亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血的臨床隨機(jī)對(duì)照研究

肖旺

【摘要】 目的：探討亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血的臨床效果。方法：選取2013年8月-2016年5月本院神經(jīng)外科收治的重癥高血壓腦出血患者100例作為本次研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，觀察組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期8周的隨訪觀察。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對(duì)兩組患者治療前、治療后3 d的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分別于治療后2、8周采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA）量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，觀察比較兩組臨床總有效率、殘留血腫量、再出血率、治療前后NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：（1）觀察組臨床總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的68.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率為2.0%，明顯低于對(duì)照組的14.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）觀察組殘留血腫量為（9.7±3.5）mL，再出血率為14.0%，明顯低于對(duì)照組的（26.2±4.3）mL和36.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）治療前，兩組NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）觀察組不良反應(yīng)（感染、靜脈血栓、肩手綜合征、足內(nèi)翻、足下垂）發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床上采用亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血，療效顯著，可顯著改善神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能，提高患者治療后的生活質(zhì)量，且治療過程中不良反應(yīng)少，安全性高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 亞低溫； 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)； 重癥高血壓腦出血； 臨床效果

Clinical Randomized Controlled Study on Mild Hypothermia Combined with Minimally Invasive Removal of Intracranial Hematoma in the Treatment of Severe Hypertensive Cerebral Hemorrhage/XIAO Wang.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：031-035

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of mild hypothermia combined with minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage.Method：In the Department of Neurosurgery of our hospital from August 2013 to May 2016 100 cases of severe hypertensive intracerebral hemorrhage were selected as the research objects，and randomly divided into the control group and the treatment group，50 cases in each group.The control group on the basis of conventional symptomatic treatment was given intracranial hematoma removal treatment，the observation group on the basis of the conventional symptomatic treatment was given mild hypothermia combined with minimally invasive intracranial hematoma treatment，after treatment patients of two groups were observed for a period of 8 weeks of follow-up.The National Institutes of Health Stroke Scale（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） were used to evaluate the neurological function in the treatment of 3 d patients in two groups before and after treatment，and in 2 weeks after treatment and 8 weeks after treatment by Fugl-Meyer motor function assessment（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA） scale the score of patients with motor function，the total clinical efficiency，residual hematoma volume，rebleeding rate before and after treatment，NIHSS score，F(xiàn)MA score and adverse reactions incidence of two groups were compared.Result：The total efficiency of the observation group was 90.0%，significantly higher than 68.0% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of the observation group was 2.0%，significantly lower than 14.0% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The residual hematoma of the observation group was （9.7±3.5）mL，and the bleeding rate was 14.0%，significantly lower than （26.2±4.3）mL and 36.0% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The comparison between two groups before treatment，NIHSS score，F(xiàn)MA score，there were no significant differences（P>0.05）.After treatment，two groups of NIHSS score and FMA score were significantly better than those of before treatment，and the observation group was significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The adverse reactions rate of the observation group （infection，venous thrombosis，shoulder hand syndrome，foot，foot drop） was 10.0%，significantly lower than 36.0% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mild hypothermia combined with minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage has a curative effect，function and exercise in patients with nerve function improve significantly，improve the quality of life of patients after treatment，and the treatment process of adverse reactions，high safety，it has a high value in clinical application.

【Key words】 Mild hypothermia； Minimally invasive removal of intracranial hematoma； Severe hypertensive cerebral hemorrhage； Clinical effect

First-authors address：Xingbin District Peoples Hospital of Laibin City，Laibin 546100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.008

急性重癥腦出血是指由非外傷性因素導(dǎo)致的腦組織內(nèi)血管破裂引起的嚴(yán)重出血現(xiàn)象，該病在臨床較為常見，在“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）人群中高發(fā)，其常見誘發(fā)因素有長期吸煙、嗜酒和情緒激動(dòng)等，是最嚴(yán)重的一種急性腦血管意外。患者多表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)障礙，查體可見瞳孔異?？s小如針尖樣，可伴隨出現(xiàn)高熱、呼吸暫停、嘔吐、暈厥等癥狀，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展極快，常因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡[1]。重癥高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是急性重癥腦出血中的一種常見類型，系由高血壓導(dǎo)致的腦組織內(nèi)血管破裂引起的嚴(yán)重出血現(xiàn)象，若患者未及時(shí)入院治療或治療方式不當(dāng)，則致死率極高，是中老年人最常見的致死性疾病之一[2-3]。為尋求更為合理有效的重癥HICH治療方案，提高患者的生存率及生活質(zhì)量，筆者根據(jù)本院情況，將亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)用于重癥HICH患者治療中，并以接受單純顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的患者為對(duì)照組進(jìn)行臨床對(duì)比分析，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月-2016年5月本院神經(jīng)外科收治的重癥HICH患者100例作為本次研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。其中，對(duì)照組男31例，女19例；年齡52～78歲，平均（70.2±3.5）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～5 h，平均（3.2±0.5）h；觀察組男29例，女21例，年齡53～80歲，平均（71.4±3.6）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～7 h，平均（3.4±0.7）h。兩組患者平均年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間等基線特征大體一致，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：50～80歲，符合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組、急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)組聯(lián)合制定的《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)》[4]中關(guān)于重癥HICH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)障礙，查體可見瞳孔異?？s小如針尖樣、可伴隨出現(xiàn)高熱、呼吸暫停、嘔吐、暈厥等；（2）符合早期頭顱亞低溫治療適應(yīng)證和顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)適應(yīng)證的患者；（3）體型、營養(yǎng)中等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者；（2）治療依從性差、藥物耐受度差者；（3）過敏體質(zhì)者、藥物過敏者；（4）符合早期頭顱亞低溫治療禁忌證和顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)禁忌證的患者；（5）先天凝血功能異常、入院前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用影響凝血功能的藥物治療者；（6）精神、意識(shí)障礙者。此次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組均給予控制血壓、脫水降顱壓、預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，具體措施如下：在CT定位引導(dǎo)下，確定血腫部位各參數(shù)，對(duì)局部給予常規(guī)皮膚消毒后，順利行局部麻醉。避開重要功能區(qū)，以頭顱CT層面出血最寬點(diǎn)距離最短處為穿刺點(diǎn)，將顱內(nèi)血腫穿刺針（型號(hào)：YL-1；生產(chǎn)廠家：北京萬特福公司）連接至電鉆后進(jìn)行鉆孔，穿透硬腦膜后撤去電鉆和針芯，以帶塑料針芯的引流管置入血腫腔，封閉冒蓋。連接注射器后進(jìn)行血腫抽吸，打開冒蓋后，連接血腫粉碎器，取預(yù)先備好的沖洗液，以約4 mL注入血腫內(nèi)進(jìn)行血腫沖洗，當(dāng)引流出的血液量約為出血量的70%以上即為手術(shù)成功。撤除血腫粉碎器，連接引流袋后放開引流管，以無菌敷料對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行包扎，術(shù)畢。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，具體措施如下：選擇

ZLJ-2000顱腦降溫?fù)尵染C合治療儀（品牌：閩康，型號(hào)：ZLJ-2000，產(chǎn)品編碼：mk105779，生產(chǎn)廠家：武漢閩康醫(yī)療器械有限公司），將探頭固定在頭部患處，采用歐姆龍E5AK溫度表（品牌：Omron/歐姆龍；型號(hào)：E5AK-AA2-500；生產(chǎn)廠家：日本歐姆龍株式會(huì)社）對(duì)患者頭顱骨膜溫度進(jìn)行檢測，將其控制在35 ℃左右，并在腦組織溫度以下0.5 ℃。提醒兩組在治療期間嚴(yán)格執(zhí)行治療方案，囑患者平時(shí)注意保持局部衛(wèi)生，治療期間嚴(yán)格戒煙禁酒，清淡飲食，禁辛辣刺激性食物，保持睡眠規(guī)律等。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期8周的隨訪觀察。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對(duì)兩組患者治療前、治療后3 d的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分別于治療后2、8周采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA）量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組臨床總有效率；兩組殘留血腫量；兩組再出血率；兩組治療前后NIHSS評(píng)分；兩組治療前后FMA評(píng)分；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：入院癥狀、體征完全消失，各項(xiàng)檢查均正常；顯效：入院癥狀、體征明顯減輕，各項(xiàng)檢查基本正常；有效：入院癥狀、體征較前緩解，各項(xiàng)檢查較前改善；無效：入院癥狀、體征及各項(xiàng)檢查均未見明顯好轉(zhuǎn)；死亡：搶救無效，患者死亡[5]。臨床總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用FMA量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，50～84分：明顯運(yùn)動(dòng)工作障礙；85～95分：中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分：運(yùn)動(dòng)障礙；100分：運(yùn)動(dòng)功能正常[6]。分?jǐn)?shù)越高，患者運(yùn)動(dòng)功能越好。NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)分，合計(jì)42分，分?jǐn)?shù)越低說明神經(jīng)功能情況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所有結(jié)果數(shù)據(jù)均由兩名實(shí)驗(yàn)員交叉記錄并校驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 16.0 for Windows 7統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 觀察組臨床總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的68.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率為2.0%，明顯低于對(duì)照組的14.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組殘留血腫量、再出血率比較 觀察組殘留血腫量、再出血率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及FMA評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)（感染、靜脈血栓、肩手綜合征者、足內(nèi)翻、足下垂）發(fā)生率為10.0%（5/50），明顯低于對(duì)照組的36.0%（18/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦出血是臨床最常見的腦卒中類型之一，是指由非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，好發(fā)于中老年人群。該病起病急，致殘率及病死率較高，預(yù)后差，約75%幸存患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而急性重癥腦出血是其中最為嚴(yán)重的類型，須引起臨床高度重視[7-8]。高血壓、高血脂、糖尿病等多發(fā)病是急性重癥腦出血的常見基礎(chǔ)疾病，當(dāng)基礎(chǔ)疾病為高血壓時(shí)，即為重癥HICH，是臨床威脅老年人生命健康的一大危重癥疾病。大量研究報(bào)道，血壓過高、情緒激動(dòng)、煙酒過度、大量體力勞動(dòng)、氣候驟變等危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[9-10]。多數(shù)幸存患者不能完全恢復(fù)健康，常伴有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語、吞咽、心理情感等方面的障礙，及時(shí)對(duì)患者實(shí)施科學(xué)、有效的治療可明顯減少腦卒中后遺癥的發(fā)生率[11]。

早期對(duì)患者采取正確治療措施可減輕患者功能障礙，加以早期康復(fù)治療及護(hù)理可減輕其殘疾程度，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[12-13]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是重癥HICH主要外科治療方法，能快速清除血腫，療效確切。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者也報(bào)道了早期頭顱亞低溫治療在急性重癥腦出血中的顯著效果[14-16]。本文將接受常規(guī)對(duì)癥治療+亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的

50例重癥HICH患者作為觀察組，將接受常規(guī)對(duì)癥治療+顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的另50例重癥HICH患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組進(jìn)行觀察隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組為68.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率為2.0%，明顯低于對(duì)照組的14.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果表明臨床上采用亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥HICH的療效顯著，可提高臨床總有效率，降低病死率。此外，觀察組殘留血腫量為（9.7±3.5）mL，再出血率為14.0%，明顯低于對(duì)照組的（26.2±4.3）mL和36.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明亞低溫+顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)血腫的消除效果較顯著。高齡患者因高血壓、動(dòng)脈硬化等因素可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，多數(shù)患者均表現(xiàn)為眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等，而重癥HICH患者病情極為兇險(xiǎn)，易因嚴(yán)重意識(shí)障礙、暈厥、呼吸停止、瞳孔進(jìn)行性縮小等嚴(yán)重情況而導(dǎo)致死亡。早期頭顱亞低溫治療在急性重癥腦出血治療中具有方便快捷、安全有效等優(yōu)勢，可顯著減輕腦組織損傷、減輕水腫及壓迫癥狀，對(duì)眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀具有顯著緩解作用，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床腦出血治療中[17-18]。另外，治療前，兩組NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)外文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道結(jié)果相近。表明亞低溫+顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)可有效改善重癥HICH患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，有助于提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。近年來，國外學(xué)者率先使用此門技術(shù)，在30～35 ℃的條件成功治療無數(shù)例腦出血患者，成果令醫(yī)學(xué)界矚目[21]。在安全性方面，文獻(xiàn)[22-24]也證實(shí)了亞低溫治療具有較高的安全性，具有無創(chuàng)，安全的特點(diǎn)，可有效調(diào)節(jié)腦部血流、降低腦組織氧代謝率。在臨床腦出血患者治療中，可顯著減輕腦水腫程度，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)兼具抑制氧自由基產(chǎn)生及神經(jīng)細(xì)胞凋亡等諸多功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)（感染、靜脈血栓、肩手綜合征者、足內(nèi)翻、足下垂）發(fā)生率為10.0%（5/50），明顯低于對(duì)照組的36.0%（18/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[25]報(bào)道結(jié)果相近。以上結(jié)果表明早期頭顱亞低溫治療對(duì)急性重癥腦出血患者具有顯著療效，可有效提高患者治療后的生活質(zhì)量，改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，促進(jìn)其早日康復(fù)。

綜上所述，對(duì)重癥HICH患者進(jìn)行早期頭顱亞低溫聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，可有效提高治療后的生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能缺損情況及運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者康復(fù)，且治療過程中不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-14） （本文編輯：程旭然）