兩例縱膈型肺腺癌CT誤診分析

方 芳，譚 偉

（1.武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

肺癌是全世界范圍內(nèi)死亡率最高的腫瘤，病理分型多種（鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌等），肺腺癌的發(fā)病率逐年增加，在非吸煙人群中已成為最常見的肺癌類型[1]。在中國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤中，肺癌高居榜首，在各組織型肺癌中，腺癌的發(fā)病率高達(dá)37.9%[2]?？v膈型肺癌是肺癌的一種特殊形式，發(fā)病率低且起病隱匿，平時(shí)工作中縱膈型肺癌以鱗癌多見，腺癌以周圍型較多見，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[3]腺癌的發(fā)生率右肺高于左肺，周圍型多于中央型占61%。且與其它縱膈腫瘤有重疊的影像學(xué)表現(xiàn)，上述原因常常讓影像科醫(yī)生誤診甚至漏診，存在隱患。本文就本院偶然發(fā)現(xiàn)的兩例縱膈型肺腺癌的誤診情況及對(duì)患者的后期病理追蹤進(jìn)行研究分析，為今后此類疾病的診斷提供另一種思考方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組兩例均為男性患者，年齡為27歲、58歲，年輕患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、胸悶三周，年長(zhǎng)患者癥狀為劍下疼痛，伴后背酸脹痛三個(gè)月，20天前出現(xiàn)吞咽困難。

1.2 檢查方法

采用西門子公司生產(chǎn)的螺旋16排CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓110 kV，管電流70 mA，標(biāo)準(zhǔn)算法重建層厚0.6 mm，螺距0.8，患者體位為雙手抱頭腳先進(jìn)仰臥位，深吸氣后屏氣，從肺尖至肺底范圍內(nèi)平掃，選用非離子型造影劑80 mL以2.5 ml/s的速度經(jīng)留置針肘靜脈注射，重復(fù)上述范圍，分別進(jìn)行動(dòng)脈及靜脈雙期掃描，其中，年輕患者因腫塊壓迫肺動(dòng)脈干，隨后一天在外院進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA掃描。因兩者診斷不甚明確，后均又行PET-CT檢查。兩例患者經(jīng)胸腔鏡探查及取材和超聲內(nèi)鏡活檢證實(shí)為縱膈型肺腺癌。

2 結(jié) 果

27歲男性患者動(dòng)脈CTA及PET-CT：縱膈內(nèi)團(tuán)塊影包繞左主支氣管，代謝異常增高，肺動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，左肺動(dòng)脈干起始部明顯受壓，細(xì)小，左肺上葉團(tuán)片狀稍高密度影，代謝輕度增高，考慮炎癥，雙側(cè)頸部Ⅱ區(qū)，鎖骨上下，氣管旁、縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，L2、5椎體代謝增高，鑒別于淋巴瘤浸潤(rùn)及左肺門縱膈旁型肺癌并淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移?；颊咝行厍荤R探查及縱膈腫物活檢，病理為浸潤(rùn)性癌，免疫表型符合肺腺癌（實(shí)體狀生長(zhǎng)），免疫組化染色示腫瘤組織，TTF-1（+）、CK5/6（部分弱陽性），P63（-）、P40（-）、ALK（D5F3wentana）（+）。

58歲男性患者CT平掃+增強(qiáng)顯示：縱膈內(nèi)隆突下團(tuán)塊，與臨近食管管壁分界不清，食管管腔顯示不清，右側(cè)中間段支氣管及中下葉支氣管管腔變窄，PET-CT提示病灶代謝異常增高，右肺門淋巴結(jié)代謝增高，胃鏡及上消化道鋇餐均提示食道中下段管腔狹窄，但粘膜光整。超聲內(nèi)鏡下掃查：距門齒32 cm見不規(guī)則低回聲占位，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清晰，侵犯管壁全層，向腔外生長(zhǎng)，多普勒顯示未見明顯血流信號(hào)，使用cook22G穿刺針，穿刺組織送病理，結(jié)果為低分化癌，傾向于低分化腺癌，免疫組化提示肺來源可能性大，免疫組化染色示癌細(xì)胞：PCK（+）、TTF-1（部分+）、CK8/18（+），NapsinA（個(gè)別+）、CK5/6（-）、P63（個(gè)別+）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）、Ki67（LI：90%）。

男，27歲，縱膈內(nèi)占位，包繞左主支氣管，代謝增高，不均勻強(qiáng)化，病理高倍鏡視野為浸潤(rùn)性癌（資料來源于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）。

58歲男性，縱膈內(nèi)隆突下團(tuán)塊，與臨近食管管壁分界不清，右側(cè)中間段支氣管及中下葉支氣管管腔變窄，PET-CT提示病灶代謝異常增高，高倍鏡視野下病理傾向于低分化腺癌（資料來源于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）。

3 討 論

肺腺癌的多種生長(zhǎng)方式（腺泡狀、附壁狀、乳頭狀等）決定了病變形態(tài)的多樣性，病灶可沿支氣管壁、胸膜等浸潤(rùn)生長(zhǎng)形成實(shí)變型或不規(guī)則形等[4]。CT檢查是診斷肺癌的主要手段，可直接顯示病變部位、大小、形態(tài)、密度及與周圍組織的關(guān)系，有助于病變的定性、定位診斷，是目前最佳的影像學(xué)檢查方法[5]。在現(xiàn)階段，腺癌所占比例越來越大，縱膈型肺腺癌報(bào)道較少，實(shí)際上在原位腺癌發(fā)展過程中，同一腫瘤的不同區(qū)域腫瘤組織形態(tài)也常有明顯差異或者是不同步現(xiàn)象，同一腫瘤的某些區(qū)域表現(xiàn)出生長(zhǎng)活躍的狀態(tài)，在有些區(qū)域表現(xiàn)出停滯不前的狀態(tài)，甚至退縮狀態(tài)，這就造成原位腺癌組織形態(tài)改變的空間上的多態(tài)性、同時(shí)造成診斷的困難和診斷者之間的差異[6]。縱膈型肺癌主要表現(xiàn)在位置特殊，生長(zhǎng)在肺內(nèi)，但在肺的基底部，貼近縱膈，并且發(fā)病早期即侵入縱膈，與縱膈內(nèi)較大的淋巴結(jié)融合，所以位置生長(zhǎng)難以辨別[7]。

以上兩例患者最終診斷為縱膈型肺腺癌，有相似之處但仍各有其特征，兩個(gè)患者發(fā)病均比較隱匿，27歲男性患者臨床表現(xiàn)為痰中帶血較符合肺癌表現(xiàn)，但是因考慮到年齡因素，首先想到的是淋巴瘤，肺癌的診斷排到了第二位；58歲男性患者進(jìn)食梗阻感及食道周圍的占位優(yōu)先使影像科醫(yī)生考慮到食道癌的診斷。隨著兩位患者完善各種相關(guān)檢查，結(jié)果慢慢付出水面，最終的病理結(jié)果給了臨床及影像醫(yī)生當(dāng)頭一棒。我們經(jīng)常見到的縱膈型肺癌以鱗癌較為多見，腺癌出現(xiàn)在縱膈內(nèi)就要考慮到它的分化程度，腫瘤的實(shí)體成份代表了腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度[8]。兩例患者縱膈內(nèi)病灶均為實(shí)體成份，表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻，且對(duì)臨近組織有侵犯或壓迫——27歲患者縱膈腫塊壓迫了肺動(dòng)脈，而58歲患者后縱膈腫塊已侵犯食道，且兩者均有轉(zhuǎn)移病灶，提示分化不良，兩例患者均采取了姑息治療方式，27患者進(jìn)行的胸腔鏡探查，胸腔粘連松解術(shù)，58歲患者行食道支架植入術(shù)。

返回分析這兩例縱膈型肺癌影像學(xué)征象，均有跡可循，瘤體大部分位于縱膈，分葉征、不均質(zhì)強(qiáng)化、腫瘤內(nèi)部壞死提示了其惡性生物學(xué)行為，支氣管狹窄段較短，管壁明顯增厚或伴受累支氣管周圍軟組織腫塊形成，提示腫塊很可能起自支氣管[9]，另一個(gè)典型的表現(xiàn)為瘤肺界面：腫塊與肺組織界限不清，且毛糙，但接觸面較大，局部肺紋理可伸入腫塊，甚至可見毛刺，在癌灶與縱膈之間有一不明顯的銳角相交，縱膈與癌腫周緣課件清晰的脂肪線影，呈透亮狀態(tài)[10]，這些征象源于病灶是起源于肺組織，給縱膈型肺癌的診斷一個(gè)重要的提示作用，也必然需要有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)生進(jìn)行判斷。有研究顯示，中央型肺癌臨近的縱膈血管表現(xiàn)為受壓移位，以上腔靜脈最為常見，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，而本文其中一例為肺動(dòng)脈受壓變扁，起因于發(fā)病部位的不同，但對(duì)血管的影響是類似的。兩例患者經(jīng)PET-CT證實(shí)分別有轉(zhuǎn)移病灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，已是晚期，失去了根治手術(shù)的價(jià)值。

鑒別診斷：（1）淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤為全身性淋巴結(jié)過度增生的一種系統(tǒng)性疾病，分為霍奇金及非霍奇金淋巴瘤兩種，在全身的分布為多灶性，在CT上，表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)的腫大，會(huì)有融合趨勢(shì)，但邊緣光滑，侵犯血管的少見，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，部分淋巴結(jié)內(nèi)可有壞死。開始兩位患者均未能排除惡性淋巴瘤，可能考慮到其中一例患者的年齡較小及另一例患者病灶主體位于后縱膈，但深究起來，還是有不同之處，淋巴瘤確實(shí)多見于青少年，臨床無咳嗽、咯血表現(xiàn)，且病灶多發(fā)，部分融合成團(tuán)，與肺組織交界面清晰，并以累及主肺動(dòng)脈窗、氣管隆突下及雙肺門淋巴結(jié)多見，血管的受壓及侵犯程度沒有縱膈型肺癌那么明顯，但單發(fā)的惡性淋巴瘤仍需要影像結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮。

當(dāng)與縱膈型肺癌難以區(qū)分時(shí)，需密切結(jié)合臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查方能鑒別；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大多能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶，發(fā)病年齡也較大，PET-CT不失為一種很好的鑒別診斷檢查方法。

（2）侵襲性胸腺瘤/胸腺癌：好發(fā)于40歲以上成年人，前縱隔是胸腺瘤/癌的特定發(fā)生部位，侵襲性胸腺瘤的內(nèi)部表現(xiàn)為不均勻的密度以及毛糙的邊緣，輪廓形狀為不規(guī)則形狀，多會(huì)有鈣化現(xiàn)象伴有，一旦縱膈內(nèi)的器官受到侵襲，會(huì)導(dǎo)致與臨近器官的界限開始模糊[11]。這點(diǎn)與發(fā)生在前縱膈的肺癌有相似的表現(xiàn)，但結(jié)合其臨床特有的重癥肌無力表現(xiàn)，大部分可以鑒別開來；惡性胸腺瘤有分葉征、邊緣凸起，而胸膜及心包的種植灶高度提示胸腺癌。

（3）食道癌：以中年男性常見，首發(fā)癥狀為進(jìn)食梗阻感，與發(fā)生在后縱膈的肺癌有相似之處，但食管癌以侵犯食道粘膜及粘膜下層為主，食管鋇餐檢查是診斷食管癌的首選，能明確顯示病變部位及范圍，對(duì)早期食管癌的檢出率X線鋇餐造影優(yōu)于CT檢查，但CT除可顯示食管癌病變本身外，還可以顯示周圍組織器官侵犯情況[12]。

綜上所述，縱膈型肺癌發(fā)病隱匿，預(yù)后差，本文僅兩例病例，不能充分說明肺腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)趨勢(shì)，希望以后能搜集到更多縱膈型肺腺癌病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撇開慣性思維方式，細(xì)致觀察，謹(jǐn)慎思維，把握每一個(gè)征象的細(xì)微之處，給臨床醫(yī)生以提示，以便能對(duì)治療方式的選擇，預(yù)后的評(píng)判提供更加科學(xué)。

[1]Rudin CM,Avila-Tang E,Haris CC,et al.Lung cancer in ever smokers:molecular profiles and therapeutic implications.Clin Cancer Res,2009,15:546.

[2]Paganin F,Trussard V,Seneterre E,et al.Chest radiography and high-resolution computed tomography of the lungs in asthma[J].Am Rev Respir Dis,1992,146:1084-1087.

[3]劉 艷.肺腺癌的CT征象特點(diǎn)及臨床意義(附71例分析)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 2002,18(8):771-773.

[4]伍翠云,程 濤.周圍型肺腺癌CT征象與病理組織分化的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志2014,20(1):33-36.

[5]龔洪翰,彭德昌,劉 潤(rùn),等.氣管、支氣管樹VR與MPR重建在中央型肺癌的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(11):1470-1473.

[6]張 杰.早期肺腺癌病理診斷若干問題[J].中華病理學(xué)雜志,2016,9(45):593-597.

[7]邢 剛,郭德安,廉宗溦,等.中央型肺癌MRI檢查及征象分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像雜志,2011,9(2):111.

[8]趙振軍.肺腺癌的新分類——影像學(xué)解讀[J].循證醫(yī)學(xué),2011,11:226-228.

[9]張 薇,陳 勇,孫 賓,王麗娜.支氣管內(nèi)膜結(jié)核與中央型肺癌的CT鑒別診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(7):905-906.

[10]茍福勝,宿向東,盧 紅,等.縱膈型肺癌和縱膈腫瘤在CT上的鑒別診斷[J]中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,(15):11-13.

[11]吳成貴.前縱膈腫瘤CT影像特征與鑒別診斷的價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016.8(14):116-117

[12]嚴(yán)海峽.X線鋇餐造影對(duì)食道癌的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息,2015.28(36):80.