晚發(fā)型強直性脊柱炎1例及相關(guān)文獻復(fù)習

陳秀慧　邱明山　陳進春

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；晚發(fā)型；誤診；發(fā)病特點；診斷；治療

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進行性、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，具有明顯的家族聚集現(xiàn)象，且與HLA-B27密切相關(guān)。AS呈世界范圍分布，是關(guān)節(jié)病中最常見疾病之一，男女發(fā)病比例無明顯差異，但因女性患者的臨床表現(xiàn)不典型且進展緩慢，故臨床上男性較女性多見[1]。AS可以發(fā)生在任何年齡，但通常在10～40歲發(fā)病，發(fā)病高峰年齡多集中于18～25歲，40歲以后發(fā)病者較少見，約有5%的患者[2]在40歲以后才發(fā)病，稱為晚發(fā)型強直性脊柱炎（late onset ankylosing spondylitis，LAS），LAS患者常因病情隱匿及臨床認識的不足導(dǎo)致誤診、失治。筆者收治1例LAS患者，通過病例報告，并復(fù)習相關(guān)文獻，以期提高對本病的認識，減少誤診。

1 病例資料

患者，女，68歲，以反復(fù)多關(guān)節(jié)痛半年，雙下肢浮腫半個月為主訴入院?；颊呤装l(fā)表現(xiàn)以雙膝關(guān)節(jié)、腰椎部為主，上下樓梯時疼痛加重，伴有晨僵，活動后可緩解，多次求診于廈門某骨科醫(yī)院，考慮膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥，經(jīng)抽液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、理療及藥物口服治療（具體藥物不詳）后，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)。半個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)上、下肢浮腫，午后明顯，伴雙下肢麻木，行動不便，為進一步診治，由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院門診擬①雙膝骨關(guān)節(jié)炎；②骨質(zhì)疏松癥收住入院。既往史無特殊，查體：T 36.3 ℃，P 72次·min-1，R 20次·min-1，BP 108/60 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。神清，形體偏瘦，心肺腹查體如常；雙下肢中度凹陷水腫；脊柱序列正常無側(cè)彎，各方向活動可，左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，無壓痛，皮色、皮溫正常，屈曲活動稍受限，浮髕試驗陽性，右膝正常；雙踝關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)足舟骨粗隆處稍有壓痛，無活動受限；左足第二、第三、第四跖趾呈臘腸趾；雙側(cè)直腿抬高試驗（-），雙側(cè)“4”字試驗（-）；四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：（廈門某骨科醫(yī)院）頸椎MRI示椎間盤變性伴C3～4、C4～5椎間盤膨出；C4～5、C5～6、C6～7椎間隙變窄；頸椎退行性改變；黃韌帶肥厚。腰椎MRI示：L2椎體楔形狀變、考慮陳舊性改變；L2、L4、L5椎體終板炎及許莫氏結(jié)節(jié)形成；椎間盤變性伴L4～5、L5～S1椎間盤膨出。X線片示骨盆骨質(zhì)未見明顯改變，腰椎第二椎體壓縮性骨折（陳舊性），腰椎退行性改變。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左、右膝關(guān)節(jié)輕度退行性改變。抗“O”、類風濕因子均陰性，動態(tài)紅細胞沉降率（ESR）100 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）25.4 mg·L-1，白細胞（WBC）7.1×109·L-1，淋巴細胞百分比16.0%，中性粒細胞百分比73.6%，紅細胞4.30×1012·L-1，血紅蛋白111 g·L-1，

血小板計數(shù)（PLT）316×109·L-1。二便常規(guī)未見異常。肝功能+心功能+腎功能+電解質(zhì)：前白蛋白100.4 mg·L-1，白蛋白29 g·L-1，球蛋白43 g·L-1，

白球比例0.67，乳酸脫氫酶117 IU·L-1。腫瘤標志物（女全套）均陰性。胸部CT平掃示右肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，右肺中葉支氣管擴張，雙肺少許條索狀灶，左肺門區(qū)及縱膈內(nèi)多發(fā)鈣化灶，胸膜增厚。骨密度測定：嚴重疏松（T值-3.29，Z值-1.42）。皮質(zhì)醇測定（早8：00）：224.96 nmol·L-1。予云克調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝，硫酸軟骨素改善循環(huán)，塞來昔布抗炎止痛，氨基葡萄糖促進軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，螺內(nèi)酯利尿消腫，補充白蛋白等治療后，患者水腫逐漸減輕，腰骶部及膝關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，但仍時有反復(fù)，活動稍受限，后予完善骶髂關(guān)節(jié)CT，提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變，符合骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。予加服柳氮磺吡啶每次0.25 g，每日3次；來氟米特每次10 g，每晚

1次；白芍總苷每次2粒，每日2次，以調(diào)節(jié)免疫、延緩病情進展?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛逐漸改善，病情穩(wěn)定后出院，門診規(guī)律隨訪，病情穩(wěn)定，未再訴反復(fù)。

2 討 論

2.1 LAS的臨床特點 Dubost等[3]報告10例50歲以后發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎患者，有如下特點：HLA-B27均為陽性，臨床表現(xiàn)主要為輕中度的下肢寡關(guān)節(jié)炎及輕度中軸關(guān)節(jié)受累，而較明顯的表現(xiàn)是廣泛的下肢可凹陷性水腫，ESR明顯增快，對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)較差，而這10例患者中有4例逐漸發(fā)展為AS。之后Dubost等[4]又通過分析30例LAS患者的發(fā)病特點發(fā)現(xiàn)，LAS可同時存在中軸關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)的累及。這與Calin等[5]

的結(jié)論相符，其通過觀察LAS的臨床特點，認為LAS與一般的AS患者大致相似。Feldtkeller等[6]發(fā)現(xiàn)，LAS患者HLA-B27多為陰性，這區(qū)別于一般AS。黃少弼等[7]對7例LAS臨床資料進行研究，并與175例成人、40例兒童發(fā)病的AS（AAS與JAS）進行比較，發(fā)現(xiàn)LAS的男女發(fā)病率相仿，且多以外周關(guān)節(jié)癥狀發(fā)病為主，有不同程度腰椎壓痛和活動受限，常伴有貧血與ESR升高，影像學(xué)中骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)X線損害嚴重，多見腰椎竹節(jié)樣變?？荡簛淼萚8]通過分析22例LAS患者的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，多數(shù)均有中軸關(guān)節(jié)的受累，其中16例累及外周關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)以膝、髖的寡關(guān)節(jié)炎多見，附著點炎不顯著，少數(shù)合并虹膜炎、發(fā)熱、尿道炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，且家族性發(fā)病者少見。通過總結(jié)臨床特點及治療方案，認為LAS多數(shù)起病緩慢，偶有急性起??；但進展相對較慢，預(yù)后多較好。羅薇等[9]通過10例LAS患者的報告資料發(fā)現(xiàn)，LAS患者中軸關(guān)節(jié)癥狀多較輕，首發(fā)癥狀多為不對稱性下肢大關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié)炎，且X線表現(xiàn)相對較重，10例患者中有3例出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫，5例出現(xiàn)輕度貧血。通過總結(jié)病例特點認為，LAS的發(fā)病多呈慢性病程、急性發(fā)作的特點。張潔等[10]對7例住院LAS患者的臨床資料進行總結(jié)，并與同期幼年及青年發(fā)病的AS對比，結(jié)合已有的國內(nèi)報道，發(fā)現(xiàn)LAS患者首發(fā)癥狀可為下肢大關(guān)節(jié)或脊柱受累，髖關(guān)節(jié)受累和肌腱端炎少見，而非特異癥狀和肢端水腫多見，影像學(xué)中骶髂關(guān)節(jié)及腰椎的影像學(xué)改變較嚴重，而實驗室各項炎性指標無顯著異常，對治療的反應(yīng)較好。吳紅萍[11]通過對86例LAS患者的發(fā)病特點、治療、藥物不良反應(yīng)的對比報告分析發(fā)現(xiàn)，LAS患者中女性比例明顯升高。在治療方面，雖然LAS對經(jīng)典的藥物治療也有反應(yīng)，但患者達到緩解的療程較長，需

2個月以上，治療反應(yīng)相對遲緩，起效較慢。不過2～3個月后緩解率與AS組相當，且在ESR、CRP、WBC、ALT、肌肝方面無顯著差異，故認為LAS病情相對隱匿，以女性多見，炎性反應(yīng)及關(guān)節(jié)病變相對較輕，平均病程較長，對經(jīng)典藥物治療緩慢反應(yīng)。

2.2 LAS的診斷及鑒別診斷 LAS的診斷目前沿用紐約標準（1966年）或修訂的紐約標準（1984年），后者的具體臨床標準為：①下腰痛至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息后不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③擴胸度范圍小于同年齡和性別的正常值。放射學(xué)標準：單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～

4級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2～4級?？隙ǖ腁S：滿足放射學(xué)標準加上臨床標準3條中的任何1條。但應(yīng)注意的是，修訂的紐約標準并不是AS的早期診斷標準，有資料表明，MRI可以顯示關(guān)節(jié)滑膜炎癥以及關(guān)節(jié)旁水腫、滲出、脂肪聚積等改變，有助于在骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)出現(xiàn)變化之前診斷出AS[12]。

另外，QSS，即定量骶髂關(guān)節(jié)閃爍顯像技術(shù)，能夠定量反映骨質(zhì)代謝情況及顯示早期骨質(zhì)代謝的改變情況，有助判斷是否存在活動性炎癥。

LAS應(yīng)注意與彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）鑒別，兩者的發(fā)病年齡相似，且均具備中軸骨骼的受累和肌腱端炎，且影像學(xué)上DISH的X線表現(xiàn)和LAS也有相似。但DISH一般僅累及胸腰段以上的脊柱，而骶髂關(guān)節(jié)、椎間隙和椎小關(guān)節(jié)多正常，且臨床癥狀相對輕，大部分僅有輕度腰背痛或活動受限，因此臨床中不難將兩者區(qū)別。

值得注意的是，惡性腫瘤可侵犯關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織而引起關(guān)節(jié)炎，這是一種副癌綜合征，多侵犯單關(guān)節(jié)，老年患者存在關(guān)節(jié)痛時應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能，尤其是血液系腫瘤多發(fā)性骨髓瘤容易侵犯扁平骨，臨床中應(yīng)予以重視，注意鑒別診斷，以免誤診漏診。

2.3 LAS的治療 吳紅萍[11]分析發(fā)現(xiàn)，LAS對經(jīng)典的藥物治療有效，治療后BASDAI < 4分可達90%以上。足量的NSAIDs對AS有肯定的療效，可迅速改善腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹，增加活動范圍。若合并外周關(guān)節(jié)炎及前葡萄膜炎，可加用柳氮磺吡啶，有助于減輕病變，并改善實驗室活動性指標，必要時根據(jù)患者情況聯(lián)用糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤，或來氟米特等免疫抑制劑。由于LAS患者藥物不良反應(yīng)多見，尤其NSAIDs對胃腸道、腎臟、心血管均有一定影響，傳統(tǒng)的慢作用藥也可導(dǎo)致肝腎損傷，免疫抑制劑、生物制劑在治療的同時會增加感染和腫瘤發(fā)生幾率，所以在治療期間需嚴密監(jiān)測。另外，對具有關(guān)節(jié)活動障礙的LAS患者，可充分利用物理治療及相應(yīng)的康復(fù)鍛煉；但同時要注意根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)活動強度和時間，以免出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥。

另外，康春來等[8]研究也表明，理療對LAS患者有效，并認為湯崗子熱礦泥因含有多種化學(xué)成分和稀有元素，可使人體毛細血管擴張，促進血液和淋巴循環(huán)，能起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，對緩解LAS的癥狀有一定的作用。

3 總 結(jié)

本例68歲女性患者，呈慢性病程，中軸關(guān)節(jié)癥狀較輕，病程中出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫及食欲減退等非特異性臨床表現(xiàn)，實驗室檢查提示ESR增快，骶髂關(guān)節(jié)CT可見明顯關(guān)節(jié)炎改變，這與LAS相關(guān)研究結(jié)果相符。同時，患者合并膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥，由于臨床癥狀有重疊，故容易漏診而貽誤診斷及治療時機?？梢?，在遇到中老年患者存在不對稱性大關(guān)節(jié)炎時，除了考慮到老年退行性疾病，同時應(yīng)警惕LAS的可能。

總之，LAS病情相對隱匿，且多以女性為主，平均病程較長，對經(jīng)典藥物的治療反應(yīng)緩慢，因此臨床中對于年齡 > 40歲，尤其是女性，若出現(xiàn)慢性腰背髖部疼痛或晨起腰背部僵硬感，應(yīng)考慮LAS的可能，對于可疑者應(yīng)該及早排查[13]。臨床醫(yī)生在日常工作中應(yīng)熟記AS的臨床特點及診斷標準，同時認真采集病史，細心為患者進行體格檢查，才能做出正確的診斷。

4 參考文獻

[1] 張乃崢.臨床風濕病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：156-173.

[2] Fauci AS，Langford CA.哈里森風濕病學(xué)[M].田新平，曾小峰，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：117.

[3] Dubost JJ，Sauvezie B.Late onset peripheral spondyloarthropathy[J].J Rheumatol，1989，16（9）：1214-1217.

[4] Dubost JJ，Ristori JM，Zmantar C，et al.Seronegative rheumatism of late onset.Incidence and atypical forms of spondylarthropathy[J].Rev Rhum Mal Osteoartic，1991，58（9）：577-584.

[5] Calin A，Elswood J，Edmunds L.Late onset ankylosing spondylitis-a distinct disorder？[J].Br J Rheumatol，1991，30（1）：69-70.

[6] Feldtkeller E，Khan M，van der Heijde D，et al.Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs.positive patients with ankylosing spondylitis[J].Rheumatol Int，2003，23（2）：61-66.

[7] 黃少弼，林玲，曾慶馀.晚發(fā)強直性脊柱炎及其臨床特點[J].中國藥物與臨床，2002，2（1）：28-29.

[8] 康春來，魏瑞華.晚發(fā)強直性脊柱炎臨床特點與治

療[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2006，15（1）：31-32.

[9] 羅薇，閻小萍，金笛兒，等.晚發(fā)強直性脊柱炎十例臨床分析[J].中華風濕病學(xué)雜志，2007，11（9）：571-572.

[10] 張潔，黃烽.晚發(fā)型強直性脊柱炎的臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2007，6（5）：305-306.

[11] 吳紅萍.晚發(fā)性強直性脊柱炎臨床特點分析（附86例對比報告）[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（4）：647-648.

[12] 柯祺，顏小瓊，周守國，等.強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的X線CT磁共振成像比較分析[J].中華風濕病學(xué)雜志，2003，7（7）：435-437.

[13]李春先.晚發(fā)強直性脊柱炎臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（19）：3280.

收稿日期：2016-10-08；修回日期：2016-12-16