基于第八版AJCC分期的早期鼻咽癌調強放療的療效分析

曾 雷，敖 帆，龔曉昌，蔣春靈，黃玉玲，湯軼強，敖楓華，李金高，謝洪輝

(江西省腫瘤醫(yī)院放療科，南昌 330029)

早期鼻咽癌首選單純放射治療(放療)。Xiao等[1]回顧性分析了362例早期鼻咽癌患者單純二維常規(guī)放療的療效，5年總生存率為85.0%，T2N1M0期的療效較T1N0、T2N0和T1N1期患者療效差，治療失敗的主要原因是遠處轉移。調強放療使早期鼻咽癌的療效進一步提高，Su等[2]報道了單純調強放療(IMRT)治療198例早期鼻咽癌的結果，5年總生存率、無局部復發(fā)生存率和無遠處轉移生存率分別為97.3%、97.7%和97.8%。全組治療失敗者均為AJCC2002分期的Ⅱb期患者。根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)癌癥分期，單純翼內肌和(或)翼外肌受侵的患者由第七版AJCC分期T4期降為T2期。為此筆者對第八版AJCC分期為Ⅰ—Ⅱ期并接受IMRT治療患者的5年生存率、治療失敗因素總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組條件：經病理確診為鼻咽癌；按第八版AJCC/國際抗癌聯(lián)合會(UICC)標準重新分期為Ⅰ—Ⅱ期；放療前行鼻咽MRI檢查；均行IMRT根治性放療。收集2006年1月至2011年6月在江西省腫瘤醫(yī)院治療并符合上述入組條件的患者共90例。其中男54例，女36例；年齡18～73歲，中位年齡47歲；臨床分期Ⅰ、Ⅱ期分別為14、76例；T1N0期14例，T1N1期28例，T2N0期 12例，T2N1期36例。其中，因單純翼內肌和(或)翼外肌受侵而由第七版AJCC分期中的T4期降為T2期共3例。

1.2 放療方法

鼻咽和上頸部靶體積采用全程IMRT技術照射，下頸部和鎖骨上區(qū)靶體積采用頸前半野常規(guī)技術照射。所有患者取仰臥位，頭頸肩熱塑面罩固定。定位CT掃描范圍從顱頂至胸鎖關節(jié)下2 cm、3 mm 重建。鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉移淋巴結體積(GTVnd)根據(jù)MRI顯示的鼻咽腫瘤和頸部淋巴結勾畫。臨床靶區(qū)1(CTV1)為GTVnx外擴5～10 mm，臨床靶區(qū)2(CTV2)包括顱底、后組篩竇、蝶竇底部、翼突、翼腭窩、卵圓孔、鼻腔后1/3、咽旁間隙、咽后間隙等鼻咽腫瘤可能侵犯的區(qū)域，以及需要預防照射的頸部淋巴引流區(qū)。各計劃靶區(qū)(PTV)在上述各靶區(qū)三維方向各外擴5 mm。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2各自對應的PTV的處方劑量分別為68～76、66～70、60和50～54 Gy，分30～33次，每周5次。

1.3 化療方法

共48例患者接受了以鉑類為基礎的同期化療。同期化療方案為順鉑(DDP)80 mg·m-23周方案或單藥DDP 30 mg·m-2每周方案。3周方案同期化療周期數(shù)為2個，每周方案同期化療周期數(shù)為5～6個。

1.4 隨訪方法

分別于治療結束時、治療結束后1個月和治療后3個月分別進行療效評價，以后3年內每3個月隨訪1次，治療后3～5年內每6個月隨訪1次，5年之后每年隨訪1次。隨訪時間自治療開始時計算，全組病例隨訪5～103個月，中位隨訪時間為50個月。隨訪率為99.9%。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，用Kaplan-Meier計算生存率；用Log-rank 檢驗進行組間比較和單因素分析；用Cox回歸風險比模型計算風險比及進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

5年總生存率為94.1%，腫瘤相關生存率為96.5%，無局部復發(fā)生存率為96.5%，無遠處轉移生存率為94.2%，無瘤生存率為89.6%。T1、T2期5年無局部復發(fā)生存率分別為97.5%和95.8%(χ2=0.341，P=0.559)。T1N0、T2N0、T1N1和T2N1期的5年無遠處轉移生存率分別為100.0%、91.7%、100.0%和88.5%(χ2=4.536，P=0.209)。全組患者共6例復發(fā)，其中單純鼻咽復發(fā)4例，單純頸部復發(fā)2例。遠處轉移5例。死亡5例，2例死于遠處轉移，1例死于鼻咽復發(fā)，1例死于其他腫瘤，1例死因不明。90例早期鼻咽癌患者調強放療失敗11例分布見表1。

表1 90例早期鼻咽癌患者調強放療失敗11例分布

2.2 影響預后的因素分析

對于臨床Ⅱ期患者，即T1N1、T2N0—1期患者進行單因素分析，結果顯示年齡與無遠處轉移生存率有關，N分期與腫瘤相關生存率有關，年齡、性別、T分期、N分期、化療均與無局部復發(fā)生存率無關(表2)；而多因素分析結果顯示年齡、性別、T分期、N分期、化療均與無局部復發(fā)生存率、無遠處轉移生存率、腫瘤相關生存率無關(表3)。

表2 單因素分析結果

表3 多因素分析結果

3 討論

早期鼻咽癌根治性放療療效較好，二維常規(guī)放療時代，臨床Ⅰ期患者5年生存率為95%左右，Ⅱ期患者5年生存率也在80%左右[1，3-5]。IMRT較二維常規(guī)放療5年生存率提高了10%左右[2,6]。本研究結果顯示5年總生存率為94.1%，腫瘤相關生存率為96.5%，無局部復發(fā)生存率為96.5%，無遠處轉移生存率為94.2%，療效與上述報道的結果相近。

本研究中Ⅰ期患者療效最好，無治療失敗者。共有11例患者治療失敗，均為Ⅱ期。T1、T2期無局部復發(fā)生存率分別為97.5%和95.8%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.559)。多因素分析也未發(fā)現(xiàn)T分期是無局部復發(fā)生存率的獨立預后因素。提示在IMRT模式下，T1與T2分期對無局部復發(fā)生存率的影響逐漸減弱，即使是單純翼內外肌受侵的患者也并未增加鼻咽局部復發(fā)率。本研究中3例單純翼內外肌受侵的患者無一例出現(xiàn)鼻咽局部復發(fā)，進一步證實了第八版AJCC分期的合理性。T1N0、T2N0、T1N1和T2N1期患者的5年無遠處轉移生存率相似。在發(fā)生遠處轉移的5例患者中，4例為T2N1期，1例為T2N0期。由于咽旁間隙內有著密集的血管叢分布，因此咽旁間隙的侵犯不僅僅降低局部控制率，并可能導致遠處轉移風險增加[7-9]。Xiao等[1-2]的研究表明T2和N1均為早期鼻咽癌導致患者出現(xiàn)遠處轉移的高危因素，兩個高危因素同時存在導致了該期別患者發(fā)生遠處轉移的概率明顯高于T1—T2N0和T1N1期，因此，建議對于T2N1期患者可考慮放化綜合治療。然而，在本研究中，多因素分析顯示T分期、N分期、化療均與無遠處轉移生存率無關，考慮可能與本研究中Ⅱ期病例數(shù)(76例)較少有關。易俊林等[10]也報道了Ⅱ期鼻咽癌單純放療的臨床結果，多因素分析顯示N分期是無瘤生存率和無遠處轉移率的獨立預后因素，淋巴結陽性的Ⅱ期鼻咽癌僅做單純放療是不夠的，應考慮與化療結合以提高無瘤生存率和降低遠處轉移。中山大學腫瘤防治中心的一項Ⅲ期臨床研究[11]比較了Ⅱ期鼻咽癌同步放化療和單純放療的療效，同步放化療組與單純放療組相比，5年總生存率(94.5%比85.8%，P=0.007)、無進展生存率(87.9%比77.8%，P=0.017)、無遠處轉移生存率(94.8%比83.9%，P=0.007)明顯提高，而5年局部無復發(fā)生存率無明顯提高。由于該研究[11]采用的是二維常規(guī)放療技術，IMRT治療模式下2組療效的比較需要進一步研究。另一項回顧性研究[12]比較了接受IMRT的Ⅱ期患者同期化療與單純放療的療效，結果顯示同期化療未取得生存獲益，且治

療毒性增加。因此，IMRT治療模式下，化療在早期鼻咽癌患者尤其是T2N1期患者治療中的作用仍需大樣本隨機對照研究驗證。

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