糖化血紅蛋白、抗凝血酶Ⅲ和血栓彈力圖對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床意義

胡志清，邸 平，趙星鵬，呂 歡，劉俊曉

(1、鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽471009；2、中國人民解放軍總醫(yī)院，北京100853；3、洛陽博愛眼科醫(yī)院（洛陽眼科研究所），河南洛陽471000)

糖化血紅蛋白、抗凝血酶Ⅲ和血栓彈力圖對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床意義

胡志清1，邸 平2，趙星鵬1，呂 歡3，劉俊曉1

(1、鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽471009；2、中國人民解放軍總醫(yī)院，北京100853；3、洛陽博愛眼科醫(yī)院（洛陽眼科研究所），河南洛陽471000)

目的探討糖化血紅蛋白（HbA1c）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和血栓彈力圖（TEG）指標(biāo)在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診斷中的作用。方法病例對(duì)照研究。選取2015年3月至2016年8月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院就診的T2DM患者120例，其中有視網(wǎng)膜病變患者（DR組）57例，無視網(wǎng)膜病變患者（NDR組）63例。60名同期健康體檢者為正常對(duì)照組（NC組）。檢測(cè)各組HbA1c水平、ATⅢ活性和TEG指標(biāo)，DR組患者各指標(biāo)之間做相關(guān)性分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)HbA1c和ATⅢ對(duì)DR的診斷性能。結(jié)果HbA1c水平在NDR組和DR組，明顯高于NC組，且DR組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.721，P＜0.01）；ATⅢ活性在NDR組和DR組，明顯低于NC組，且DR組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.152，P＜0.05）；TEG檢測(cè)顯示，在NC組、NDR組和DR組，R值和K值依次降低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.478、9.931，P＜0.01）；在NC組、NDR組和DR組，Ma值和CI值依次升高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.508、10.795，P＜0.01）；Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，DR組HbAlc與K值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.389，P=0.034)，與CI值呈正相關(guān)(r=0.312，P=0.040)，ATⅢ與R值呈正相關(guān)(r=0.299，P=0.043)，與CI值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.322，P=0.038)，HbAlc和ATⅢ之間無明顯相關(guān)性。HbAlc診斷DR界限值為7.55%，ROC曲線下面積為0.844（95%CI為0.795～0.894）；ATⅢ診斷DR界限值為94.5%，ROC曲線下面積為0.768（95% CI為0.697－0.838）。結(jié)論糖化血紅蛋白、抗凝血酶Ⅲ和血栓彈力圖檢測(cè)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷具有一定的意義。

糖化血紅蛋白；抗凝血酶Ⅲ；血栓彈力圖；糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的慢性致盲性并發(fā)癥，如何早期發(fā)現(xiàn)DR并及早干預(yù)是目前研究的熱點(diǎn)。糖化血紅蛋白(HbAlc)水平代表近2～3個(gè)月的血糖控制平均水平，是評(píng)估糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)?？鼓涪螅ˋTⅢ）是機(jī)體內(nèi)重要的抗凝血物質(zhì)，其缺乏可導(dǎo)致血栓的形成，而微循環(huán)障礙被認(rèn)為是DR發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。血栓彈力圖則可以較早的更全面的反映血液的凝固狀態(tài)[1]。本文旨在研究糖化血紅蛋白（HbA1c）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和血栓彈力圖（TEG）指標(biāo)在DR發(fā)生發(fā)展過程的變化，為DR的診斷和治療提供新的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選取從2015年3月至2016年8月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院就診的T2DM患者120例，依據(jù)為2013年中國2型糖尿病防治指南的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)散瞳眼底檢查及眼底熒光造影檢查，按照有無視網(wǎng)膜病變將患者分為：有視網(wǎng)膜病變患者（DR組）57例和無視網(wǎng)膜病變患者（NDR組）63例。60名同期健康體檢者為正常對(duì)照組（NC組）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均需排除妊娠、嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤、出血和血栓性疾病以及近期服用抗凝藥物等。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 HbA1c測(cè)定EDTA－K2抗凝靜脈全血用于HbA1c測(cè)定，采用美國BIO－RAD公司D10型糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑。

1.2.2 ATⅢ活性測(cè)定采集空腹靜脈血2.7ml，注入含有0.3ml 0.109mol/L枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，3000rpm離心10min后，取血漿用于ATⅢ測(cè)定，采用法國STAGO COMPACT全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑。

1.2.3 TEG檢測(cè)采集空腹靜脈血2.7ml，注入含有0.3ml 0.109mol/L枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，全血混勻后用于TEG檢測(cè)，采用美國Thrombelastograph Analyzer TEG 5000分析儀及配套試劑和檢測(cè)杯。檢測(cè)參數(shù)如下：(1)R值：TEG開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成(描記圖幅度達(dá)2mm)所需的時(shí)間(min)，反映參加凝血過程所有凝血因子的綜合作用，參考值范圍5～10min；(2)K值：從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間(min)，反映血凝塊形成的速率，參考值范圍1～3min；(3)MA值：TEG圖上的最大振幅，即最大切應(yīng)力系數(shù)(mm)，反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，參考值范圍50～70mm；(4)CI：即凝血綜合指數(shù)，用來描述患者的總體凝血狀況，參考值范圍－3～+3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料應(yīng)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較應(yīng)用SNK法；各指標(biāo)間相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman相關(guān)分析，使用ROC曲線評(píng)價(jià)HbA1c水平和ATⅢ活性對(duì)DR的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料各組年齡、性別分布無明顯差異，DR組患者的病程較NDR組長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 TD2M各組和NC組基本資料比較（x±s）

2.2 NC組、NDR組和DR三組之間HbA1c、ATⅢ及TEG指標(biāo)比較HbA1c、Ma值和CI值三指標(biāo)在NC組、NDR組和DR組，均依次增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ATⅢ、R值和K值在NC組、NDR組和DR組，則依次降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 DR組HbA1c和ATⅢ與TEG指標(biāo)相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，DR組HbAlc與K值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.389，P=0.034)，與CI值呈正相關(guān)(r=0.312，P=0.040)，ATⅢ與R值呈正相關(guān)(r= 0.299，P=0.043)，與CI值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.322，P= 0.038)。HbAlc和ATⅢ之間無明顯相關(guān)性。

2.4 HbA1c和ATⅢ對(duì)DR診斷價(jià)值研究用DR組與NDR組進(jìn)行ROC分析，HbAlc的AUC為0.844，95%可信區(qū)間為0.795－0.894，取Youden指數(shù)(敏感度+特異度－1)最大點(diǎn)對(duì)應(yīng)診斷界限值為7.55%，此時(shí)診斷DR的敏感度為89.5%，特異度為73.0%；ATⅢ的AUC為0.768，95%可信區(qū)間為0.697～0.838，取Youden指數(shù)最大點(diǎn)對(duì)應(yīng)診斷界限值為94.5%，此時(shí)診斷DR的敏感度為69.8%，特異度為87.7%，見圖1。

表2 NC組、NDR組和DR組三組間HbA1c、ATⅢ及TEG指標(biāo)比較（x±s）

圖1 HbA1c和ATⅢ診斷DR的ROC曲線

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的最常見微血管并發(fā)癥之一，也是致盲的主要原因之一[3]。DR的發(fā)生發(fā)展受多種因素影響，其中病程、持續(xù)的高血糖以及患者血液的高凝狀態(tài)是其重要因素。在2型糖尿病患者中，隨著病程的延長，DR的發(fā)病率會(huì)逐年遞增[4]。本文資料中2型糖尿病患者DR組平均病程(8.5±2.8)a，NDR組平均病程(6.2±2.0)a，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示糖尿病病程與DR發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，也提示人們只要糖尿病被確診，就必須定期做詳盡的眼科檢查，做到對(duì)DR的早發(fā)現(xiàn)和早治療。

HbA1c與糖尿病微血管病變及大血管病變都密切相關(guān)，甚至處于正常范圍內(nèi)的HbA1c水平和糖尿病大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性增高也有相關(guān)性[5]。主要原因可能為，持續(xù)的高血糖激活了多元醇通路、氨基己糖通路等代謝途徑，進(jìn)而介導(dǎo)了氧化應(yīng)激性，加重對(duì)視網(wǎng)膜組織損傷，同時(shí)糖化后血紅蛋白攜氧能力下降，導(dǎo)致末梢組織缺氧，也可引起視網(wǎng)膜損傷[6，7]。本研究中，NC組、NDR組和DR組之間的HbA1c水平具有明顯差異性（P＜0.01），也證實(shí)了HbA1c是DR發(fā)生的重要因素之一。

目前認(rèn)為，凝血功能的改變也是糖尿病微血管病變病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，糖尿病患者血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板功能增強(qiáng)，抗凝血功能減弱，使血液易于形成高凝狀態(tài)，與正常人相比，極易形成血栓[8]。ATⅢ是由肝臟、內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成的一種單鏈糖蛋白，是人體最重要的抗凝物質(zhì)，占血漿抗凝血酶總活性75%，是防止機(jī)體高凝傾向的重要因素。在本研究中，ATⅢ水平隨著病情的發(fā)展，其活性越來越低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為，糖尿病患者常伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞合成AT－Ⅲ減少，打亂了體內(nèi)原有的凝血平衡，抗凝物質(zhì)的減少導(dǎo)致患者血液的凝固性增高，在多種凝血因子的參與下，最終導(dǎo)致微血栓的形成。反過來，血栓的形成過程又會(huì)消耗大量的AT－Ⅲ。因此，AT－Ⅲ與DR的發(fā)生關(guān)系密切。ROC分析得知，HbA1c的曲線下面積高于ATⅢ，說明HbA1c在預(yù)測(cè)早期DR的功效大于ATⅢ，在診斷界限值時(shí)，HbA1c診斷DR的敏感度高于ATⅢ，但特異度低于ATⅢ。

糖尿病微血管病變的發(fā)生與患者血液的高凝狀態(tài)關(guān)系密切，TEG能以圖形顯示的方法，更加全面直觀的反映血液的凝固狀態(tài)，其在糖尿病血管病變患者診斷中的作用已得到證實(shí)[9，10]。本研究中，隨著病情的加重，R值和K值逐漸縮短，變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并且HbAlc與K值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.389)，與CI值呈正相關(guān)(r=0.312)，ATⅢ與R值呈正相關(guān)（r=0.299），與CI值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.322)。主要原因?yàn)?，HbAlc升高可誘導(dǎo)凝血酶的糖基化，進(jìn)而啟動(dòng)凝血機(jī)制，同時(shí)還可以導(dǎo)致微血管壁損傷，使其合成ATⅢ功能減弱，凝血酶的激活和抗凝血酶的降低，必定導(dǎo)致血液凝固性增加，即CI的升高，同時(shí)R值和K值降低[11]。DR發(fā)生時(shí)，由于微血栓的形成，會(huì)消耗一定的血小板，巨核細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的不成熟的體積較大的血小板予以代償，而這些不成熟的血小板促進(jìn)凝血的作用更加強(qiáng)大，血小板質(zhì)或（量）的變化進(jìn)而導(dǎo)致Ma的增高[12-14]。雖然TEG指標(biāo)不能直接用于DR的診斷，但其較其他凝血指標(biāo)，能更敏感地反映患者的血液高凝狀態(tài)，因此，TEG各指標(biāo)的檢測(cè)同樣有助于DR的早期診斷[15]。

綜上所述，T2DM患者的病程、HbA1c、ATⅢ以及TEG指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，能夠更早更有效的提示糖尿病微血管病變的發(fā)生，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷具有一定的價(jià)值。

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The clinical significance of HbA1C、ATⅢand TEG in diabetic retinopathy

HU Zhiqing1，DI Ping2，ZHAO Xingpeng1，et al.1. Luoyang Central Hospital，Zhengzhou University，Henan Luoyang 471009，China；2.China PLA General Hospital，Beijing 100853，China.

Objective To investigate the clinical significance of glycosylated hemoglobin(HbA1c)，antithrombin(ATⅢ)and thrombelastogram(TEG)indexes in patients with diabetic retinopathy(DR).Methods one hundred and twenty patients with type 2 diabetes were enrolled from March 2015 to August 2016 in Luoyang central hospital of Zhengzhou university in this case control study.We divided the patients into two groups：diabetic retinopathy group(DR group，57 cases)and non－diabetic retinopathy group (NDR group，63 cases).Sixty healthy subjects were included as normal control group(NC group).HbA1c，ATⅢand TEG indexes were detected in all the groups.The correlations between the indexes in the DR group were analysed.Receiver operating characteristic curve(ROC)was used to analyze the diagnostic performance of HbA1c and ATⅢfor DR.Results Compared with NC group，the levels of HbA1c in NDR group and DR group were significantly higher，and the level of HbA1c in DR group was significantly higher than that in NDR group(F=12.721，P＜0.01)；Compared with NC group，the activity of ATⅢin NDR group and DR group were significantly lower，and the activity of ATⅢin DR group was significantly lower than that in NDR group(F=4.152，P＜0.05)；R and K values in NDR group and DR group were significantly lower than those in NC group，and R and K values in DR group were lower than those in NDR group(F=10.478，P＜0.001；F=9.931，P＜0.01，respectively)；Ma and CI values in NDR group and DR group were significantly higher than those in NC group，and Ma and CI values in DR group were higher than those in NDR group(F=11.508，P＜0.001；F=10.795，P＜0.01，respectively)；Spearman correlation analysis showed that HbAlc was negatively correlated with K value(P=0.034)and positively correlated with CI value(P=0.040)in DR group；ATⅢwas positively correlated with R value(P=0.043)and negatively correlated with CI value(P=0.038)in DR group.There was no significant correlation between HbAlc and ATⅢ.When the optimum cutoff of HbAlc level for DR diagnosis was 7.55%，the area under ROC curve was 0.844(95%CI：0.795－0.894）；When the optimum cutoff of AT－Ⅲactivity for DR diagnosis was 94.5%，the area under ROC curve was 0.768(95%CI:0.697－0.838）.Conclusion The determinations of HbAlc，ATⅢand TEG indexes play a significant role in the diagnose of the DR patients.

Glycosylated hemoglobin；Antithrombin；Thrombelastogram；Diabetic retinopathy

R587.1，R446.11+2

A

1674－1129(2017)01－0043－04

10.3969/j.issn.1674－1129.2017.01.013

2016-10-20；

2016-11-20)

胡志清，男，出生于1983年生，主管衛(wèi)生技師，醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，主要從事凝血功能研究。