et al.Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival:treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95[J].Blood,2008,111(9):4477-4489.

[9] 張銀娟,于潔,憲瑩，等.兒童急性髓系白血病163例臨床分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2014,19(2):73-77.

[10] 朱嘉蒔，蔣慧，陸正華，等.兒童急性髓系白血病的療效及預后相關(guān)因素分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2016，21(4)：211-215.

[11] Kaspers G J,Zimmermann M,Reinhardt D,et al.Improved outcome in pediatric relapsed acute myeloid leukemia:results of a randomized trial on liposomal daunorubicin by the International BFM Study Group[J].J Clin Oncol,2013,31(5):599-607.