腹腔鏡微創(chuàng)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤的近期臨床效果研究

軒志強(qiáng)

【摘要】 目的：分析腹腔鏡以及傳統(tǒng)術(shù)式胃切除術(shù)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors， GISTs）的近期療效。方法：回顧性分析2011年2月-2015年12月本院采用胃切除術(shù)、楔形切除術(shù)、外翻切除術(shù)治療的胃部胃腸間質(zhì)瘤患者55例，腹腔鏡組24例采用腹腔鏡手術(shù)治療，開腹組31例采用開腹術(shù)手術(shù)治療。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)普食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（70.4±23.5）min、（25.4±10.3）mL、（5.2±1.1）d、（7.0±2.5）d低于開腹組（140.3±52.1）min、（89.4±70.5）mL、（8.1±2.1）d、（12.4±7.3）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組完整切除率均為100%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率54.17%低于開腹組93.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡微創(chuàng)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤優(yōu)勢(shì)明顯，盡管不能提高切除效果，但患者恢復(fù)速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

【關(guān)鍵詞】 胃腸間質(zhì)瘤； 胃部手術(shù)； 腹腔鏡； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To analyze recent curative effect of laparoscopic and conventional surgery gastric resection of gastric gastrointestinal stromal tumor （GISTs）.Method：55 patients of gastrointestinal stromal tumor were given gastrectomy， wedge resection，and resection of evaginate from February 2011 to December 2015，they were divided into laparoscopic group of 24 cases who were given laparoscopic surgery treatment and open group of 31 cases who were given open surgery operation treatment.Result： The operation time， intraoperative blood loss， recovery time and postoperative hospital stay time in laparoscopic group wese respectively （70.4±23.5）min，（25.4±10.3）mL，（5.2±1.1）d and （7.0±2.5）d lower than open group of （140.3±52.1）min，（89.4±70.5）mL，（8.1±2.1）d and （12.4±7.3）d，there were statistically significant difference （P<0.05）.The rate of complications in laparoscopic group was 54.17% lower than that of open group 93.55%，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no serious complications in the two groups.Conclusion：Laparoscopic minimally invasive treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor minimally features obvious advantages，however it cannot improve the effect of resection， but patients recover are faster， the incidence of complications is much lower.

【Key words】 Gastrointestinal stromal tumor； Stomach surgery； Laparoscope； Clinical curative effect

First-authors address：Dalian Central Hospital，Dalian 116023，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.031

胃腸道間質(zhì)瘤是一種最常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其病因基本清楚，普遍認(rèn)為其由起源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞特異的酪氨酸激酶受體c-kit（CD117）突變引發(fā)[1]。胃腸道間質(zhì)瘤全世界內(nèi)發(fā)病率約為1～2/（10萬人），占胃腸道腫瘤的3%，其中70%胃腸間質(zhì)瘤發(fā)生在胃體[2]。胃腸間質(zhì)瘤早期可無明顯癥狀表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腹痛、包塊形成等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血，絕大多數(shù)以急腹癥就診。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)、血清標(biāo)志物檢測(cè)等技術(shù)的進(jìn)一步，胃腸道間質(zhì)瘤早期檢出率呈上升趨勢(shì)[3-4]。手術(shù)是治療胃腸道間質(zhì)瘤的首選方法，盡管復(fù)發(fā)率仍居高不下，但近期療效肯定[5]。按照手術(shù)類型可分為微創(chuàng)以及開腹手術(shù)，近年來內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，但技術(shù)仍不成熟，同時(shí)普及率較低。針對(duì)黏膜下胃間質(zhì)瘤，往往采用胃鏡黏膜下剝除術(shù)，對(duì)于較嚴(yán)重患者往往采用胃切除術(shù)、楔形切除術(shù)、外翻切除術(shù)治療[6-7]。臨床上，對(duì)于胃間質(zhì)瘤胃切除術(shù)、楔形切除術(shù)、外翻切除術(shù)采用何種途經(jīng)手術(shù)尚無明確的定論，本次研究試對(duì)比分析腹腔鏡以及傳統(tǒng)術(shù)式胃切除術(shù)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2011年

2月-2015年12月采用胃切除術(shù)、楔形切除術(shù)、外翻切除術(shù)治療的胃部胃腸間質(zhì)瘤患者55例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)；①臨床資料完整；②無手術(shù)禁忌證；③術(shù)前影像學(xué)檢查基本確診，術(shù)后病理學(xué)診斷確診；④初次手術(shù)治療；⑤無腹部手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大器質(zhì)性系統(tǒng)性疾??；②手術(shù)禁忌證。采用腹腔鏡手術(shù)治療24例納入腹腔鏡組，其中男11例，女13例；年齡18～78歲，平均（58.4±6.2）歲；患者表現(xiàn)為腹部不適、腹脹或腹痛11例，嘔血6例，腹部腫塊2例，部分伴腹瀉、便秘、貧血、頭暈、乏力等癥狀表現(xiàn)；病程3 d～10年，平均（3.4±1.3）年；胃底8例，胃體10例，胃竇6例（伴肝轉(zhuǎn)移1例）；平均大?。?.8±1.4）cm；改良NIHS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低風(fēng)險(xiǎn)

5例，低風(fēng)險(xiǎn)6例，中高度風(fēng)險(xiǎn)13例。采用開腹術(shù)手術(shù)治療31例納入開腹組，其中男15例，女16例；年齡17～80歲，平均（59.3±5.9）歲；患者表現(xiàn)為腹部不適、腹脹或腹痛15例，嘔血8例，腹部腫塊3例，部分伴腹瀉、便秘、貧血、頭暈、乏力等癥狀表現(xiàn)；病程2 d～11年，平均（3.1±1.4）年；胃底10例，胃體12例，胃竇9例（伴腹膜轉(zhuǎn)移

1例）；平均大小（5.9±1.3）cm；改良NIHS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低風(fēng)險(xiǎn)7例，低風(fēng)險(xiǎn)8例，中高度風(fēng)險(xiǎn)16例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 腹腔鏡組：全身麻醉，截石位，常規(guī)建立氣腹，臍緣切開皮膚1 cm，置入觀察鏡，壓力維持在11～14 mm Hg，分別在相應(yīng)部位置入操作鏡、觀察鏡，第四孔位置可進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整位置，鏡下尋找胃間質(zhì)腫瘤部位，電子胃鏡協(xié)助確認(rèn)位置。根據(jù)腫瘤的危險(xiǎn)程度、侵犯部位等因素，選擇合適的處理方式，其中胃切除術(shù)11例、楔形切除術(shù)6例、外翻切除術(shù)7例。以楔形切除術(shù)為例，鏡下采用直接切割器切除胃壁腫瘤，連續(xù)手工縫合，縫合包埋漿肌層。胃前壁帶蒂腫瘤采用切割器進(jìn)行楔形切除，前壁靠近胃大彎腫瘤采用超聲刀游離胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶，后壁胃間質(zhì)瘤先分離胃結(jié)腸韌帶，再進(jìn)行切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查。開腹組：采用開腹手術(shù)，標(biāo)注切口入路，除入路外，手術(shù)方法與腹腔鏡手術(shù)基本相同，胃切除術(shù)13例、楔形切除術(shù)8例、外翻切除術(shù)10例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后禁水食時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較前采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較單因素方差分析（ANONA），計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)與恢復(fù)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)普食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組完整切除率均為100%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均未見嚴(yán)重的并發(fā)癥，見表2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種典型的微創(chuàng)治療技術(shù)，大量研究顯示其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在腎腫瘤、肝癌等腹腔臟器腫瘤治療中的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，近遠(yuǎn)期療效也與開腹手術(shù)無明顯差異，甚至有一定的比較優(yōu)勢(shì)[8]。對(duì)于胃部胃腸間質(zhì)瘤而言，若腫瘤位于黏膜內(nèi)、無淋巴轉(zhuǎn)移、直徑<5 cm便可采用內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)治療，但此類患者占比相對(duì)較小[9]。胃楔形切除術(shù)、大部分切除術(shù)、外翻切除術(shù)仍是治療胃部胃腸間質(zhì)瘤的主要方法，適合內(nèi)鏡下難以切除的患者。手術(shù)治療要求完整地切除且確保切緣陰性，避免腫瘤破裂，以預(yù)防復(fù)發(fā)[10-11]。從本次研究來看，無論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)完整切除率均為100%，未見切緣陽性，單純從切除效果來看，腹腔鏡以及開腹手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。需注意的是，目前尚無充分的證據(jù)顯示，R1級(jí)的胃腸間質(zhì)瘤切緣陽性會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不佳，對(duì)于極低風(fēng)險(xiǎn)以及低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，切緣陽性者也應(yīng)避免二次手術(shù)[12-13]。

針對(duì)胃部胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)治療，還越來越追求微創(chuàng)化，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療花費(fèi)，改善患者的免疫狀況，減輕手術(shù)對(duì)身體機(jī)能的負(fù)面影響[14-15]。從本次研究來看，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率54.17%低于開腹組93.55%，同時(shí)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，平均在70 min左右，而開腹組超過2 h，而手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)顯然會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，低體溫、壓瘡、呼吸循環(huán)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[16]。腹腔鏡組出血量更少，同時(shí)恢復(fù)普食速度更快，有助于腸道功能恢復(fù)，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義，特別是對(duì)于消化道腫瘤而言，腸道功能的恢復(fù)難度更大，更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要[17]。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析顯示，腹腔鏡相較于開放手術(shù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（P<0.05），同時(shí)腹腔鏡不會(huì)增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[18]。

近年來，胃腸間質(zhì)瘤輔助治療、消化道手術(shù)圍術(shù)期的管理水平明顯提高，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些技術(shù)的應(yīng)用客觀上也提高了開腹手術(shù)的近期療效，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[19]。胃腸間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率較高，單純的手術(shù)已無法滿足需求，指南建議需多學(xué)科參與個(gè)體化治療，腹腔鏡患者恢復(fù)快，有助于及早開展多學(xué)科治療，從而使患者獲益[20]。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，盡管不能提高切除效果，但患者恢復(fù)速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

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（收稿日期：2016-11-24） （本文編輯：周亞杰）