重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分布及耐藥性分析

危群華，何祖光，朱朝輝

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西萍鄉(xiāng)337000)

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分布及耐藥性分析

危群華，何祖光，朱朝輝

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西萍鄉(xiāng)337000)

重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；病原菌；耐藥性

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。呼吸功能障礙，頻繁地接受各種侵入性操作，因此被界定為醫(yī)院感染的易感群體，ICU被界定為醫(yī)院感染的高發(fā)學(xué)科[1]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是ICU發(fā)病率最高的醫(yī)院感染，VAP的發(fā)病率國外報(bào)道在10.0%~40.0%。病死率報(bào)道在20%~65%[2]，嚴(yán)重的威脅了重癥患者的生命安全，屬于難治性呼吸道感染，也是各種呼吸衰竭患者不能脫機(jī)自主呼吸直至死亡的重要因素[3]。為了解我院重癥監(jiān)護(hù)患者VAP的發(fā)生率，為臨床醫(yī)師診斷與抗感染治療提供可靠的參考依據(jù)，筆者對我院2013年1月至2015年1月間ICU82例VAP患者病案進(jìn)行了回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析病原菌種類分布，耐藥特性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料調(diào)查統(tǒng)計(jì)2013年1月至2015年1月我院ICU發(fā)生VAP病例82例，其中男性52例，女性30例，年齡為26歲至86歲，平均56歲，均為氣管插管和氣管切開，基礎(chǔ)疾病為重癥顱腦損傷。呼吸功能衰竭，腦出血，腦梗死，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴使用呼吸機(jī)大于48h后發(fā)病。⑵影像學(xué)診斷，X線胸片可見新的或進(jìn)行性增大的肺部侵潤性陰景，肺部濕性啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L，體溫大于37.5°C，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，呼吸道分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.3 標(biāo)本采集使用一次性痰液收集瓶對已建立人工氣道患者進(jìn)行痰液收集并立即送檢。

1.4 菌株分離鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)菌株分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行，鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)均采用珠海迪爾生產(chǎn)的鑒定及藥敏復(fù)合測試板進(jìn)行，同一患者，同一部位分離株只按一株計(jì)算，剔出重復(fù)計(jì)數(shù)株，質(zhì)控菌株ATCC：25922，ATCC：25923，ATCC：27853購于江西省臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布82例VAP患者下呼吸道共分離出98株病原菌，其中革蘭陰性桿菌分離率最高占71.4%，其次為革蘭陽性球菌占21.4%，真菌占7.1%，見表1。

表1 VAP病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 特殊細(xì)菌的陽性檢出率此次分離的銅綠假單孢菌，鮑曼不動(dòng)桿菌中，泛耐藥比率分別為18.6%，28.6%，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌分別為53.8%，63.6%，MRSA為56.3%。

2.3 革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌耐藥率見表2，表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴(yán)重的類型，是機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥和死亡的重要因素，重癥監(jiān)護(hù)患者由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，使用機(jī)械通氣后造成呼吸道黏膜損傷，加上廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用，使上呼吸道敏感的正常菌群被殺滅，耐藥的條件致病菌被篩選出來，并移位，定植，因而易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[6]。

本組VAP分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主占71.4%，與陶星辰[7]等報(bào)道的70.9%相一致，主要為銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌等。銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌為全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院感染中最主要的非發(fā)酵菌[8]。對多種藥物耐藥。對頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢吡肟，環(huán)丙沙星耐藥率分別為62.5%，56.3%，56.3%，56.3%。對亞胺培南，美羅培南耐藥率達(dá)37.5%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為25%，與該菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，金屬酶，外膜孔蛋白OprO2丟失，靶位和泵出機(jī)制改變相關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌的外膜通透性約為大腸埃希菌的1.0%~3.0%，這是該菌對各類抗菌藥物耐藥率高的主要原因[9]。該菌對多藥呈現(xiàn)高水平耐藥，對哌拉西林，頭孢噻肟，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，阿米卡星耐藥率分別為92.9%，85.7%，71.4%，71.4%，50%，對亞胺培南耐藥率為21.4%，高于劉丹等[10]報(bào)道的15.4%。提示我們鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染要依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。另外肺炎克雷伯，大腸埃希菌耐藥性亦高，對哌拉西林，頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢吡肟，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星呈高水平耐藥。兩者產(chǎn)生ESBLs的比率分別為53.8%，63.6%，明顯高于張敏等[11]報(bào)道的32.7%，28.9%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對亞胺培南耐藥率均為零，說明頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南是治療該病菌的首選藥物。

本次VAP分離的革蘭陽性球菌中主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA為56.3%，高于劉小芹[12]報(bào)道的49.6%，從藥敏結(jié)果看對多種抗菌藥物呈高水平耐藥，如對青霉素，紅霉素，慶大霉素，克林霉素，環(huán)丙沙星耐藥率為100%，100%，88.9%，88.9%，88.9%。慶幸的是未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素，替考拉林等菌株，萬古霉素，替考拉林仍是治療重癥MRSA感染的首選藥物。

總之我院重癥監(jiān)護(hù)病房患者VAP分離的病原菌均為多重耐藥的條件致病菌，臨床治療非常棘手，因此用制定有效的干預(yù)措施，及時(shí)進(jìn)行病原菌檢測，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，提高醫(yī)院感染控制水平是非常必要的。

表3 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

[1]孫光成，史莉.ICU醫(yī)院感染非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（2）：391-392.

[2]Trouille T.Ventilator-associated Pneumonia：acomprehenqsive review[J].Hosppract（Minneap），2012，40（2）：165-175.

[3]裴霞，魯厚清，潘華.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：3798-3799.

[4]Aloush V.navonvenzias.seigmanlgray.etalmvltidrug.resistant. pseudomnas.aeruginosa：riskfactors.and.clinical.impact[J].Antimierob Agents Chemother，2006，50(1)：43-48.

[5]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：736-753.

[6]趙麗霞，楊樂，王家平，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分布及耐藥性檢測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：3795-3797.

[7]陶星辰，程攀.呼吸道感染病原菌分布及耐藥分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，34（1）：76-78.

[8]肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（23）：4896-4902.

[9]范文，黃娥，段六生，等.鮑曼不動(dòng)桿菌感染及耐藥性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（20：2638-2639.

[10]劉丹，劉曉峰，郭春梅.ICU患者氣管內(nèi)病原菌分布及耐藥性[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，30（6）：587-589.

[11]張敏，朱小燕，徐榮，等.重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌感染的分布與耐藥性[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013.31（5）：510-511.

[12]劉小芹.某地區(qū)896例金黃色葡萄球菌的臨床感染分布與耐藥分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，33（1）：80-81.

R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2017)01-0107-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.01.036

2016-09-01；

2016-10-17)