腦水腫的臨床治療研究進(jìn)展探析

黃錦豐　凌國源　玉石

摘要：腦水腫屬于臨床常見的一類疾病，可分為血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫以及低滲性腦水腫，以血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫較為常見，此類患者若未及時得到相應(yīng)治療，隨時可危及生命，故本文對腦水腫的臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)綜述，結(jié)果表明，根據(jù)患者發(fā)病特點和病種類型，實施相應(yīng)藥物治療，可改善患者腦水腫現(xiàn)象，提高臨床生存率。

關(guān)鍵詞：腦水腫；治療；進(jìn)展；綜述

腦水腫主要是由于內(nèi)源性或外源性的某種有害因素刺激所致，若治療不及時，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦中線移位、腦疝等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全，由于腦水腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確，導(dǎo)致其治療方式具有多樣性，與此同時，隨著腦水腫實驗室研究的不斷深入，其治療藥物也日益推廣出新[1]。本文中針對腦水腫的臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)綜述。

1 滲透性藥物

1.1甘露醇 是滲透性脫水劑中應(yīng)用最廣的藥物，有研究表明，其滲透濃度是血漿的3.6倍，在腦水腫患者中主要作用機(jī)制為：提高血漿滲透壓，將細(xì)胞間液中的水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)部，使組織脫水，由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分通過腦組織和腦脊液向血循環(huán)移動，經(jīng)腎臟排出，減少細(xì)胞內(nèi)外液量，以達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的目的。另外還有可能對腦脊液的分泌起到抑制作用，增加再吸收并減少腦脊液容量，從而降低顱內(nèi)壓[2-3]。雖然其治療效果顯著，但其使用劑量如今仍存在差異性，臨床常規(guī)用藥劑量1～2 g/kg，3次/d。近年來，有研究學(xué)者將藥物劑量調(diào)節(jié)至0.5～1 g/kg，其結(jié)果表明，均具有較強療效，但小劑量使用不良反應(yīng)較小，而大劑量使用可快速改善患者臨床癥狀，因此劑量的使用仍存在爭議性。

1.2甘油果糖 其滲透壓是正常血漿的七倍，屬于高滲透性脫水劑，將其應(yīng)用于腦水腫患者中主要作用機(jī)制為：減少腦脊液分泌，抑制ATP、K+酶釋放，從而降低患者顱內(nèi)壓。甘油果糖進(jìn)入人體后，可釋放出代謝產(chǎn)物，但其對腎臟無損害，可經(jīng)腎臟排出，同時適用性較廣，可應(yīng)用于糖尿病、腎功能不全、高齡患者，而小劑量藥效強于大劑量藥效[4]。

1.3白蛋白 屬于較強的氧自由基清除劑，主要作用機(jī)制為：抑制外源性氧化劑和內(nèi)源性過氧化物酶，從而緩解患者體內(nèi)毒性因子，同時還可通過阻止血腫成分聚集和減低血流阻力，從而改善患者腦血管痙攣癥狀，強化患者氧化作用，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[5]。

1.4高滲鹽水 其作用效果常與甘露醇治療效果相比，研究發(fā)現(xiàn)對于使用甘露醇出現(xiàn)了不良反應(yīng)的患者，使用高滲鹽水不會出現(xiàn)任何異常反應(yīng)，同時具有持久性強，有效性強等特點。除此之外，還能有效控制患者腦水腫現(xiàn)象，但與甘露醇相比，高滲鹽水無法通過完整的血腦屏障，因此治療時間較長，治療效果還需進(jìn)一步探索[6]。

2 非滲透性藥物

非滲透性藥物中效果最顯著的為七葉皂苷鈉，其具有改善循環(huán)、增加靜脈張力、降顱壓、消水腫、促進(jìn)腦功能恢復(fù)等功效，將其應(yīng)用于腦水腫患者中主要作用機(jī)制在于：通過增加患者毛細(xì)血管透通性，刺激前列腺素F2a產(chǎn)生，從而穩(wěn)定患者血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善患者體內(nèi)微循環(huán)。同時其半衰期較長，脫水作用較為持久，可促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)和滲血吸收，減輕腦水腫現(xiàn)象。但此類藥物禁止應(yīng)用于妊娠初期、溶血性貧血患者[7-8]。

3 腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素中類固醇藥常用于治療缺血性腦水腫患者，其主要作用機(jī)制為：控制患者毛細(xì)血管透通性，穩(wěn)定患者腦細(xì)胞膜離子通道，改善血腦屏障功能，重建細(xì)胞內(nèi)外Ca2+和Na+的分布，穩(wěn)定鈣離子主動運轉(zhuǎn)，從而清除氧自由基，抑制患者過氧化反應(yīng)，緩解患者腦水腫現(xiàn)象，同時還可有效改善患者缺血、缺氧狀態(tài)，增加患者損傷后血流量，而大劑量、短程、早期的使用，可促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[9]。

4 利尿劑

利尿劑中治療腦水腫患者，應(yīng)用性最廣的為呋塞米，其可有效改善心肺腎功能障礙，利尿效果較為有效、迅速，正常情況下，當(dāng)呋塞米進(jìn)入患者體內(nèi)30 min后，便可將藥效維持5～6 h，且不易導(dǎo)致血清鉀丟失和血壓下降，但若長期使用，應(yīng)密切觀察患者病情變化。

5 鈣離子通道拮抗劑

由于腦水腫患者神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，容易造成對腦功能的損傷，而鈣離子通道拮抗劑不僅可擴(kuò)張患者腦血管，還可增加血流量，與此同時對患者腦代謝無副作用，降低患者血腦屏障透通性，緩解患者腦血管痙攣，減少水分子進(jìn)入腦實質(zhì)和大分子物質(zhì)滲出，而在使用此類藥物過程中，應(yīng)加強患者血壓監(jiān)測，防止患者出現(xiàn)低血壓癥狀[10]。

6 降低腦細(xì)胞代謝產(chǎn)物

巴比妥類藥物可有效保護(hù)患者腦組織，減輕腦水腫現(xiàn)象，主要作用機(jī)制為：通過減少血管阻力，降低腦代謝率，從而促進(jìn)腦血管收縮，同時還具有抗氧化和清除自由基作用，促使腦血流轉(zhuǎn)向缺血區(qū)，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞功效。除此之外，其可有效減少神經(jīng)介質(zhì)釋放和缺血腦細(xì)胞內(nèi)鈣含量，干擾脂肪酸釋放[11]。

7 自由基清除劑

自由基清除劑中治療腦水腫效果最為顯著的為維生素C，其可增強維生素E活性，清除自由基，更新細(xì)胞內(nèi)游離的維生素E，從而保護(hù)患者神經(jīng)細(xì)胞，使其免受繼發(fā)的過氧化損害。

8 神經(jīng)內(nèi)分泌

8.1阿片類受體拮抗劑 炎癥反應(yīng)、缺氧缺血、內(nèi)源性介質(zhì)均是導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)損傷的誘因，尤其是內(nèi)源性神經(jīng)介質(zhì)中阿片肽的釋放、增加，可加重患者腦損傷情況，而阿片類受體拮抗劑中治療腦水腫患者最有效的藥物為鹽酸納洛酮，鹽酸納洛酮可有效降低患者腦脊液EP水平和血漿水平，從而減輕患者腦水腫現(xiàn)象，控制顱內(nèi)壓，改善腦代謝，維持腦灌注和血壓，尤其對于呼吸抑制和昏迷患者效果更為顯著，但較少被臨床使用，因此其療效和作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究[12-13]。

8.2興奮性氨基酸 興奮性氨基酸常存在正常興奮性神經(jīng)質(zhì)中，可用于多種神經(jīng)病變疾病治療。當(dāng)人體腦部組織出現(xiàn)損傷現(xiàn)象時，患者興奮性氨基酸會出現(xiàn)異常升高現(xiàn)象，造成患者出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷的情況，而臨床對于其治療的有效性仍在進(jìn)一步探索當(dāng)中，有研究表明，其可有效抑制受體激動劑的釋放，從而發(fā)揮保護(hù)腦神經(jīng)作用，且不良反應(yīng)較少[14]。

8.3凝血酶抑制劑 凝血酶抑制劑中治療腦水腫患者最為有效的藥物為阿加曲班，其屬于精氨酸類生物，是低分子凝血酶抑制劑，主要療效為減輕患者腦水腫癥狀，緩解患者神經(jīng)毒性，減輕腦出血，屬治療出血性腦損傷患者首選藥物[15]。

8.4促甲狀腺素釋放激素類藥物 主要是由脯氨酸、組氨酸、焦谷氨酸組成，應(yīng)用促甲狀腺素釋放激素類藥物治療腦水腫患者，能夠有效減輕患者腦水腫現(xiàn)象，但是對患者血腦屏障透通性不具備抑制作用，因此治療效果還有待驗證。

8.5腦素鈉 具有較強的降血壓、擴(kuò)血管、利尿、利鈉功效，應(yīng)用腦素鈉治療腦水腫患者，可有效降低患者血管緊張素II的濃度和血漿醛固銅，增加血流量，擴(kuò)張腦血管，從而緩解患者腦水腫程度，改善患者缺血區(qū)神經(jīng)元功能。

9 小結(jié)

腦水腫具有病情重、死亡率高、預(yù)后差等特點，在臨床上可分為兩類，一類為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫，前者發(fā)生于1～6 d，第3 d便可達(dá)到損傷高峰期，而后者常發(fā)生于缺血后1～3 d，隨時可危及患者生命，若未及時干預(yù)治療，可引起患者腦體積增大，腦組織水分增加，從而導(dǎo)致腦室、顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，因此應(yīng)早期對患者實施相應(yīng)治療，從而緩解患者臨床癥狀，降低患者死亡率。

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編輯/倪冰冰