城市醫(yī)改來(lái)了，“以藥補(bǔ)醫(yī)”將成過(guò)去時(shí)？

■ 謝 嘉

城市醫(yī)改來(lái)了，“以藥補(bǔ)醫(yī)”將成過(guò)去時(shí)？

■ 謝 嘉

回扣占藥價(jià)4成，“以藥補(bǔ)醫(yī)”成頑疾

一條央視新聞的“曝光”，讓醫(yī)生“吃回扣”問(wèn)題再度被推到輿論中心。

央視記者歷時(shí)8個(gè)月，調(diào)查了上海、湖南兩地的6家大型醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表天天跑醫(yī)院，向醫(yī)生推銷藥品。只要患者購(gòu)買了藥品，醫(yī)藥代表就能提成10%左右，而他們返給醫(yī)生的藥品回扣，比例高達(dá)40%左右。隨后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求兩地衛(wèi)計(jì)委行政部門，對(duì)回扣事件展開調(diào)查，對(duì)涉事醫(yī)生作出了停職處理。

這起事件得到了及時(shí)處理，但“醫(yī)”與“藥”之間的“曖昧”關(guān)系依然牽動(dòng)著百姓的神經(jīng)。《香港商報(bào)》報(bào)道，專家認(rèn)為，藥品回扣這一頑疾，問(wèn)題表現(xiàn)在流通領(lǐng)域的“藥”，其根源卻在“醫(yī)”。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2015年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，門診藥費(fèi)占48.3%，住院藥費(fèi)占36.9%，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家藥費(fèi)占比僅為10%左右，中國(guó)藥品降價(jià)還有較大空間。

事實(shí)上，藥品回扣的利益鏈條，比媒體展示的“切片”要長(zhǎng)得多。人們不滿吃回扣現(xiàn)象，主要是因?yàn)樗聘咚巸r(jià)，讓患者成了埋單的冤大頭。據(jù)美國(guó)《華爾街日?qǐng)?bào)》，不同于其他國(guó)家，中國(guó)醫(yī)院約有80%的收入來(lái)自藥品銷售。新加坡《聯(lián)合早報(bào)》網(wǎng)站報(bào)道，“以藥補(bǔ)醫(yī)”在中國(guó)醫(yī)療體系中存在已久。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，由于政府投入有限，公立醫(yī)院的大部分運(yùn)營(yíng)費(fèi)用得靠醫(yī)院自己的盈利填補(bǔ)，因此許多醫(yī)生通過(guò)提高醫(yī)藥費(fèi)和收取紅包來(lái)填補(bǔ)薪酬，從而產(chǎn)生了民眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

藥品回扣的“鑰匙”不只在醫(yī)生手中？

造成“吃回扣”的原因是多方面的，醫(yī)生只是其中的一個(gè)方面。

醫(yī)生“吃回扣”不是新鮮事，但滬湘兩地醫(yī)生“吃回扣”的新聞，仍在輿論場(chǎng)和醫(yī)生群體中引發(fā)討論?！毒┤A時(shí)報(bào)》報(bào)道稱，從輿論反饋看，義憤填膺地抨擊醫(yī)生者有之，委屈不已地捍衛(wèi)醫(yī)生者亦有之，甚至割裂為涇渭分明的對(duì)立陣營(yíng)。

有專家認(rèn)為，藥品從藥廠進(jìn)入流通，再進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)去，所有的環(huán)節(jié)里邊都可能形成藥價(jià)虛高，所以強(qiáng)調(diào)是某一個(gè)方面的責(zé)任，不太妥當(dāng)。英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》中文網(wǎng)報(bào)道稱，中國(guó)因?yàn)轶w制對(duì)醫(yī)生的收入控制非常嚴(yán)格，體制內(nèi)醫(yī)生的工資是由事業(yè)單位人員身份決定的，而付費(fèi)是按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)生的勞動(dòng)付出沒(méi)有得到合理補(bǔ)償，在使用新技術(shù)、耗材、藥品的時(shí)候就不是那么追求效率，再加上藥品價(jià)格加成等問(wèn)題，就放大了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。

中國(guó)青年網(wǎng)評(píng)論認(rèn)為，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，回扣和醫(yī)生有關(guān)，這只是問(wèn)題鏈中最基礎(chǔ)和直接的一環(huán)。確如一些網(wǎng)民所言，只針對(duì)醫(yī)生群體未免失之片面，“以藥養(yǎng)醫(yī)”依然存在的大背景下，藥價(jià)虛高這口鍋不能只讓醫(yī)生背。

取消“藥品加成”也會(huì)帶來(lái)問(wèn)題？

醫(yī)療改革具有復(fù)雜性，一個(gè)方案無(wú)法解決所有問(wèn)題。

總體而言，取消藥品加成是主要的民心所向，中國(guó)近年也一直為之付出努力，除擴(kuò)大醫(yī)改的試點(diǎn)規(guī)模外，2017年則是城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開的第一年。不過(guò)，取消藥品加成也會(huì)帶來(lái)一定的問(wèn)題。

據(jù)《中國(guó)商報(bào)》報(bào)道，近日，多家大型醫(yī)院因取消藥品加成等原因而陷入虧損。中國(guó)社科院相關(guān)專家預(yù)測(cè)，最晚到2018年，大量公立醫(yī)院甚至包括大型三甲醫(yī)院都會(huì)虧損。虧損的情況一旦蔓延，就要防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其他方面多收費(fèi)、亂收費(fèi)的轉(zhuǎn)化。

英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》報(bào)道稱，中國(guó)政府已決定在國(guó)內(nèi)更多醫(yī)院取消藥品加成，并賦予醫(yī)院管理者更大的權(quán)力來(lái)與藥品供應(yīng)商就降價(jià)事宜進(jìn)行談判。據(jù)醫(yī)藥行業(yè)分析人士說(shuō)，為應(yīng)對(duì)這一新政，醫(yī)院可能上調(diào)服務(wù)費(fèi)用，因?yàn)閲?yán)重負(fù)債的地方政府不可能填補(bǔ)醫(yī)院的預(yù)算缺口。

據(jù)日本外交學(xué)者網(wǎng)站報(bào)道，中國(guó)醫(yī)療改革如今的主要問(wèn)題是，醫(yī)療成本能否控制在患者可承受、又足以維持醫(yī)療服務(wù)部門提供可持續(xù)服務(wù)的水平，目前的醫(yī)療改革已經(jīng)暴露出這種尷尬。

“誰(shuí)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)成本”的問(wèn)題已經(jīng)凸顯出來(lái)。隨著非傳染性疾病（如糖尿?。┗颊叩臄?shù)量越來(lái)越多，再加上人口老齡化問(wèn)題，醫(yī)療成本一直在升高，而且將來(lái)會(huì)越來(lái)越高。城市化進(jìn)程也使得對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水漲船高。中央和地方政府面臨的困難是一方面控制病患就醫(yī)成本，另一方面免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)上的后顧之憂。地方政府的資金缺口問(wèn)題尤為突出，他們面臨過(guò)度舉債的困境；因此，醫(yī)院相當(dāng)大部分的收入必須來(lái)自病患交費(fèi)。

報(bào)道稱，家境較為富裕的病患可能可以承受私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，但這部分病人在就醫(yī)病患總數(shù)中只占很小的比例，約為10%。公立醫(yī)療體系仍然是承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的主體，但系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)生收入明顯過(guò)低。醫(yī)療服務(wù)能否既可持續(xù)又在病患承受范圍內(nèi)，還是說(shuō)這只是兩個(gè)完全不可調(diào)和的矛盾，還有待新一輪的醫(yī)改提供答案。

攻克“以藥補(bǔ)醫(yī)”非一日之功

改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”非一日之寒，需要多管齊下。

今年1月9日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣布，綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先執(zhí)行“兩票制”，2017年擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭(zhēng)取2018年在全國(guó)推開。

所謂“兩票制”，是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。它砍去了產(chǎn)品代理環(huán)節(jié)，并且取消藥品加成。這是藥品領(lǐng)域的一項(xiàng)重要改革，目的是減少藥品的流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步降低藥品的虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

針對(duì)藥品價(jià)格虛高的“兩票制”政策開始落地了，這是有關(guān)藥品價(jià)格改革的舉措之一。

藥品價(jià)格改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的“兩翼”。據(jù)了解，公立醫(yī)院主要有三個(gè)收入渠道，即藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助。有專家表示，扭曲的補(bǔ)償機(jī)制已運(yùn)行多年，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”并不容易。從以往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象并不少見。

《科技日?qǐng)?bào)》報(bào)道，有專家表示，中國(guó)式過(guò)度醫(yī)療的種種現(xiàn)象，尤其是以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣之風(fēng)，歸根結(jié)底，是政府對(duì)包括用藥在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結(jié)果。中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)有三大體制因素，至關(guān)重要。其一，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)患者實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)；其二，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施行政定價(jià)；其三，政府對(duì)藥品購(gòu)銷實(shí)施了三道管制，即最高零售限價(jià)、公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)管制（即必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（從15%到0%）。

遏制過(guò)度醫(yī)療的可行之道，在于推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，以打包付費(fèi)代替按項(xiàng)目付費(fèi)，以“一口價(jià)”取代“數(shù)明細(xì)”。世界上許多國(guó)家，既包括發(fā)達(dá)國(guó)家也包括發(fā)展中國(guó)家，在艱難推進(jìn)了醫(yī)保支付制度改革之后，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。

《中國(guó)商報(bào)》評(píng)論認(rèn)為，當(dāng)前，要想破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)改措施達(dá)到效果，就需要在取消藥品加成后，政府采取多管齊下的舉措，既保證改革順利進(jìn)行，又通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、提高政府補(bǔ)助幅度，加強(qiáng)內(nèi)部管理遏制鋪張浪費(fèi)來(lái)縮小虧損面。當(dāng)下“以藥補(bǔ)醫(yī)”這一體制正處于改革的磨合期，處于風(fēng)口浪尖上的公立醫(yī)院，應(yīng)盡力避免變相漲價(jià)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，使改革得以實(shí)行。