臨床路徑管理中全人護(hù)理式排班應(yīng)用探討

仲俊娣 蔡麗瓊 沈華 畢傳英 翟春紅

(南京明基醫(yī)院泌尿外科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

·護(hù)理管理·

臨床路徑管理中全人護(hù)理式排班應(yīng)用探討

仲俊娣 蔡麗瓊 沈華 畢傳英 翟春紅

(南京明基醫(yī)院泌尿外科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

目的 探討臨床路徑管理中全人護(hù)理式排班的應(yīng)用效果。方法 以本科入組臨床路徑管理的172例輸尿管結(jié)石患者為研究對象，分為對照組和觀察組，對照組按傳統(tǒng)排班實(shí)施臨床路徑管理，觀察組秉承全人護(hù)理理念，合理安排護(hù)理患者數(shù)，實(shí)行月排班。結(jié)果 觀察組臨床路徑變異率顯著下降，護(hù)士對患者病情掌握度、患者對護(hù)士知曉率、護(hù)患滿意度都有提高。結(jié)論 臨床路徑管理中應(yīng)用全人護(hù)理式連續(xù)排班，可降低變異率，提高護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)患滿意度。

臨床路徑； 護(hù)理排班； 全人護(hù)理

Clinical pathway; Nurse scheduling; Holistic nursing

我科于2013年始對輸尿管結(jié)石患者實(shí)施臨床路徑管理。臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)模式與治療程序,以加速患者的康復(fù)，減少資源的浪費(fèi)[1]。但在實(shí)施過程中，會出現(xiàn)偏離臨床路徑的變異[2]。正性變異可以促進(jìn)患者的疾病轉(zhuǎn)歸，負(fù)性變異則會導(dǎo)致患者治療時間延遲，住院天數(shù)或住院費(fèi)用增加等[3]。為了減少變異發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，2015年9月始，我科試行改變排班模式，對路徑管理患者實(shí)施全人護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5-12月共172例輸尿管結(jié)石患者納入臨床路徑管理，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者第一診斷為輸尿管結(jié)石，行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。(2)患者同時具有其他疾病診斷，在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7 d。其中，2015年5-8月87例患者為對照組(改進(jìn)前)，男65例，女22例，年齡24～64歲，平均年齡(41.32±13.25)歲；2015年9-12月85例患者為觀察組(改進(jìn)后)，男65例，女20例，年齡25～69歲(44.47±11.93)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、結(jié)石部位及結(jié)石大小、疾病嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)的輸尿管結(jié)石臨床護(hù)理路徑管理。其內(nèi)容主要包括住院1～2 d：入院介紹、健康宣教、相關(guān)檢查指導(dǎo)、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)；手術(shù)日：麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀察、引流管護(hù)理、術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)、術(shù)后生活指導(dǎo)；術(shù)后1～2 d：飲食飲水指導(dǎo)、生活指導(dǎo)；出院日：指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、出院用藥指導(dǎo)、醫(yī)囑定期復(fù)查等。實(shí)行白、晚、夜、中午連班三班五交接[4]的傳統(tǒng)排班模式進(jìn)行班次輪轉(zhuǎn)。連班、小夜班、大夜班1個班次值1 d，循環(huán)進(jìn)行。夜班只有1名護(hù)士值班。

1.2.2 觀察組 在執(zhí)行對照組臨床護(hù)理路徑內(nèi)容的基礎(chǔ)上，護(hù)理排班上秉承全人護(hù)理理念：(1)實(shí)行月排班：除2位護(hù)士長外，全科護(hù)士按年齡、學(xué)歷、年資及技能互補(bǔ)等考慮編排成3大組，分別負(fù)責(zé)白班、晚班、夜班工作，連續(xù)上1月后交替更換。工作時間安排：白班取消連班設(shè)置和工作交接，工作時間08∶00～16∶00，一般上5 d休2 d。晚班工作時間16∶00～00∶00，夜班00∶00～08∶00。晚、夜班上4 d休2 d，即晚夜班都是夜夜夜夜休休、夜夜夜夜休休循環(huán)上。(2)根據(jù)患者病情、護(hù)士能級水平合理安排護(hù)理患者數(shù)[5]，平均每班每位護(hù)士護(hù)理患者白班≤8例，小夜班15～20例，大夜班20～25例。每班常規(guī)設(shè)護(hù)理組長和備班各1名。護(hù)理組長為高年資或高能力護(hù)士擔(dān)任，主要協(xié)調(diào)保證低年資護(hù)士的工作質(zhì)量。如病患數(shù)增加5例則備班到科，上班支援，不到班則計為休息。(3)每個患者啟用個案交班單，三班交接，避免或減少口頭交班的誤差或遺漏。

1.3 評價指標(biāo) 護(hù)士對患者病情掌握情況由護(hù)理部質(zhì)控組每月稽核5例，統(tǒng)一按照護(hù)理部設(shè)置的表格，內(nèi)容包括患者基本信息、醫(yī)療診斷、既往史、過敏史、心理狀況、檢查異常結(jié)果、主要用藥、手術(shù)時間及名稱、護(hù)理問題等10項(xiàng)內(nèi)容。患者滿意度和患者對醫(yī)護(hù)知曉率調(diào)查參照出院患者電話回訪結(jié)果。護(hù)士滿意度調(diào)查表共13項(xiàng)內(nèi)容，采用Liken 5分法賦分。采用臨床路徑變異記錄單，見表1，比較兩組患者臨床路徑變異率、護(hù)士對患者病情的掌握情況、患者對醫(yī)護(hù)的知曉率、護(hù)患滿意度。

表1 臨床路徑變異記錄單 姓名： 性別： 入院時間： 住院號： 病區(qū)： 床位：

2 結(jié)果

2.1 臨床路徑變異情況比較 兩組均發(fā)生1例正性變異(恢復(fù)良好要求提前出院)。對照組發(fā)生的9例負(fù)性變異中，患者/家屬因素不配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，要求其他治療等4例(2例延長住院時間，2例退出路徑)，護(hù)士交班缺失、執(zhí)行醫(yī)囑延遲等醫(yī)護(hù)因素2例，輸尿管鏡設(shè)備故障或逢節(jié)假日不能如期手術(shù)等系統(tǒng)因素2例。因經(jīng)濟(jì)糾紛患者拒絕出院安排致住院日延長1例。觀察組負(fù)性變異僅2例：1例術(shù)后發(fā)生麻醉并發(fā)癥致醫(yī)療費(fèi)用增加；1例因醫(yī)師門診排班致手術(shù)延后1 d。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床路徑變異比較 例(%)

注：與對照組比較，χ2=3.90,P<0.05

2.2 護(hù)士對患者病情掌握情況 兩組各稽核20例，觀察組均分(96.48±1.85)分，對照組(90.52±3.93)分，觀察組護(hù)士病情掌握情況明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.09，P<0.05)。

2.3 患者對醫(yī)護(hù)知曉率、患者滿意度及護(hù)士滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者對醫(yī)護(hù)知曉率及滿意度比較 %

3 討論

3.1 全人護(hù)理式排班可降低臨床路徑負(fù)性變異率 研究指出，患者接受臨床路徑治療過程中，其依從性往往是影響患者退出臨床路徑的重要因素。而文化程度低者溝通、理解能力較差，接受程度較差，對臨床路徑的了解不夠深入，配合度相對較低，容易發(fā)生變異[7]。觀察組采用全人護(hù)理式排班，白班每名護(hù)士分管6～ 8 例相對固定的患者，在提供基礎(chǔ)服務(wù)和專業(yè)技能服務(wù)的同時，加強(qiáng)了與患者的溝通交流和臨床路徑的宣教及指導(dǎo)，形式包括床邊授課、小組講課及科室的團(tuán)體衛(wèi)教等，尤其對于年齡大和文化程度低患者的“一對一”教育，使患者充分了解疾病、手術(shù)過程及整體臨床路徑等，提高了患者配合度。臨床路徑實(shí)施過程中，除了與患者相關(guān)的變異外，與醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院系統(tǒng)等相關(guān)的變異也屬于可避免性負(fù)性因素[8]。觀察組將對科室貴重儀器的保養(yǎng)、安全稽核等工作都責(zé)任包干到護(hù)士個人，杜絕工作相互推諉、交接班馬虎、責(zé)任心不強(qiáng)、設(shè)備故障不能及時報修等現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 全人護(hù)理式排班提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度 輸尿管結(jié)石患者實(shí)行臨床路徑管理平均住院日僅4～5 d。但傳統(tǒng)排班中護(hù)士倒班頻率高、班次更換頻繁，患者在院期間也需接受多個護(hù)士的護(hù)理，與護(hù)士熟悉度低，滿意率僅為88．7%。全人護(hù)理式排班患者在院期間三班都有相對固定的護(hù)士護(hù)理，通過每天的接觸和護(hù)理，患者對護(hù)士熟悉度增加，信任感增強(qiáng)，更能融洽護(hù)患關(guān)系。通過對患者的連續(xù)性護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理問題得到持續(xù)關(guān)注，避免交接不清帶來的負(fù)面影響。臨床路徑管理中依據(jù)路徑表進(jìn)行有計劃、有預(yù)見性的護(hù)理，更要求護(hù)理工作具有一定的系統(tǒng)性、針對性。但本科護(hù)士除2位高年資護(hù)士長外，偏年輕化，平均護(hù)齡僅4．1年，工作不滿1年5名(28%)，職稱為護(hù)士者高達(dá)12 人(67%)。且傳統(tǒng)排班連班、夜班多1人值班，存在著人員配比不當(dāng)、技術(shù)力量薄弱、護(hù)理技能缺失等問題。而全人護(hù)理式排班白班護(hù)士8 h連續(xù)工作(中午有30 min交替吃飯時間)，取消了中午連班設(shè)置和工作交接，夜班也至少有2人以上在班，既彌補(bǔ)了中午和夜間的人員薄弱環(huán)節(jié)，又確保護(hù)理操作雙人核對制度落實(shí)到位。且每班設(shè)高年資護(hù)理組長1名，發(fā)揮其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技能嫻熟、應(yīng)變能力強(qiáng)等優(yōu)勢，適時給年輕護(hù)士工作指導(dǎo)和心理支持，這既規(guī)范了年輕護(hù)士的護(hù)理行為，使各項(xiàng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化，又一定程度上緩解了年輕護(hù)士的工作壓力，彌補(bǔ)了護(hù)理技能的缺失，提高了工作效率，保證有足夠時間關(guān)心患者，切實(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理。如本結(jié)果所示，觀察組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控得分有了明顯提高，護(hù)士對患者病情的掌握度、患者對醫(yī)護(hù)知曉率和患者滿意度等都有了明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 全人護(hù)理式排班提高了護(hù)士滿意度 觀察組護(hù)士班次單純而有規(guī)律，休息時間相對比較集中，護(hù)士可有計劃地自由安排學(xué)習(xí)、生活時間。且我院為激勵夜班護(hù)士的工作積極性，除常規(guī)夜班費(fèi)外，護(hù)士每季度上夜班達(dá)到一定數(shù)額，會額外獲得津貼獎勵，真正做到同工同酬。而因家庭或身體等原因，不適合夜班工作者，可每年兩次轉(zhuǎn)調(diào)申請門診等崗位工作，這樣護(hù)士滿意度也有了提高。

臨床路徑是一種包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、成本控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、PDCA循環(huán)等理論的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理模式[3]。而護(hù)理人員配置是否充足、結(jié)構(gòu)是否合理、使用是否得當(dāng)則直接關(guān)系到臨床路徑工作執(zhí)行的效率和質(zhì)量。全人護(hù)理式連續(xù)排班為患者提供了全程連續(xù)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念，解決了臨床護(hù)理實(shí)際需求，提高了工作效率和質(zhì)量，因此值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(編號：YKK14215)

仲俊娣(1973-)，女，江蘇東臺，本科，副主任護(hù)師，從事泌尿外科臨床護(hù)理工作

蔡麗瓊，E-mail：470681960@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.008

2016-08-31)