危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展

藍(lán)丹

摘要：ICU患者病種雜、病情重、治療手段多，營(yíng)養(yǎng)支持就是其中一項(xiàng)重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，近年來腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來越受到關(guān)注，現(xiàn)將其禁忌癥、開始時(shí)間、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥及處理等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危重癥；護(hù)理

由于病情原因，ICU患者會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、器官功能衰竭、抵抗力下降等癥狀，而加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可為高分解代謝的機(jī)體提供所需的能量，從而增強(qiáng)體質(zhì)，是促進(jìn)康復(fù)的重要治療手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)方式。較腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性在于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)胃腸道吸收利用，更符合生理性，同時(shí)有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)。近年來有越來越多的學(xué)者認(rèn)同其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 禁忌癥

對(duì)于腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐、嚴(yán)重吸收不良的患者， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān)，加重病情，待梗阻解除、出血停止、嘔吐腹瀉緩解方可嘗試進(jìn)食。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

2.1經(jīng)口進(jìn)食 經(jīng)過咀嚼后的食物更利于胃腸道消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而ICU患者因病情原因無法經(jīng)口進(jìn)食占多數(shù)，對(duì)于拔出人工氣道、吞咽無障礙的清醒患者應(yīng)該鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。

2.2經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食 導(dǎo)管包括鼻胃管、鼻空腸管、胃/腸造瘺管等。在ICU中，鼻胃管和鼻空腸管較常見。鄭曉倩[1]等學(xué)者在比較這兩種管道的優(yōu)點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，鼻空腸管可以使患者汲取更多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，更好地改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，同時(shí)置鼻空腸管的患者發(fā)生胃潴留和返流誤吸的機(jī)率較低，因此其安全性也較高。

3 開始時(shí)間

很多學(xué)者對(duì)ICU患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行臨床探討[2-5]，研究數(shù)據(jù)顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還可以縮短住院時(shí)間。在2006年危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的指南中指出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般是指入住ICU 24～48 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無禁忌癥的情況下實(shí)施的[6]。

4 輸注方式

4.1分次間斷輸注 這是傳統(tǒng)定時(shí)定量喂養(yǎng)，每次鼻飼間隔時(shí)間不得小于2 h，每次進(jìn)食量不超過250 ml，使用此方法不易掌握輸注的速度，患者耐受低，容易出現(xiàn)胃潴留、返流和腹瀉等并發(fā)癥[7]。

4.2營(yíng)養(yǎng)泵或輸液泵間斷或連續(xù)輸注 潘慧璘等人在重癥患者中比較間斷和持續(xù)輸注兩種方式中發(fā)現(xiàn)，兩種方法在患者發(fā)生反流誤吸入氣管方面無明顯差異性，在胃殘余量和胃液PH值方面兩種方法卻存在差異性[8]，研究結(jié)果顯示予間斷輸注法泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者胃殘余量較持續(xù)法明顯減少，同時(shí)胃液PH值在間斷輸注組也較低。

5 護(hù)理要點(diǎn)

5.1有人工氣道患者，保證足夠氣囊壓，即25～30 cmH2O，是預(yù)防誤吸的最后一道防線。張華麗等同仁在探討氣管插管患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，氣囊不足或漏氣是發(fā)生誤吸的主要醫(yī)源性因素之一[9]，因此足夠氣囊壓能夠不僅能夠保證有效通氣還能夠預(yù)防食物返流導(dǎo)致誤吸同時(shí)可以防止肺黏膜損傷。臨床上是使用氣囊壓力表來監(jiān)測(cè)氣囊壓，而觸摸氣囊感覺法能夠快速判斷氣囊壓力是否充足。此外，在使用有聲門下吸引的導(dǎo)管時(shí)，張麗華等人建議每4 h抽吸一次囊上分泌物，同時(shí)還要使用適量生理鹽水進(jìn)行沖洗。

5.2在給患者進(jìn)行操作前，如深靜脈穿刺、氣管插管、纖支鏡灌洗術(shù)等，應(yīng)暫停進(jìn)食至少30 min，這些操作均會(huì)引起患者嗆咳，一旦腹壓增高有可能會(huì)使得胃內(nèi)容物返流。

5.3導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理 保證位置正確和管道通暢，成人置胃管的深度一般是45～55 cm；初次放置空腸管需要拍X片來確定空腸管的位置是否正確并還在鼻尖處做好標(biāo)記，以便做好交班；各種造瘺管在穿出皮膚處也要做好記號(hào)。確保管道位置正確后還要妥善固定各種營(yíng)養(yǎng)管，以防止患者會(huì)自行拔出各種營(yíng)養(yǎng)管和因嗆咳、嘔吐、翻身等導(dǎo)致脫落或移位。高濃度營(yíng)養(yǎng)液和輸注速度緩慢會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管堵塞，為保證管道通暢，在輸注前后應(yīng)用溫開水進(jìn)行沖管，連續(xù)輸注時(shí)，每4 h予20 ml溫開水沖管，可以有效預(yù)防堵管。當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液堵管時(shí)，可用注射器反復(fù)抽吸和注入5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行沖洗，若沖洗作用不明顯，可在溫水中加入分解營(yíng)養(yǎng)液的胰酶來沖洗管腔和請(qǐng)醫(yī)生用（配套）金屬導(dǎo)絲進(jìn)行疏通[10]。

5.4給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要注意三度，即溫度、濃度、速度。有實(shí)驗(yàn)證明[11]，恒溫恒速給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。現(xiàn)在臨床上多采用加溫夾和電子加溫器進(jìn)行加溫，營(yíng)養(yǎng)液過冷會(huì)使腸蠕動(dòng)增加而發(fā)生腹瀉，過熱會(huì)損傷胃腸粘膜，通常營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在37°～40°；剛開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)稀釋營(yíng)養(yǎng)液后給予喂養(yǎng)或用生理鹽水、葡萄糖鹽水和米湯喂養(yǎng)，觀察患者沒有腹痛腹脹等不適癥狀后再慢慢過渡高濃度營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液起初速度應(yīng)從20～30 ml/h開始，之后慢慢加速，最快不能超過120 ml/h[10]。

5.5在配制營(yíng)養(yǎng)液和輸注過程應(yīng)保持無菌操作，開啟后暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液可在2°～8°冰箱中保存，保存時(shí)間不宜超過24h。

5.6口腔護(hù)理 做好口腔護(hù)理不僅能增加患者舒適度還可以減少口腔細(xì)菌繁殖，進(jìn)而減少口咽部細(xì)菌向呼吸道移位，降低VAP的發(fā)生率。

5.7體位管理 無頸椎損傷患者，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)搖高床頭。搖高床頭已是重癥患者常規(guī)護(hù)理措施，這樣既可以可預(yù)防胃內(nèi)容物還能夠預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)于顱腦損傷患者，搖高床頭還可以減輕腦水腫。根據(jù)文獻(xiàn)資料，接受鼻飼患者的床頭應(yīng)搖高至少30°，并保持半臥位至鼻飼后30min[12-13]。

5.8定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量和胃液PH值 胃潴留是誘發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素之一[9]，因此監(jiān)測(cè)胃殘余量已作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要護(hù)理措施而被廣泛應(yīng)用于臨床上。胃殘余量與胃動(dòng)力有關(guān)，而影響危重癥患者胃動(dòng)力的因素是多方面的，胃動(dòng)力不足，胃殘余量增加。對(duì)于殘余量的臨界值，研究學(xué)者之間是存在爭(zhēng)議的。

2006年指南推薦殘余量大于200 ml時(shí)應(yīng)予干預(yù)，而美國(guó)2009年指南將殘余量閾值提高到500 ml。黃業(yè)清[14]等學(xué)者曾收集數(shù)據(jù)比較這兩個(gè)閾值的差異性，結(jié)果提示200 ml組較500 ml組的返流誤吸發(fā)生率低，而目標(biāo)能量的成功率則沒有差別。郭敏等學(xué)者[15]所做的實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻是支持500 ml組更利于提高營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。對(duì)于殘余量臨界值的研究結(jié)果各不相同，朱丹[16]認(rèn)為這與胃容量的可塑性有關(guān)，其建議連續(xù)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)注意殘余量的變化趨勢(shì)，間斷喂養(yǎng)的患者在每次喂養(yǎng)前應(yīng)監(jiān)測(cè)殘余量。本人所在的ICU是每4～6 h應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，若胃內(nèi)容物量>200 ml，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予胃動(dòng)力藥或胃腸減壓。另外孫秀蘭等學(xué)者[17]在探討胃液PH值對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌的影響中發(fā)現(xiàn)胃液微生物陽性率與胃液PH值成正比關(guān)系，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，而胃液PH值與VAP的發(fā)生率具有相關(guān)性[18]。夏鶯等學(xué)者[18]研究發(fā)現(xiàn)PH值>4時(shí)VAP的發(fā)生率明顯高于PH≤4時(shí)，同時(shí)VAP下呼吸道感染致病菌與胃液細(xì)菌存在一致性，可見監(jiān)測(cè)PH值具有重要意義。

5.9心理護(hù)理 隨著整體護(hù)理的提出，患者心理活動(dòng)日益受到關(guān)注。置管的不舒適、并發(fā)癥的困擾都會(huì)使患者產(chǎn)生畏懼的心理，不配合治療，因此告知患者并取其配合，做好心理安慰，樹立其信心是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的重要步驟。

5.10給予營(yíng)養(yǎng)液過程中應(yīng)觀察腹部有無腹脹，詢問患者是否有腹痛癥狀，還要注意大便次數(shù)、性狀、量的情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及早處理。

6 常見并發(fā)癥的處理

6.1胃腸道并發(fā)癥，包括惡心、 嘔吐、腹瀉、便秘等，其中腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)60%[10]。有學(xué)者研究顯示[19]，腹瀉與長(zhǎng)期禁食、營(yíng)養(yǎng)液供給的量和輸注速度、低蛋白血癥、廣譜抗生素的使用有關(guān)。一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑及時(shí)處理，同時(shí)做好肛周皮膚護(hù)理，防止皮膚破損和濕疹的發(fā)生。

6.2胃潴留 嘔吐出4～6 h前的食物或空腹8 h以上胃內(nèi)殘留食物>200 ml，均提示有胃潴留。胃排空延遲是營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)殘留的原因，每4～6 h回抽胃內(nèi)容物可檢查胃排空情況，若殘余量>200 ml，表示胃潴留存在，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停進(jìn)食并給以胃動(dòng)力藥。

6.3誤吸 誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中有大量胃內(nèi)容物從口鼻腔涌出，繼而出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，心率加快應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生，一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即吸凈口鼻腔、氣管內(nèi)分泌物并報(bào)告醫(yī)生予相應(yīng)處理。

6.4高血糖 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑予使用胰島素或更換營(yíng)養(yǎng)液。

7 結(jié)論

綜上所述，ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病預(yù)后有著密不可分的關(guān)系，而營(yíng)養(yǎng)不良卻是危重癥患者普遍存在的現(xiàn)象，同時(shí)疾病原因所致機(jī)體耗氧量增加，分解代謝增強(qiáng)，若不及時(shí)干預(yù)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況將每況愈下，進(jìn)而影響治療效果，因而營(yíng)養(yǎng)支持已是救治危重癥患者的重要手段。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，其優(yōu)點(diǎn)在于"物美價(jià)廉"，且療效明顯。護(hù)理人員應(yīng)該了解這一治療手段的最新進(jìn)展，并采取有效的護(hù)理措施減少并發(fā)癥的發(fā)生 ，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，讓患者受益于此治療策略并能早日康復(fù)。

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編輯/周蕓霏