急診醫(yī)療服務體系聯(lián)合損傷控制手術救治腦部創(chuàng)傷臨床研究

魏紅軍，張 翚，王 琳，楊 毅

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院急診科，新疆奎屯 833200）

急診醫(yī)療服務體系聯(lián)合損傷控制手術救治腦部創(chuàng)傷臨床研究

魏紅軍，張 翚，王 琳，楊 毅

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院急診科，新疆奎屯 833200）

目的 探究急診醫(yī)療服務體系（Emergency Medical Services System，EMSS）聯(lián)合損傷控制外科技術（Damage Control Surgery，DCS）在救治腦部為主的嚴重多發(fā)傷中的臨床效果。方法 對192例以腦部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷患者進行包括院前120急救、院內(nèi)急救、急診控制外科手術及重癥監(jiān)護治療的EMSS一體化救治。結(jié)果 192例患者中，存活162例，占84.38%，死亡30例，15.62%。結(jié)論 腦部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷的患者應用EMSS聯(lián)合損傷控制外科技術一體化救治，可以前移搶救平臺，縮短搶救時間，降低死亡率。

急診醫(yī)療體系；損傷控制外科；嚴重多發(fā)傷；腦部創(chuàng)傷為主；急救

隨著社會快速的發(fā)展，科技及工業(yè)化的進步，在以交通傷為主等各種復雜致傷因素的作用下，創(chuàng)傷已成為危及人類生命和健康的主要因素。特別以腦部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷最為突出。如何縮短搶救時間、選擇急診手術時機及正確的手術方式，仍然是目前急危重醫(yī)學研究的熱點。為了更好的救治此類患者，我們應用EMSS聯(lián)合DCS開展對嚴重創(chuàng)傷患者采用一體化救治?，F(xiàn)對192例以腦部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷患者進行包括院前急救、院內(nèi)急救、急診手術及重癥監(jiān)護治療的EMSS一體化救治情況如下。

1 材料與方法

1.1 樣本選取

2015年6月—2016年12月急救醫(yī)學科收治嚴重多發(fā)傷患者192例，男142例，女50例，年齡18～60歲，平均年齡37歲。受傷至入院時間為30 min～2 h。受傷原因：交通事故傷128例，墜落傷30例，打擊傷24例，其他傷10例?；颊咭燥B腦創(chuàng)傷為主，多發(fā)傷累積的受傷部位如下：腦部60例、面部35例、頸部14例、胸部36例、腹部和骨盆35例、脊柱13例、上肢38例、下肢30例、體表和其他部位95例。到達本院急救醫(yī)學科前有8例患者心跳、呼吸已經(jīng)停止，其余患者病情均處于嚴重狀態(tài)，創(chuàng)傷嚴重度評分（Injury Severity Score，ISS）≥16分，ISS均值為（37.26±20.34）分。192例患者中，16例沒有進行手術治療；176例在急救科穩(wěn)定后進行急診手術和重癥監(jiān)護治療；22例手術后死于ICU。

1.2 救治方法

1.2.1 院前急救

本院急診科具有院前高端完備搶救設備及院前-院內(nèi)電子信息指揮系統(tǒng)，在接到120指令后，2 min內(nèi)出診，平均10 min可到達現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后，迅速檢查患者主要臨床生命體征，評估傷情，保持患者氣道通暢，迅速清除口、鼻腔及呼吸道的痰液、血液及異物，同時予以心電、血壓、心率、呼吸等監(jiān)測。心搏驟停者隨即進行心肺復蘇，同時進行創(chuàng)傷部位的止血、包扎和固定，特別注重腦部組織的保護；均迅速建立至少一條靜脈通道，給予強心，抗休克，降顱內(nèi)壓等急救處理，對于病情復雜現(xiàn)場難以處理的危重多發(fā)傷患者，由信息指揮中心后臺高級醫(yī)師指揮決策，然后轉(zhuǎn)至本院急診科。

1.2.2 院內(nèi)急救

立即開通綠色通道，心搏驟停和瀕死患者繼續(xù)持續(xù)復蘇搶救。多?？剖視\，協(xié)同搶救，由急診科室高級醫(yī)師統(tǒng)一指揮，在搶救的同時完成各項相關檢查，如CT、B超、血常規(guī)、x線攝片等檢查，并快速完成術前準備，再次評估傷情?；颊咝枰o急手術時，立即入急診手術室。對于病情危重的多發(fā)傷患者，需快速識別具有凝血機制異常風險的患者，通過液體復蘇糾正創(chuàng)傷合并休克后“致死三聯(lián)征”：凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。①以維持收縮壓在90 mmHg（1 mmHg=133.322pa）上下為目的，防止血壓過高，引起再次出血；并科學限制晶體液體量，防止加重腦水腫。②以血漿為主要復蘇液體恢復血管內(nèi)容量，至少按與濃縮紅細胞1：1或1：2的比例給予血漿。對于需要持續(xù)復蘇的重癥患者，可通知血庫啟動“大量輸血程序”，即按血漿、濃縮紅細胞、血小板各6個單位和10個單位冷沉淀配血，送至手術室進行液體復蘇。更急危重的患者還可將加溫后接近體溫的全血作為復蘇液體，最大程度地減少晶體液的輸入僅使用晶體液配制必要的急救藥物，或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液?；颊叩絀CU時，凝血指標正常，無酸中毒，凝血功能的國際標準比值（International Standard Ratio。ISR）基本正常。

1.2.3 損傷控制手術

對嚴重腦部創(chuàng)傷并生命垂危的患者，應用損部創(chuàng)傷病人都能夠施行損傷控制手術，一般ISS＞16分，預計手術時間＞2 h的患者，按如下“損傷控制”納入條件來決定手術時機[1]：（1）pH＜7.3（2）T＜35攝氏度；（3）凝血障礙PT＞16秒，m＞50秒；（4）復蘇中循環(huán)不穩(wěn)定；（5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關閉；（6）大量失血，預計輸血超過10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：①AIS＞16的損傷；②胰十二指腸損傷；③腹部大血管損傷。（8）對嚴重腦挫裂傷、腦室明顯受壓、有腦疝趨勢者優(yōu)先開顱。（9）對心臟大血管損傷、進行性血胸、氣管支氣管裂傷等優(yōu)先開胸；對腹部開放式穿透傷、腹內(nèi)大出血優(yōu)先剖腹。

1.2.4 重癥監(jiān)護治療

患者行損傷控制手術后，進入急診ICU治療，包括繼續(xù)抗休克治療，預防感染，恢復體溫、糾正酸中毒、糾正凝血功能障礙等措施。待患者情況好轉(zhuǎn)后再行確定性手術。

2 結(jié)果

按格拉斯哥預后評分（GCS），本組192例患者中，存活162例，占84.38%，輕度殘疾20例，重度殘疾9例，植物生存4例；死亡30例，占15.62%，其中到達急診科前有8例患者心跳、呼吸已經(jīng)停止，22例手術后死于ICU，均系腦干損傷累及循環(huán)中樞和晚期腦疝。129例患者均康復出院，占67.19%。

3 討論

嚴重多發(fā)傷是指全身至少有1個解剖部位發(fā)生危急生命的器質(zhì)性損傷。特別以腦部為主嚴重多發(fā)傷病情復雜，死亡率高，救治難度大；國內(nèi)大宗病例報告，重型顱腦損傷的死亡率和病殘率，死亡率為17.6%～41.7%[1]，遠高于輕、中型病人。本院地處奎屯、獨山子與烏蘇金三角經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，企業(yè)多，車輛日益增多周圍道路寬廣平坦，許多司機車速均較快，加上大多數(shù)工人騎電動車、摩托車上下班，且車速也很快，以上因素，導致交通事故所致多發(fā)傷增多。本組患者受傷原因中交通事故傷128例，占第1位。Karwan報道的多發(fā)傷顯示，交通事故傷亦為第1位，且受傷部位為顱腦和胸部為主[2]。

EMSS是無縫隙聯(lián)續(xù)的為急診患者服務，并能接受或處理大規(guī)模中重度傷病員，提供快速、有效、合理的急診醫(yī)療服務。如何EMSS發(fā)展多元化的基礎上，保證為急診患者提供一體化服務，充分發(fā)揮EMSS整體優(yōu)勢，提高危重患者搶救成功率，完善的EMSS在嚴重多發(fā)傷救治中起著至關重要的作用。本院急診科設有現(xiàn)代化及信息化的120中心救護站、院內(nèi)急診室及ICU，均開通綠色通道，把EMSS提倡的三環(huán)一體救治模式緊密聯(lián)系在一起[3]。

因此，本院應用EMSS聯(lián)合損傷控制外科技術，在黃金1 h的救治多發(fā)傷患者中起著至關重要的作用，效果明顯；從最初的院前急救，到院內(nèi)急診室、損傷控制手術、ICU治療及確定性手術等環(huán)節(jié)，均由急診科統(tǒng)一協(xié)調(diào)進行，對患者病情的全面評估和序慣性治療均有很大幫助，進一步肯定了一體化搶救模式，前移了搶救平臺，縮短了搶救治療時間，提高了復蘇率，改善了患者的總體預后，值得推廣及探討。

[1] 王建榮.“創(chuàng)傷控制外科”概念在重型顱腦損傷合并嚴重休克

救治中的臨床研究[J].中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會—第六屆全國代表大會論文匯編，2010，238-241.

[2] KIllw811 K．Evaluation of patients with polytrauma treated in the emergency department[J]．Pol Merkur Lekarski，2009，27（160）：296-30I．

[3] 陽世宇，唐代彬，陳淑波等．急診醫(yī)療服務體系在救治嚴重多發(fā)傷中的應用[J]．醫(yī)學研究生學報，2010，23（8）：860-861.

Clinical Study of Emergency Medical Service System Combined with Injury Control Surgery for Traumatic Brain Injury

Wei Hongjun，Zhang Hui，Wang Lin，Yang Yi
（Department of Emergency，Yili zhou kui tun Hospital，Kuitun Xinjiang 833200，China）

Objective to explore the emergency medical service system（Emergency Medical Services System，EMSS）combined with damage control surgery（Damage Control，Surgery，DCS）clinical effect in the treatment of brain mainly in severe multiple trauma. Methods atotal of 192 patients with severe traumatic brain injury were treated by EMSS，including first aid，first aid，emergency control，surgery and intensive care，120 cases. Results of the 192 patients，162 survived，accounting for 84.38%，and 30 deaths，15.62%. Conclusion EMSS combined with injury control surgical technique can be used to rescue the patients with severe traumatic brain injury，which can shorten the rescue time and reduce the mortality.

emergency medical services system；damage control surgery；serious multiple injures；head trauma mainly；first aid

魏紅軍，碩士學位，主治醫(yī)師，研究方向：外科。