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    甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展*

    2021-04-17 20:36:00徐子緣朱垚陸明
    中醫(yī)藥臨床雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:癭瘤結(jié)節(jié)臨床

    徐子緣,朱垚,陸明 ,2

    1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029

    2 南京醫(yī)中科技數(shù)據(jù)挖掘中心 江蘇南京 210029

    甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科及甲狀腺外科常見(jiàn)疾病,臨床上良性居多,西醫(yī)目前對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)多優(yōu)選定期隨訪和激光消融術(shù),惡性甲狀腺腫瘤則多采取手術(shù)切除,存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大、適用范圍局限、費(fèi)用昂貴、易造成心理創(chuàng)傷等諸多不足。相較之下,中醫(yī)藥在縮小腫塊、價(jià)格低廉、副作用低等方面優(yōu)勢(shì)顯著。故本文就中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究進(jìn)行概述。

    病名釋義

    頸前腫塊在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期被稱(chēng)為“癭”,人們注意到地理位置與其發(fā)病情況呈正相關(guān)。到了唐宋時(shí)期,癭病被分為五種,即氣癭、石癭、筋癭、肉癭和血癭。明清醫(yī)家以五癭分類(lèi)為基石,提出了相應(yīng)的處方[1]。現(xiàn)在部分醫(yī)家仍然以“癭瘤”或“癭病”來(lái)命名甲狀腺疾病[2-4],但是“癭病”、“癭瘤”屬于廣義的概念,與甲狀腺結(jié)節(jié)并沒(méi)有十分對(duì)應(yīng)的關(guān)系。《醫(yī)方集宜》記載“南星散,治癭氣結(jié)核,或大或小,不疼不癢”,《醫(yī)學(xué)綱目》記載“治癭氣結(jié)核,累累腫硬”方,由此可見(jiàn),中醫(yī)古籍中早有“癭氣結(jié)核”的記載,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)相似,可簡(jiǎn)稱(chēng)為“癭結(jié)”或“結(jié)癭”病[5]。李軍[1]、華川[6]也贊同“癭結(jié)”作為甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名。所以,雖然多數(shù)醫(yī)家仍以“癭瘤”或“癭病”來(lái)命名甲狀腺疾病,但越來(lái)越多的醫(yī)家傾向于將甲狀腺結(jié)節(jié)命名為“結(jié)癭”或“癭結(jié)”。

    病因病機(jī)

    嚴(yán)子禮在《濟(jì)生方》中提出“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過(guò)度而成斯疾焉,大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無(wú)留滯之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”,強(qiáng)調(diào)喜怒不節(jié)傷肝,憂思過(guò)度傷脾,癭瘤發(fā)病的主要病機(jī)是肝郁脾虛和氣滯血瘀[7]。仝小林院士[8]提出郁、瘀、虛是癭積發(fā)展的病機(jī)變化。癭積分為陰積和陽(yáng)積,陰積為因郁致虛損,無(wú)熱象。陽(yáng)積為因郁致熱,伴有火熱炎上之熱象??祵W(xué)東教授[9]認(rèn)為情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、生活不規(guī)律為主要病因,氣、痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)是直接原因。國(guó)醫(yī)大師張震[10]、蔣士卿教授[11]、林燕教授[12]認(rèn)為臨床大多病先起于肝,漸次波及脾、腎兩臟。綜上,甲狀腺結(jié)節(jié)多由情志不暢、飲食不節(jié)引起,肝、脾、腎臟腑功能失調(diào),肝氣不舒、脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)不足,使得氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò),結(jié)于頸部而成甲狀腺結(jié)節(jié)。

    辨證論治

    對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療保留各自的觀點(diǎn),陳如泉教授[13]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的形成有氣、痰、水、血、風(fēng)熱、熱毒、癌毒、虛等偏重的不同,確立了疏風(fēng)散結(jié)、解毒散結(jié)、化痰散結(jié)、理氣散結(jié)、活血散結(jié)、溫陽(yáng)散結(jié)、養(yǎng)陰散結(jié)、益氣散結(jié)、利水散結(jié)的治療大法。名老中醫(yī)林蘭[14]主張從肝脾論治,提出了疏肝健脾、柔肝調(diào)脾、清肝理脾、補(bǔ)肝溫脾的治療大法。王敏[15]從體質(zhì)學(xué)說(shuō)入手,分為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)。李紅教授[16]強(qiáng)調(diào)肝脾及少陽(yáng)經(jīng)在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病中的地位,主張扶正為本和軟堅(jiān)散結(jié)并舉。呼永河教授[17]從痰論治甲狀腺結(jié)節(jié),確立了理氣化痰法、活血化痰法、健脾化痰法、養(yǎng)陰化痰法、溫陽(yáng)化痰法。方朝暉教授[18]以疏肝為重,認(rèn)為木氣調(diào)達(dá),則氣滯得行,同時(shí)顧護(hù)脾土,補(bǔ)脾益氣則痰濕可化,兼顧心臟,滋養(yǎng)心氣以行血脈。綜上,甲狀腺結(jié)節(jié)辨證方法多樣,治療主要著眼于肝、脾等臟腑和痰、瘀等病理產(chǎn)物。

    選方用藥

    1 專(zhuān)藥選用

    李雅慧[19]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析近10年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道,得出治療甲狀腺結(jié)節(jié)常用藥物有夏枯草、浙貝母、柴胡、莪術(shù)、半夏、郁金、陳皮、香附、枳殼、牡蠣、茯苓、玄參、厚樸、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、皂角刺、白芍、甘草、黃芪,使用頻數(shù)最多的是夏枯草。藥物歸經(jīng)方面最多是肝經(jīng),四氣五味以寒苦為主。曲超[20]基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái),挖掘石巖教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律,得出石教授常用的藥物有貓爪草、柴胡、甘草、川芎、枳殼、香附、海藻、黃連、白芍、茯苓、龍骨、益母草、陳皮、干姜、牡蠣、附子、夏枯草、半夏、郁金、昆布、白術(shù)、海蛤殼等。黃盛[21]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析近10年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道得出全蝎、蟬蛻、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥的運(yùn)用也十分廣泛,為中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)拓展新思路。綜上,甲狀腺結(jié)節(jié)的中藥治療中,理氣藥的運(yùn)用最為廣泛,但也會(huì)用到清熱類(lèi)、化瘀類(lèi)、補(bǔ)益類(lèi)等藥物。

    2 專(zhuān)方選用

    李嵐[22]、王紅梅[23]通過(guò)臨床研究表明半夏厚樸湯加減能顯著改善患者臨床癥狀,減小甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑。卜獻(xiàn)春教授[24]運(yùn)用柴胡疏肝散治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果顯著。林達(dá)秋[25]用海藻玉壺湯治療痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)獲得確切療效。姜赫男[26]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了加味柴胡桂枝湯對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的療效。陳玲[27]將理論與醫(yī)案結(jié)合,提出鱉甲煎丸能行氣活血,化痰利水,軟堅(jiān)散結(jié),對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療頗有成效。還有醫(yī)家自擬經(jīng)驗(yàn)方,亓魯光[28]自擬散結(jié)方(黃芪,黃精,炒白術(shù),雞內(nèi)金,莪術(shù),浙貝母,夏枯草,山藥,忍冬藤,荔枝核,山慈菇,鱉甲),經(jīng)臨床研究治療痰瘀閉阻型甲狀腺結(jié)節(jié)也功不可沒(méi)。

    3 中成藥選用

    除了中藥之外,中成藥作為新型制劑,為長(zhǎng)期服藥的患者提供了更簡(jiǎn)便的方式,患者的依從性也隨之提高,在臨床上使用頗廣。臨床上常用的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中成藥[29]有五海消癭丸、內(nèi)消瘰疬丸、小金膠囊、夏枯草膠囊、犀黃丸、小金丸、平消片、五海癭瘤丸、消瘰丸、平消膠囊、大黃?蟲(chóng)丸,此外,貝牡莪消丸[30]、逍遙散[31]、柴香散結(jié)顆粒[32]、芪柴散結(jié)膠囊[33]被報(bào)道有確切療效。中成藥雖然種類(lèi)繁多,臨床上仍然需要辨證使用。王冰梅[30]研究表明貝牡莪消丸治療氣郁痰阻型良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效優(yōu)于五海癭瘤丸,具有可靠的安全性。也可以結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究合理用藥。名老中醫(yī)陳慈煦[34]喜用“消瘰丸”,但因結(jié)節(jié)易癌變,故陳老在常法中加入抑制癌細(xì)胞的藥物,如黃藥子、全蝎、紫草、炮山甲等,來(lái)防止惡變的發(fā)生。

    外治方法

    中藥外敷是中醫(yī)的特色之一,藥物通過(guò)作用于皮膚或刺激穴位發(fā)揮療效。王婷婷[35]研究表明“結(jié)甲平”膏對(duì)改善良性甲狀腺結(jié)節(jié)的癥狀體征、減輕結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)效果明顯。張俊玲[36]針對(duì)脾腎陽(yáng)虛型和痰瘀互結(jié)型的患者,選取不同的藥物和穴位進(jìn)行貼敷,療效顯著。秦棱[37]提出外敷金黃膏(蒼術(shù)、白芷、黃柏、厚樸、陳皮、大黃、姜黃、生膽南星、天花粉)配合中藥治療可以防止結(jié)節(jié)增長(zhǎng)擴(kuò)大。王馨翊[38]從《理瀹駢文》的理論出發(fā),提出了以四海舒郁丸為基礎(chǔ)方,以外治法為理論依據(jù),隨癥加減制成膏藥外敷,為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供新思路。藏醫(yī)[39]治療甲狀腺結(jié)節(jié)也有獨(dú)特的溫敷方法:用酒精點(diǎn)燃天然蟲(chóng)河卵石,烤熱1到2min,將鵝卵石置于酒內(nèi)浸泡1min,在患者的頸部結(jié)節(jié)腫疼處及噢弓穴位周?chē)鷾胤?到10min,2次/d,以七天為一個(gè)療程,同時(shí)在結(jié)合口服藏藥(仁青常覺(jué)、二十五味珊瑚丸)。

    1 針刺治療

    高樹(shù)中[40]選擇膻中、照海 (雙)、人迎 (雙)、陽(yáng)陵泉 (右)、太沖 (左)、豐隆 (雙)、足三里 (雙)、列缺 (雙)、商丘 (雙)這些穴位來(lái)治療甲狀腺結(jié)節(jié)。楊玉平[41]通過(guò)臨床實(shí)踐得出在毫針通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血微通的基礎(chǔ)上,予毫火針溫通以行氣血、散痰結(jié),微通與溫通并舉,可顯著改善臨床癥狀、減輕手術(shù)痛苦,此法取效迅速,為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供有效方法。Drago Goicovic[42]通過(guò)研究董公景昌先生的針刺療法,得出甲狀腺結(jié)節(jié)可以針刺奇穴:重子重仙穴、喉靈穴、外三關(guān)穴、足千金足五金穴、心靈穴、外三關(guān)穴、三重穴,臍針則扎艮位加離位,主要放血穴位為喉蛾九穴。李志娟[43]用六寸金針透刺治療甲狀腺結(jié)節(jié),發(fā)現(xiàn)可以在一定程度顧上改善患者痰結(jié)血瘀的癥狀,這提示六寸金針透刺有較好的行氣活血化瘀作用。

    2 其他治療

    甲狀腺結(jié)節(jié)的其他療法有耳穴壓豆法,但是仍然需要配合內(nèi)服中藥治療。陳翰翰[44]運(yùn)用散結(jié)片(夏枯草、橘葉、生牡蠣、黃芩、白芍、香附、玄參、土貝母、當(dāng)歸、海藻、昆布、山慈菇、貓爪草、紅花、丹參、柴胡、郁金等)口服,配合耳穴壓豆(王不留行籽耳穴貼貼敷單側(cè)神門(mén)、肝、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌5穴,按壓耳穴以酸脹發(fā)熱為度,每天5到8次,每次2min左右,兩側(cè)3天交替更換1次),對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)有很好療效。

    小結(jié)與展望

    隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展和甲狀腺檢查在國(guó)民體檢中的廣泛普及,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高,雖然良性甲狀腺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯癥狀,但仍然給不少患者造成了困擾與心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)尚缺乏特效方法,中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)方法多樣(中藥、外治、針刺、耳穴),且副作用小、成本低,在臨床上值得推廣。但仍存在以下一些問(wèn)題:①發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步的明確。②由于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性在中醫(yī)古籍中沒(méi)有明確區(qū)分開(kāi),在治療方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的辯證分型。③外治法的操作規(guī)范不夠完善。④中醫(yī)藥對(duì)于消散甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)制研究還不夠深入等。相信今后中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)更有更好地發(fā)展前景。

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