對提高我院外科病歷書寫質(zhì)量的探討

謝敏 唐建中

·研究與實踐·

對提高我院外科病歷書寫質(zhì)量的探討

謝敏 唐建中

目的 了解三級甲等綜合醫(yī)院外科病歷書寫存在的問題并實施改進(jìn)措施。方法 根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南》中對于住院病歷質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，對抽取的400份外科病案進(jìn)行評價分析，并根據(jù)分析結(jié)果實施了加大培訓(xùn)力度、及時反饋、完善信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等方面措施。結(jié)果 改進(jìn)措施實施后，外科病案缺陷率較改進(jìn)前明顯減少。結(jié)論 加強(qiáng)外科圍手術(shù)期運行病歷的監(jiān)管及首頁規(guī)范填寫的?？婆嘤?xùn)，確實落實病案管理制度等，可提高外科病歷書寫質(zhì)量。

外科病歷；病歷書寫質(zhì)量；病案管理；醫(yī)療質(zhì)量管理

我院為一所開放床位約2000張的三級甲等綜合醫(yī)院，共有18個外科科室，三、四級手術(shù)量占全省第一，由于醫(yī)師手術(shù)工作量大，病床周轉(zhuǎn)快，醫(yī)師對病歷書寫的重要性認(rèn)識不深，過分依賴醫(yī)院終末質(zhì)量檢查，病歷缺陷率偏高。針對此問題，我院通過加強(qiáng)圍手術(shù)期運行病歷的監(jiān)管及首頁填寫的專科培訓(xùn)，確實落實病案管理制度等措施，提高了外科病歷書寫質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 研究資料

隨機(jī)抽取我院2013年～2015年外科出院1200份病歷。其中，2013年的400份病歷數(shù)據(jù)干預(yù)前，2014、2015年各400份病歷數(shù)據(jù)為干預(yù)后。

1.2 研究方法

根據(jù)原國家衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南》中“住院病歷質(zhì)量評價用表”和2011年《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》[1]中的要求，制定了醫(yī)院版的《住院病歷質(zhì)量評價用表》，由臨床科室正高及副高職稱人員組成的病歷檢查小組共同對病案質(zhì)量給予評價，并對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 缺陷情況分析

2.1 改進(jìn)前病歷書寫缺陷情況

2013年改進(jìn)前400份病歷的缺陷情況如下：病案首頁存在缺陷127份，占31.8%；入院記錄存在缺陷197份，占49.3%；首次病程記錄存在缺陷186份；占46.5%；術(shù)后首次病程記錄存在缺陷121份，占30.3%；知情告知記錄存在缺陷99份，占24.8%；手術(shù)相關(guān)記錄存在缺陷153份，占38.3%；出院（死亡）記錄存在缺陷86份，占21.5%；檢查報告單存在缺陷74份，占18.5%。

2.2 缺陷的主要表現(xiàn)

2.2.1 病案首頁信息的漏項或錯誤

病案首頁信息為整份病歷的濃縮，是醫(yī)療信息的主要來源，三級甲等醫(yī)院的病案首頁已和國家醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)對接，參與網(wǎng)絡(luò)直報，所以病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響著醫(yī)療信息的客觀性和真實性，并用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評價，同時也是醫(yī)保付款的依據(jù)[2]。病案首頁缺陷的主要表現(xiàn)包括：①患者基本信息的漏項和錯填，患者出生地、籍貫、戶口地址、現(xiàn)住址、工作單位及地址完全一樣，粘貼復(fù)制痕跡明顯，這樣導(dǎo)致患者因取得1份基本信息不準(zhǔn)確的病歷復(fù)印件，直接影響患者日后辦理各項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)[3]；②電話號碼的不詳和錯誤導(dǎo)致出院后醫(yī)護(hù)病情隨訪工作的不便；③病歷中“青霉素、磺胺、氨基比林、雙黃連”過敏史的漏填；④已輸血患者首頁血型填寫為“5不詳/6未查”、死亡患者尸檢未填寫“1是/2否”、自動出院患者離院方式填寫為“9其他”、顱腦損傷患者昏迷時間漏填；⑤手術(shù)患者主要診斷填寫為“××術(shù)后”、化療和放療患者主要診斷填寫為“××惡性腫瘤”；⑥低蛋白血癥、腫瘤引起的貧血、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高血壓分期、心律失常的分型等次要診斷的漏填；⑦產(chǎn)婦分娩的會陰裂傷縫合術(shù)未規(guī)范填寫為“會陰產(chǎn)科近期裂傷縫合術(shù)”[4]；⑧氣管插管、氣管切開及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用的時間及體外循環(huán)、各項穿刺活檢、引流的漏填，而氣管切開在DRGs分組中有絕對的優(yōu)先權(quán)，相同疾病病歷是否有氣管切開，其分組結(jié)果是不同的[4]，從而導(dǎo)致首頁數(shù)據(jù)上傳后DRGs入組錯誤。

2.2.2 病歷的完整性及內(nèi)涵質(zhì)量

歸檔病歷中死亡討論記錄、日常病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、知情同意書等重要內(nèi)容的缺失；化驗單粘貼張冠李戴，病程記錄中僅粘貼化驗結(jié)果，無任何分析記錄，病程記錄內(nèi)容連續(xù)多次重復(fù)，一字不差，無內(nèi)涵，做同一手術(shù)的不同患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄或手術(shù)記錄內(nèi)容無差別[5]；首次病程中病例特點未做歸納整理，和現(xiàn)病史互相復(fù)制粘貼，診療計劃過于籠統(tǒng)，治療方案不具體，外科病歷常?？梢姟巴晟聘黜棛z查，擇期手術(shù)”的套話，制定的計劃適用于任何患者，對診療工作無任何指導(dǎo)意義，缺乏對患者個性化的診療特點[6]。

2.2.3 電子病歷復(fù)制粘貼的錯誤

隨著電子信息技術(shù)在衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，電子病歷也成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化管理的必然趨勢。電子病歷在給醫(yī)務(wù)人員病歷書寫帶來方便、快捷的同時，也助長了個別醫(yī)生過度依賴模板、反復(fù)復(fù)制粘貼，不但不能如實反映患者的真實情況，也難以提高業(yè)務(wù)水平[7]。

改進(jìn)前缺陷病歷中發(fā)現(xiàn)的具體問題如下：主訴與現(xiàn)病史不相符；男性患者復(fù)制有“子宮肌瘤”的診斷；32歲的女性患者病歷中有40歲的絕經(jīng)描述；左右側(cè)手術(shù)病灶混淆；麻醉記錄單出血量和手術(shù)記錄單出血量差距達(dá)950ml；手術(shù)名稱及手術(shù)操作步驟操作描述不一致；術(shù)中出血患者術(shù)后化驗結(jié)果明顯異常，但病程中描述“術(shù)后恢復(fù)好”；昏迷氣管插管患者體檢有“語顫正常”的描述；以發(fā)現(xiàn)腹部巨大包塊為主訴的病歷中腹部體檢描述為“未觸及包塊”；下腹疼痛描述為“下腹抬頭”；蛛網(wǎng)膜下腔描述為“蛛網(wǎng)星期”等等，這些低級錯誤的發(fā)生都影響了電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

2.3 缺陷產(chǎn)生的主要原因

對缺陷產(chǎn)生的主要原因進(jìn)行分析后認(rèn)為可能與以下幾方面有關(guān)：①臨床外科醫(yī)師認(rèn)為做手術(shù)才是技術(shù)，重手術(shù)操作，忽視或輕視病歷書寫[8]；②臨床醫(yī)師尤其是年輕的住院醫(yī)師比較注意專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)提高，忽視衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，對病歷的完整性缺乏認(rèn)識，缺乏自我保護(hù)意識[9]；③外科住院醫(yī)師常常面臨超負(fù)荷的臨床工作，如跟臺手術(shù)滯留在手術(shù)室的時間較長，并且承擔(dān)各項診療操作及門診小手術(shù)等，很難像內(nèi)科醫(yī)生那樣有整段時間來書寫病歷，有些醫(yī)師把書寫病歷當(dāng)成例行公事，能拖就拖，甚至采取集中突擊書寫病歷的方式，有的半個月才補(bǔ)寫幾個病程，病程記錄也不及時打印出來，檢驗單、檢查結(jié)果往往雜亂地夾在病歷夾中，不及時整理[9]；④醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)不夠健全，科室三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制未得到確切的落實，個別科室質(zhì)控員未按要求履行病歷質(zhì)控職責(zé)，未能全部覆蓋所有出院病歷的質(zhì)控，導(dǎo)致不合格病歷出科。⑤病歷管理制度落實不到位，如獎懲不嚴(yán)明，責(zé)任落實不明確，對書寫質(zhì)量較好的科室和個人沒有獎勵制度或制度無落實，影響了按要求書寫病歷的醫(yī)師的自覺性和積極性。

3 實施改進(jìn)措施

3.1 加大培訓(xùn)力度

自2014年起，每年邀請法官做《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的全院講座，并請知名病案專家針對醫(yī)院醫(yī)療事件典型案例病歷做根因分析，以強(qiáng)化醫(yī)師的法制意識，并將其融入到日常病歷書寫工作中，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.2 及時反饋

及時將病歷檢查結(jié)果以屏幕截圖或PPT的形式反饋到科室，使缺陷項目生動形象、一目了然，有視覺沖擊感，這樣做可以提高培訓(xùn)效果，使醫(yī)師印象深刻。此外，積極與科室密切溝通，加強(qiáng)對運行病歷的電子質(zhì)控及進(jìn)行圍手術(shù)期的重點抽查，并深入到手術(shù)室一線實地檢查，做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，從源頭上提高病歷書寫質(zhì)量。

3.3 其他改進(jìn)措施

為進(jìn)一步規(guī)范首頁填寫，完善了信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，醫(yī)院組織全國著名專家蒞臨全院授課，并按專業(yè)特點進(jìn)行科室針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)，使每名醫(yī)師均學(xué)會完整準(zhǔn)確填寫首頁的各個項目，以保障首頁DRGs數(shù)據(jù)的真實性和客觀性。

4 結(jié)果

通過改進(jìn)措施的實施，從2014、2015年出院的外科病歷中各抽取400份進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的病案缺陷數(shù)和缺陷率明顯比干預(yù)前（2013年）降低，具體見表1。

5 討論

表1 干預(yù)前后我院病案缺陷情況比較

我院將病案管理制度納入醫(yī)院醫(yī)療管理制度，在制度和技術(shù)層面上給予保障和支持，并明確院方病歷質(zhì)控部門、科室及各級醫(yī)師在病歷質(zhì)控中的職責(zé)，建立全方位的質(zhì)控體系；利用早交班、夜查房、手術(shù)開臺等時機(jī)，深入到臨床科室進(jìn)行檢查，并注意加強(qiáng)外科圍手術(shù)期運行病歷的監(jiān)管；充分發(fā)揮個人自控、醫(yī)療組質(zhì)控、職能部門監(jiān)控的環(huán)環(huán)相扣作用；明確并持續(xù)實施獎懲制度，對不合格病歷給予全院通報并與科室績效掛鉤，對年度內(nèi)出現(xiàn)兩次不合格病歷的醫(yī)師暫停醫(yī)療工作1個月并讓其到醫(yī)療質(zhì)量管理科參與病歷書寫再培訓(xùn)及檢查工作，不合格病歷與評優(yōu)、晉職掛鉤，在獎罰責(zé)任人同時，連同上級醫(yī)師及科主任一并獎罰[10],體現(xiàn)了科主任為病歷質(zhì)量控制的第一責(zé)任人；對于評選的優(yōu)秀病歷給予全院展示亮點及獎勵，極大地鼓舞了臨床一線醫(yī)師，起到了優(yōu)秀病歷的示范作用。

通過近2年改進(jìn)措施的實施，我院外科病歷書寫情況明顯好于改進(jìn)前。說明通過提高手術(shù)醫(yī)師病歷書寫的思想認(rèn)識，有針對性地強(qiáng)化及進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)控的層層把關(guān)作用，確實落實病歷管理制度，可促進(jìn)醫(yī)院病歷質(zhì)量的逐步提高，提升醫(yī)院精細(xì)化管理核心數(shù)據(jù)的質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知[EB/OL]. (2011-12-02) [2016-12-20]. http:// www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201111/53492.shtml.

[2] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:137.

[3] 劉正霞，張志芳.神經(jīng)內(nèi)科病歷歸檔首頁質(zhì)控結(jié)果分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014, 7(13):140-141.

[4] 陳劍銘. ICD-9手術(shù)操作分類臨床版介紹[Z].北京DRGs系統(tǒng)的研究和運用.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014:101-102.

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[10] 趙明.分析缺陷病案提高病案書寫質(zhì)量[J].中國病案，2011, 12(7):21-22.

Discussion on the improvement of writing quality of surgical medical records of the hospital

Xie Min, Tang Jianzhong. Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology and First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032, China
Corresponding author: Xie Min, Email: 627625238@qq.com

ObjectiveThe paper aims to find out problems existing in the writing of surgical medical records of Grade-A Class-3 general hospital and take improvement measures.MethodIn accordance with the standards for the quality of hospitalized medical records in the Implementation Guidelines for Review Standards of Class-3 General Hospitals prepared by the Chinese Hospital Association, 400 surgical medical records sampled were evaluated and analyzed, and based on the analysis results, such measures as increase of training efforts, timely feedback, and improvement of network monitoring over information system were taken.ResultAfter the improvement measures were taken, the defect rate of surgical medical records is significantly decreased than before.ConclusionThe writing quality of surgical medical records can be improved by strengthening the supervision of running records during the surgical perioperative period, enhancing the specialist training of standard writing of first page, and really implementing medical record management system.

Surgical medical record; Writing quality of medical record; Medical record management; Medical quality management

2017-01-03）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.009

650032 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院

謝敏，Email:627625238@qq.com