意識(shí)模糊評(píng)估法在ICU譫妄早期評(píng)估及干預(yù)中的應(yīng)用研究

邵亞娣 朱建華 林郁青

(浙江省寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，寧波 浙江 315010)

意識(shí)模糊評(píng)估法在ICU譫妄早期評(píng)估及干預(yù)中的應(yīng)用研究

邵亞娣 朱建華 林郁青

(浙江省寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，寧波 浙江 315010)

目的 探討ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)在ICU患者譫妄早期評(píng)估篩查及干預(yù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇2015年3-12月收治的361例ICU患者作為觀察組，2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作為對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施臨床常規(guī)觀察，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CAM-ICU行早期評(píng)估與干預(yù)，觀察兩組患者譫妄的早期篩出率、躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率、意外拔管率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間。結(jié)果 譫妄的早期篩出率、躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率、意外拔管率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間，觀察組分別為36.57%、3.79%、0%和(8.02±3.15)d、(7.90±2.79) d；對(duì)照組分別為26.42%、28.57%、9.82%和(9.69±2.90)d 、 (15.61±5.76) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CAM-ICU能提高譫妄的早期篩出率，從而降低ICU患者譫妄的發(fā)生率，值得在護(hù)理實(shí)際工作中推廣使用。

意識(shí)模糊評(píng)估法； ICU； 譫妄； 護(hù)理干預(yù)

CAM-ICU; ICU; Delirium; Nursing intervention

譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、意識(shí)模糊或思維紊亂[1]，在ICU發(fā)生率較高，尤其是機(jī)械通氣患者，其譫妄發(fā)生率高達(dá)80%，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率增高等嚴(yán)重后果[2]。因此，護(hù)士能否進(jìn)行譫妄的早期識(shí)別與干預(yù)對(duì)ICU患者意義重大。2013年美國(guó)ICU鎮(zhèn)痛躁動(dòng)譫妄指南建議，應(yīng)重視ICU患者譫妄的早期預(yù)防。但I(xiàn)CU護(hù)士常忙于患者生理功能紊亂方面的臨床護(hù)理，對(duì)譫妄早期識(shí)別與干預(yù)的重視度不夠[3]。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)是一種使用簡(jiǎn)單快速、信效度較好的ICU譫妄評(píng)估工具[4]。本研究采用CAM-ICU評(píng)估表對(duì)ICU 危重癥患者進(jìn)行譫妄早期評(píng)估監(jiān)測(cè)與干預(yù)，減少了ICU患者譫妄的發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用歷史對(duì)照法，便利選擇2015年3-12月收治的361例ICU患者作為觀察組；回顧分析2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)在ICU住院時(shí)間在24 h以上者；患者或家屬獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定，預(yù)計(jì)24 h內(nèi)無(wú)法存活。(2)不能對(duì)刺激做出任何反應(yīng)的患者，即意識(shí)持續(xù)處于昏迷狀態(tài)或Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)評(píng)分為-4～-5分，深度抑制并持續(xù)3 d以上者。(3)有嚴(yán)重癡呆、精神疾患，可能造成譫妄假陽(yáng)性結(jié)果或無(wú)法有效溝通的患者。其中，觀察組患者年齡(75.3±14.6)歲，急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)(15.1±4.7)分；對(duì)照組患者年齡(74.1±12.1)歲，APACHEⅡ?yàn)?15.8±6.1)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 CAM-ICU 2001年由Ely教授等[5-6]專門(mén)為評(píng)估ICU患者，尤其是氣管插管等不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)。中文版CAM-ICU[7]從意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)清晰度改變4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，靈敏度和特異度分別為100%和94.20%[8]，測(cè)量者間信度為0.79～0.96。CAM-ICU應(yīng)用簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、方便，評(píng)估時(shí)間平均為2 min，被認(rèn)為是診斷ICU譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CAM-ICU具體的評(píng)估流程圖，見(jiàn)圖1。

圖1 CAM-ICU評(píng)估流程圖

1.2.1.2 RASS 用于評(píng)估患者的躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜水平，得分范圍+4分～-5分，0分表示清醒狀態(tài)且平靜，+1分表示煩躁不安，+2分為躁動(dòng)不安，+3分為非常躁動(dòng)不安，+4分為攻擊行為，-1分為昏昏欲睡，-2分為輕度鎮(zhèn)靜，-3分為中度鎮(zhèn)靜，-4～-5分為深度鎮(zhèn)靜和不可叫醒，見(jiàn)表1。

表1 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表

1.2.2 評(píng)估方法

1.2.2.1 觀察組 應(yīng)用CAM-ICU評(píng)估流程圖對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估(每8 h 1次),將CAM-ICU各特征評(píng)分記錄在特別護(hù)理記錄單中，選擇“陽(yáng)性”、“陰性”或“無(wú)法評(píng)估”來(lái)記錄。一旦確認(rèn)患者CAM-ICU評(píng)估陽(yáng)性，不管是否出現(xiàn)譫妄的臨床癥狀，即認(rèn)為有譫妄存在。先評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài),即RASS評(píng)分為- 5～- 4分，表示患者處于深度抑制，暫緩CAM-ICU評(píng)估，記錄為“無(wú)法評(píng)估”，復(fù)評(píng)3 d仍深度抑制,則剔除該病例；對(duì)于RASS在-4分以上的患者,繼續(xù)CAM-ICU的評(píng)估,在評(píng)估譫妄的過(guò)程中，按照特征順序，依次判斷患者意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意缺損、思維紊亂及意識(shí)清晰度的改變[6-7]。CAM-ICU陽(yáng)性的判斷:特征1和2均為陽(yáng)性,加上特征3或4陽(yáng)性,表示譫妄存在。

1.2.2.2 對(duì)照組 未使用CAM-ICU評(píng)估工具，在臨床監(jiān)護(hù)過(guò)程中通過(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)行為動(dòng)作障礙、智力障礙、多言多語(yǔ)，或胡亂言語(yǔ)、情感障礙等一系列癥狀，同時(shí)伴有睡眠質(zhì)量差、失眠多夢(mèng)、身體頭背區(qū)域疼痛等ICU綜合征等臨床表現(xiàn)，則認(rèn)為有譫妄存在[9]。兩組患者一旦確認(rèn)譫妄存在，即給予相應(yīng)的藥物和非藥物的干預(yù)措施。

1.2.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組患者譫妄的早期篩出率。(2)CAM-ICU評(píng)估陽(yáng)性而尚未出現(xiàn)譫妄臨床癥狀的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。(3)兩組患者躁動(dòng)型譫妄(煩躁不安，言語(yǔ)錯(cuò)亂，幻聽(tīng)或幻視，甚至有攻擊行為等表現(xiàn))發(fā)生率。(4)兩組患者由譫妄導(dǎo)致的意外拔管發(fā)生率。(5)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間。(6)兩組患者ICU停留時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄早期篩出率、躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率及意外拔管率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者譫妄早期篩出率、躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率及意外拔管率比較 例(%)

2.2 兩組譫妄患者機(jī)械通氣及ICU停留時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

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3 討論

由于缺乏可供ICU護(hù)士使用的譫妄評(píng)估工具，66%～84%的ICU譫妄患者沒(méi)有得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，致使危重患者發(fā)生譫妄后出現(xiàn)肺梗塞、醫(yī)源性肺炎、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，在ICU的停留時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率及住院費(fèi)用的支出顯著增加[10]。近年來(lái)，越來(lái)越多的ICU醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始重視對(duì)ICU譫妄的管理，使用有效的譫妄評(píng)估工具對(duì)危重患者的譫妄狀態(tài)進(jìn)行早期的評(píng)估和干預(yù)處理，以有效降低ICU譫妄的發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，2015年2月前ICU的譫妄診斷沒(méi)有使用合適的譫妄評(píng)分工具，僅僅通過(guò)護(hù)理人員的觀察，以患者的臨床癥狀和表現(xiàn)來(lái)確認(rèn)譫妄的存在，因此大量預(yù)后較差的安靜型譫妄患者無(wú)法被早期識(shí)別，確認(rèn)譫妄時(shí)大部分的患者往往已經(jīng)出現(xiàn)明顯的ICU綜合征表現(xiàn)，還有部分患者甚至出現(xiàn)躁動(dòng)、狂躁、胡言亂語(yǔ)、攻擊行為等躁動(dòng)型譫妄的時(shí)候才被確認(rèn)。表2顯示，對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)型譫妄的發(fā)生率為28.57%，后續(xù)雖然積極采取干預(yù)措施，但從療效上顯示(機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及意外拔管率)明顯不及觀察組；2015年2月使用CAM-ICU評(píng)估表后，對(duì)入科患者常規(guī)進(jìn)行逐條早期譫妄評(píng)分，譫妄的早期篩出率為36.57%，高于實(shí)施前，而且一旦確認(rèn)譫妄存在，不管患者是否出現(xiàn)明顯的譫妄臨床表現(xiàn)，均予以早期干預(yù)。結(jié)果顯示：觀察組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間均低于對(duì)照組，療效顯著，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且降低并控制了由譫妄引發(fā)的意外拔管率。

綜上所述，CAM-ICU對(duì)譫妄的早期評(píng)估診斷與干預(yù)，對(duì)降低、減少ICU譫妄的發(fā)生率及改善ICU譫妄的預(yù)后意義重大，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)積極推廣使用。

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邵亞娣(1968-)，女，浙江寧波，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：重癥護(hù)理

R472.2,R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.018

2016-07-05)