腋臭的基礎(chǔ)研究及治療進展

李殿啟綜述，趙曉光審校

·綜 述·

腋臭的基礎(chǔ)研究及治療進展

李殿啟綜述，趙曉光審校

腋臭是一種高發(fā)于青年人群的常見皮膚遺傳性代謝性疾病，具體發(fā)病機制尚待進一步研究明確。目前對腋臭的診斷和病情嚴重程度判斷主要依靠主觀感覺，缺乏客觀診斷標準。針對其治療方法很多，主要分藥物治療、物理治療和手術(shù)治療等。文章對腋臭的基礎(chǔ)研究和治療方法等進行綜述。

腋臭；狐臭；診斷；治療

腋臭是一種常見皮膚代謝性疾病，在青年人群中比較常見，其異味以夏季和出汗后明顯，重度者1米遠即可聞及，因此社交回避和苦惱在患病人群中比較常見，久治不愈后部分青少年患者易失去自信、孤獨內(nèi)向，感情脆弱，存在自卑心理，甚至出現(xiàn)人格畸形改變[1-2]。

1 腋臭的基礎(chǔ)研究

人體皮膚大汗腺分布在腋窩、會陰、腹股溝、乳暈、肚臍及足等部位，聚集于真皮網(wǎng)狀層和淺層脂肪層，尤其是真皮與脂肪組織交界的結(jié)締組織，分泌物質(zhì)為白色黏稠液體，高溫、辛辣食品、酒精和情緒緊張等因素刺激下分泌亢進。腋窩部位大汗腺分布與腋毛存在明顯的相關(guān)性，腋毛密集部位大汗腺多，腋毛范圍外1 cm處大汗腺逐漸消失。已證實腋臭的發(fā)生與大汗腺分泌功能異常有關(guān)。腋臭患者大汗腺分布和結(jié)構(gòu)與常人有異，其位于表皮下1.7～3.7 mm[3]，腺體平均縱徑為1.8 mm，橫徑為1.3 mm面，腺管數(shù)量平均約為正常人群的3倍。大汗腺分泌物被細菌(主要為葡萄球菌和類棒狀桿菌) 分解后的產(chǎn)物E-3-甲基-2-己烯酸(E-3-methyl-2-hexenoic acid，E-3M2H)為腋臭的主要成分[4-5]。

E-3M2H在大汗腺中形成，并在細胞質(zhì)中與大汗腺分泌物氣味結(jié)合蛋白2(apocrine secretion odor-binding proteins2，ASOB2)分子的N-末端的谷氨酰胺殘基以共價鍵結(jié)合在一起形成復合物，該復合物在皮膚表面被N?；劝滨０钒被；阜纸?，分解產(chǎn)物以非共價鍵的方式再次同ASOB2結(jié)合，從而導致臭味緩慢釋放。由此可知，E-3M2H的分泌是惡臭發(fā)生的基礎(chǔ)，ASOB2扮演著關(guān)鍵的運輸大師的角色。

腋臭是一種常染色體顯性遺傳病，ABCC11基因單核苷酸多態(tài)性是其發(fā)生的遺傳基礎(chǔ)，ApoD基因及其調(diào)控因素的改變也是疾病發(fā)生的重要原因[6-7]。但是腋臭發(fā)病也有其規(guī)律性，即在青春期開始發(fā)病，這一規(guī)律是青春期雄性激素分泌增加的結(jié)果[8]。人體大汗腺中有雄激素受體的表達，腋臭患者受體濃度高于常人[9]，青春期性激素水平驟然升高，雄激素與受體結(jié)合啟動基因調(diào)控使ASOB2在細胞質(zhì)中表達增多，導致腋臭發(fā)作[10]。

2 腋臭的診斷

對腋臭的診斷和病情判斷主要依據(jù)患者腋部特殊異味的主觀感覺，并輔以家族史和油性耵聹作為參考，缺乏明確標準。臨床根據(jù)異味的嚴重程度將腋臭分為5個等級：1級腋下夾紗布，5～10 min取下紗布有味；2級腋下夾紗布，即刻取下的紗布有味；3級脫下衣服，就能聞到異味；4級1 m以內(nèi)即可聞及異味；5級在1 m以上距離也可聞及異味[11-12]。由以上分級可知，對診斷及治療效果的判斷醫(yī)患之間易存在爭議。有學者欲通過對腋臭發(fā)病機制進行研究以尋找腋臭客觀的診斷及評價指標，孫楊等[6]研究發(fā)現(xiàn)不同腋臭嚴重程度頂泌汗腺ABCC11/MRP8及ApoD的表達水平不同，術(shù)后2種蛋白的水平明顯減少，且表達水平呈正相關(guān)。余光銀等[13]觀察到GCDFP-15在腋臭大汗腺中有特異表達。 Chen等[14]認為apod表達可由于jnk1的活化而增加，影響腋臭患者大汗腺細胞的分泌。以上研究者均認為其研究結(jié)果有助于腋臭診斷，但因未經(jīng)臨床實踐檢驗，目前均不足以作為腋臭診斷的客觀指標。

3 腋臭的治療

3.1 非手術(shù)治療 腋臭治療的治療藥物主要包括外用藥物和注射藥物。外用藥物療效短暫，部分人群可能有過敏反應，且長期使用可導致皮膚色澤與質(zhì)地改變。目前臨床應用的注射藥物有A型肉毒毒素、消痔靈和聚桂醇等。A型肉毒毒素首先用于治療多汗癥，其后逐漸用于治療腋臭。治療方法為雙側(cè)腋窩腋毛分布區(qū)注射，刺入皮膚深度約3mm到達汗腺部位，兩側(cè)注射總量不超過100U。其機制為阻斷交感神經(jīng)終末突觸釋放乙酰膽堿從而減少神經(jīng)對汗腺的控制，減少汗腺分泌[15]。但研究發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒毒素不能達到造成腺體廢用性萎縮目的，其對腋臭只有較好的6～12個月短期療效[16]。消痔靈是一種比較理想的硬化劑和粘連劑，應用消痔靈注射液腋窩注射后，腋下筋膜淺層的頂泌腺和導管出現(xiàn)壞死，繼而形成異物膠原纖維瘢痕化，大汗腺無菌性萎縮、壞死[17]。但消痔靈注射后會出現(xiàn)皮膚硬化，復發(fā)率高。聚桂醇療效類似消痔靈，常作為其他治療方式的輔助手段應用[18]。

物理治療是利用物理的熱效應、超聲波破碎及負壓刮吸雙重破壞或放射性的電離輻射對一定深度的皮下組織進行破壞，以達到治療腋臭目的。但是藥物治療和物理治療療效均不甚理想，只有外科手術(shù)才是腋臭治療的唯一根治性治療方法。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 腋臭皮膚梭形全層切除術(shù) 此為腋臭最傳統(tǒng)的術(shù)式，手術(shù)梭狀切除雙側(cè)腋毛區(qū)皮膚及皮下組織，包括皮下脂肪及大汗腺組織，兩側(cè)創(chuàng)緣皮下游離后，直接拉攏縫合。該術(shù)式完全切除了腋窩大汗腺，可達到根治性目的，但由于切除皮膚過多，且切口走向與腋窩皮膚紋理垂直，術(shù)后直線形瘢痕增生明顯，且皮膚張力過大甚至不同程度影響上肢活動幅度。為減少以上并發(fā)癥發(fā)生，在此術(shù)式基礎(chǔ)上改進出現(xiàn)了改良“w”形切口、“z”成型術(shù)、“s”型皮瓣等手術(shù)方式，新術(shù)式以“w”“z”形或“s”形切口取代原大面積梭形切口，變直線瘢痕為曲線瘢痕，減少了腋窩條索狀瘢痕攣縮畸形的發(fā)生及其對上肢抬舉功能的影響[19]。但因切除范圍不夠，有一定的大汗腺殘留，療效不能保證。

3.2.2 小切口微創(chuàng)大汗腺剪除術(shù) 該術(shù)式需做2個平行腋窩皺襞的2～3 cm長的切口，通過切口分離皮下后，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，在可直視下修剪皮下和真皮組織。該種術(shù)式對皮瓣損傷輕，表皮撕脫和血腫發(fā)生少，復發(fā)率低[20]，但易皮瓣血運不良易致切口愈合不佳。為保護術(shù)區(qū)皮膚血供，有研究在修剪皮下時保留皮瓣蒂部真皮下的血管網(wǎng)分支，認為腋窩中央?yún)^(qū)真皮下血管網(wǎng)粗大，予以保留后皮瓣的血運會得到保證，切口愈合較好，雖然有少量大汗腺未能根除，但是尚不足以影響療效，且術(shù)后腋下皮膚的柔韌性也得到很好的保持，安全可行[21-23]。

3.2.3 小切口大汗腺搔刮術(shù) 該術(shù)式在腋窩中央或在2頂點順皮膚紋理做直徑≤1 cm的小切口，先將皮膚與皮下組織分離，利用特制刮匙在皮下將淺層脂肪及部分真皮組織刮除，可達到破壞大汗腺或離斷汗腺導管目的[24]。該術(shù)式疤痕不明顯，術(shù)后病理檢驗發(fā)現(xiàn)大汗腺基本都被去除，復發(fā)率較低。我們的做法是術(shù)前不備皮，在術(shù)區(qū)皮下注射麻醉液后，以組織剪探入皮下組織表面，剪口反復張合鈍性擴張分離，遇結(jié)締組織予以銳性分離，分離范圍為腋毛外緣1～2 cm，再行刮匙搔刮，以腋毛可輕松拔除作為判斷刮除是否成功的依據(jù)。術(shù)后隨訪12個月發(fā)現(xiàn)130例腋臭患者均達到根治療效，未見復發(fā)病例，但是130例患者中，有5例出現(xiàn)皮瓣下方積液，經(jīng)再次妥善包扎并皮瓣戳孔引流后痊愈。

3.2.4 負壓抽吸手術(shù) 腫脹液由2%鹽酸利多卡因20 mL+等滲鹽水200 mL+腎上腺素0.5 mL+碳酸氫鈉15 mL配制。先將腫脹麻醉液大量注入腋窩皮下，直至皮膚蒼白變硬。然后用帶負壓的吸脂針反復吸刮皮下組織將大汗腺破壞。本術(shù)式在目前所有腋臭手術(shù)治療術(shù)式中切口最小，但治療不徹底[25]。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)皮下淺筋膜條索與真皮層相連接，并非全部離斷，有較多大汗腺殘留，未被清除的毛囊和大汗腺可能在2～3個月內(nèi)恢復功能[26]。

3.3 不同治療方式的聯(lián)合應用 基于對微創(chuàng)且療效滿意的追求，可不同治療方法聯(lián)合應用治療腋臭。如經(jīng)小切口皮下修剪術(shù)結(jié)合皮下搔刮術(shù)治療腋臭，將負壓抽吸手術(shù)聯(lián)合消痔靈注射聯(lián)合應用治療腋臭，聯(lián)合微波手術(shù)和高能紅光照射治療腋臭以及聯(lián)合電動抽吸、小切口盲視及翻轉(zhuǎn)直視皮下修剪治療腋臭等[27-30]。以上治療方法均療效滿意。綜合以上研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過不停的臨床探索與研究，從不同治療方法聯(lián)合應用的臨床試驗中也許能找到治療腋臭的理想方案。

3.4 治療后包扎方式的改進需求 基于普通紗布繃帶、普通彈性繃帶、自粘彈性繃帶的多種包扎方法目前被應用于腋臭術(shù)后包扎[31]。這些方法都是以“8”字包扎為基礎(chǔ)，輔以適當?shù)恼{(diào)整。但因腋窩形態(tài)的不規(guī)則，包扎后患者舒適度差，易出現(xiàn)包扎范圍不夠和敷料移位、松散等問題。劉偉忠等[32]發(fā)現(xiàn)彈性打包包扎用于保留腋窩皮膚根治腋臭皮片壞死療效較好。查選平等[33]在傳統(tǒng)的“8”字包扎技術(shù)基礎(chǔ)上，用普通彈性繃帶形成全腋窩彈性加壓包扎法，讓整個腋窩完全被連結(jié)成一體的彈性繃帶牢靠包饒而可對抗肩關(guān)節(jié)運動對包扎所產(chǎn)生的不利影響，而使包扎達到全方位、確切有效。但此法包扎仍需肩關(guān)節(jié)制動，骨隆起部位皮膚易摩擦破損，且操作略顯復雜，耗時長，需要操作者具備一定的經(jīng)驗，臨床應用仍存在明顯不足。

綜上所述，非手術(shù)方法治療腋臭損傷較小，但療效不佳，手術(shù)方法療效滿意，但損傷大，并發(fā)癥多，因此現(xiàn)在還沒有一種令人滿意的治療辦法。目前的研究集中于進一步明確腋臭的發(fā)病控制基因、發(fā)病機制及大汗腺調(diào)控的詳細路徑[34]，期待能隨之找到一種理想的治療簡單、療效滿意、無損傷的治療方法。就目前而言，臨床工作中仍需根據(jù)腋臭病情和患者的意愿，權(quán)衡不同方法利弊，選取最合適的方案，以求達到最滿意的治療效果。

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(本文編輯:劉玉巧)

316000舟山，解放軍第413醫(yī)院外一科

趙曉光，E-mail：13175829302@163.com

李殿啟，趙曉光.腋臭的基礎(chǔ)研究及治療進展[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 290-292.

R758.741

A

1672-271X(2017)03-0290-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.017

2017-01-04;

2017-03-18)