鎖孔入路對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療效果及預(yù)后的影響

蔡 剛，虞 昊，錢 明

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年12月我院收治的高血壓基底節(jié)出血手術(shù)治療患者57例作為研究對(duì)象，其中，男31例、女26例，年齡36～73歲。在患者入院時(shí)，所有的患者血壓均存在增高現(xiàn)象，其收縮壓為（185±35）mmHg，舒張壓（100±23）mmHg。所有患者均行頭顱CT掃描證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血。血腫量按多田公式計(jì)算，本組30～80 mL，平均50.5 mL。在行手術(shù)操作前，按照GCS昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)：6分以下者7例；6～8分者30例；9～12分者19例；13～15者1例。根據(jù)手術(shù)方法不同將其隨機(jī)劃分成傳統(tǒng)開顱手術(shù)組與鎖孔手術(shù)組，兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

①有高血壓病史或入院后血壓增高；②對(duì)患者行CT檢查后發(fā)現(xiàn)其存在基節(jié)區(qū)出血，并且血腫量不少于30 mL；③同時(shí)排除合并腦室出血、腦干出血、合并有嚴(yán)重心、肺功能疾病、短時(shí)間內(nèi)陷入深昏迷、雙瞳孔散大的患者；④具有齊全的術(shù)后隨訪資料。

1.3 手術(shù)方法

在全部患者發(fā)病的6 h之內(nèi)，均對(duì)其進(jìn)行全麻處理，然后實(shí)施手術(shù)治療。在術(shù)前，采用CT對(duì)患者發(fā)生病變的位置進(jìn)行確定，然后結(jié)合具體情況為其選擇合理的手術(shù)方式（1）傳統(tǒng)開顱血腫清除組26例，患者術(shù)前行CT檢查明確血腫的范圍及確定切口的位置，選取非功能區(qū)皮層造瘺，或者分離外側(cè)裂，島葉造瘺，達(dá)血腫腔后在顯微鏡下清除血腫，血腫清除后視情況決定是否去骨瓣減壓；（2）依據(jù)出血部位不同采用翼點(diǎn)及直切口鎖孔入路，其中行翼點(diǎn)開顱治療的患者為19例，在顯微鏡術(shù)野下，從外側(cè)裂中段近側(cè)將蛛網(wǎng)膜實(shí)施銳性分開操作，將島葉皮質(zhì)顯露出來(lái)并且切開，然后進(jìn)入血腫腔；直切口小骨窗開顱12例，選擇血腫量最大的層面，作長(zhǎng)4～6 cm直切口，銑刀開長(zhǎng)度為3 cm的骨窗。實(shí)施穿刺操作并且將皮質(zhì)切開以后，再采用腦壓板順著穿刺道實(shí)施分離操作直到血腫腔。在57例手術(shù)患者中，采用傳統(tǒng)顳瓣開顱經(jīng)皮質(zhì)入路治療的患者，在將其血腫進(jìn)行清除處理后再為其實(shí)施骨瓣減壓操作，此類患者共計(jì)14例。另外，采用翼點(diǎn)開顱經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路方法進(jìn)行治療的患者僅僅為4例，然后再對(duì)其實(shí)施骨瓣減壓操作。剩余的患者都采用一期骨瓣復(fù)位操作。術(shù)中均對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量進(jìn)行記錄，術(shù)后6 h復(fù)查CT，了解殘余血腫量。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后注意控制血壓穩(wěn)定，根據(jù)復(fù)查的CT及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)來(lái)確定是否需要滲透性治療；注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不能經(jīng)口進(jìn)食者早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重癥患者予以機(jī)械通氣。注意呼吸道管理和預(yù)防深靜脈血栓等，適時(shí)氣管切開，提倡早期肢體功能鍛煉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況

血腫清除率兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎖孔手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量均明顯少于傳統(tǒng)開顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在57例患者中，有2例患者發(fā)生再出血現(xiàn)象。為其采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)治療后的6 h內(nèi)，患者的血壓發(fā)生大幅度的波動(dòng)，其減壓窗張力發(fā)生驟升，其同側(cè)的瞳孔快速地發(fā)生散大。為其進(jìn)行CT復(fù)查后發(fā)現(xiàn)其發(fā)生再出血。在此狀況下，快速為其行二次手術(shù)操作，徹底清除血腫。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較分析

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

2.3 預(yù)后

術(shù)后三周內(nèi)死亡3例，其中2例患者術(shù)后持續(xù)深昏迷并出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈉血癥及肺部感染，另1例死于多器官功能衰竭。其余患者隨訪6～24個(gè)月，出院時(shí)評(píng)估患者GOS評(píng)分：優(yōu)18例，輕殘24例，重殘9例，持續(xù)植物狀態(tài)3例。

6個(gè)月后按Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)療效：＞60分者38例；60～41分者11例；≤40分者5例。重度功能障礙患者2例死于嚴(yán)重肺部感染、1例10個(gè)月后死于腦梗塞，其他患者均獲得長(zhǎng)期存活。

3 討 論

高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，通過(guò)手術(shù)治療可以在較短的時(shí)間內(nèi)將患者顱內(nèi)的血腫消除，有效地緩解血腫周圍腦組織的受壓情況，改善顱內(nèi)壓與腦灌注，進(jìn)而可以有效促進(jìn)受壓神經(jīng)組織的更快恢復(fù)，并且可以防范并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低致殘率及病死率。

基底節(jié)區(qū)出血預(yù)后會(huì)受到很多因素的影響，其中包括患者的年齡、身體狀況、手術(shù)的時(shí)機(jī)、發(fā)生血腫的具體部位以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。其預(yù)后存在較多的不確定性。近年來(lái)，大家一致認(rèn)同的是手術(shù)的“微創(chuàng)化”趨勢(shì)。

與傳統(tǒng)開顱經(jīng)皮質(zhì)入路相比，經(jīng)鎖孔入路的優(yōu)點(diǎn)有：①切口小，開關(guān)顱手術(shù)時(shí)間不及常規(guī)入路的一半，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血少，相應(yīng)的減少了術(shù)中輸血，住院時(shí)間短。②免除傳統(tǒng)手術(shù)入路中無(wú)效開顱部分，腦組織暴露面積小，降低了與傳統(tǒng)開顱有關(guān)的并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性。③鎖孔入路不會(huì)開放竇，避免了顱內(nèi)感染和積氣的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜的自然間隙，側(cè)裂底部以及血腫彼此間只是存在于一層島葉皮質(zhì)，其與血腫距離最短，不需要對(duì)腦組織進(jìn)行過(guò)多的牽扯就可以將血腫部位暴露出來(lái)。在解剖外側(cè)裂的時(shí)候，可以看到血腫從島葉破出，進(jìn)而進(jìn)入到側(cè)裂，避免行顳功能區(qū)皮質(zhì)切開。

我們經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路的方法對(duì)患者基底節(jié)區(qū)血腫進(jìn)行清除時(shí)，必須要對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行科學(xué)、合理的把握。其中對(duì)于血腫量較大，并且存在嚴(yán)重顱內(nèi)壓或是腦疝的患者，其是不適合采用此治療方法的。通過(guò)對(duì)本研究患者進(jìn)行為期半年的術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)，在57例患者中，超過(guò)70%的患者癱瘓肢體肌力得到恢復(fù)，增加兩級(jí)以上，尤其是患者下肢的肌力恢復(fù)狀況要顯著優(yōu)于上肢。手術(shù)6個(gè)月后患者的語(yǔ)言功能均獲得不同程度的提高。為了能夠獲得良好的預(yù)后，那么在術(shù)中必須要開展微侵襲操作，而且要采取有效的減壓措施，加強(qiáng)對(duì)患者血管的保護(hù)。因?yàn)椴煌幕颊邥?huì)存在一定的個(gè)體差異，因此，對(duì)患有基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的患者不要采用統(tǒng)一的手術(shù)方式，而是要結(jié)合患者的具體狀況選擇合理的手術(shù)方式，只有如此，才能夠有效提升手術(shù)效果，改善患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] SuwanwelaNC,PoungvarinN.Stroke burden and stroke care system in Asia [J].Neurol India,2016,64 Suppl:S46-51.

[2] 趙喜才,石艷玲.腦出血易患因素分析(附500例報(bào)告)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,33(3):566.