術(shù)后粘連性不完全性腸梗阻康復(fù)干預(yù)的效果研究

徐國會，宋花玲，董璐，車文，沈利巖，陳一，鄭潔皎，陳秀恩

術(shù)后腸粘連是外科常見的棘手問題，腹腔術(shù)后粘連發(fā)生率為80%，導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)7%～10%[1]。粘連性不完全性腸梗阻(Partial Adhesive Intestinal Obstruction, PAIO)占術(shù)后腸梗阻的56%[1]。PAIO患者常伴有腹痛、腹脹、排氣不暢等，甚至引發(fā)完全性梗阻[2]。長期反復(fù)發(fā)作的患者易產(chǎn)生嚴(yán)重身心負(fù)擔(dān)[4]。因此，亟需對PAIO進(jìn)行有效干預(yù)，以期改善腸道功能，提高生活質(zhì)量[1-3]。本文對PAIO患者的康復(fù)治療作總結(jié)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2014年2月于我院診療的PAIO患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡<75歲；有明確腹部手術(shù)史，且術(shù)后3個月～2年內(nèi)；有機(jī)械性腸梗阻的臨床癥狀；X-ray有腸梗阻指征；排除其它器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤患者；藥源性便秘等；神經(jīng)性疾患、精神性疾患、內(nèi)分泌疾病等?；颊唠S機(jī)分成觀察組和對照組各39例，對照組失訪4例，觀察組失訪3例，①對照組35例，男20例，女15例；年齡(41.28±4.98)歲；病程(4.87±2.41)個月。②觀察組36例，男19例，女17例；年齡(40.50±5.80)歲；病程(5.23±2.29)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組維持常規(guī)的藥物、飲食治療及健康教育。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)干預(yù)：①物理因子治療。超聲治療：采用頻率1000千赫的超聲能作用粘連部位或腹部腸功能異常部位，移動法，1W/cm2，10min/次，1次/d，5次/周；音頻電刺激治療：于粘連部位或腹部腸功能異常部位兩側(cè)并置，耐受劑量，20min/次，1次/d，5次/周。②運(yùn)動療法：促進(jìn)腸道生理運(yùn)動：餐后手膝位俯臥，柔和前后晃動2min，左右晃動2min，然后以腹部為中心順時針轉(zhuǎn)動3min，每次間隔休息1min，1個循環(huán)為1組，2組/次，5次/周。律動療法：采用臺灣產(chǎn)VIB6050型Body Green全身律動治療儀，應(yīng)用1～5檔(頻率分別為3、4、5、6、7 Hz)。初次治療從1檔開始，5～15 min(根據(jù)受試者耐受程度逐漸增加治療時間)。1次/d，5次/周，每一階段持續(xù)時間2周左右。2周后，受試者如無不適，可進(jìn)入下一階段的治療。上述治療共持續(xù)8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①生活質(zhì)量評定：采用中文版便秘相關(guān)生活質(zhì)量自評量表評定(Chinese version of patient assessment of constipation quality of life scale, PAC-QOL)。采用5級評分，分別給予1～5分，分值越高，程度越重。②疼痛視覺模擬評分(visual analytic scale，VAS)：在觀察期間內(nèi)將疼痛最嚴(yán)重的程度用0～10數(shù)字表示。③Bristol糞便性狀量表：以問卷形式分別記錄治療前及治療結(jié)束后1周內(nèi)的排便情況。大便性狀參考Bristol糞便性狀量表進(jìn)行分型，共7型，依次記為1～7分。④療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效，腹部痛脹緩解，X線示無腸管擴(kuò)張，無液氣平面，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效，治療后腹痛腹脹減輕，X線示腸管擴(kuò)張，無液氣平面；無效，治療結(jié)束后腹痛、腹脹無減輕或加劇，X線示腸擴(kuò)張加劇，仍有液氣平面。

2 結(jié)果

治療后，2組PAC-QOL及VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組更低于對照組(均P<0.05)。觀察組Bristol評分較治療前及對照組治療后明顯降低(P<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

治療后，觀察組顯效5例，有效25例，無效6例，對照組顯效2例，有效20例，無效13例，觀察組有效率明顯高于對照組(83.3%、62.9%，P<0.05)。

表1 2組治療前后PAC-QOL、Bristol及VAS評分比較 分，

與治療前組內(nèi)比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

為預(yù)防術(shù)后腸粘連，通常采取減少術(shù)中損傷、避免異物存留及改進(jìn)手術(shù)方式、使用各種防粘材料等[2]，但仍然無法避免術(shù)后PAIO的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)[4]，但是松解不徹底[5]，對于廣泛性的粘連引起的腸梗阻療效較差[6]，傳統(tǒng)與微創(chuàng)手術(shù)療效均無法令人滿意。大量實(shí)踐表明，PAIO首選非手術(shù)治療。PAIO，特別是廣泛粘連，手術(shù)并不能消除腸粘連，相反，可能還會形成新的粘連[3]。因此，尋找一種新的、非手術(shù)治療方案，是當(dāng)前需要努力的方向。

以功能恢復(fù)為核心的理念已逐漸植入腸道康復(fù)中，康復(fù)治療將是PAIO及其伴發(fā)的功能障礙的優(yōu)勢選擇，但目前國內(nèi)外相關(guān)研究尚少。人體組織對超聲有較大的吸收能力，使腸神經(jīng)和平滑肌的胞漿流動、細(xì)胞震蕩，從而產(chǎn)生“內(nèi)按摩”作用。超聲可抑制和軟化瘢痕組織，孫玉嬌等發(fā)現(xiàn)超聲能夠降低兔耳瘢痕組織及平滑肌肌動蛋白表達(dá)[7]，范俊等[8]研究認(rèn)為較低能量的超聲可以加速腸蠕動，軟化粘連，調(diào)節(jié)PAIO患者腸道壓力平衡有巨大的優(yōu)勢。 本研究采用1.0W/cm2超聲強(qiáng)度，作用于人體腹部腸道，使組織血流加快，減輕炎癥，恢復(fù)腸道功能。與張秀麗[9]及謝海珊[10]的研究相一致。早期，林伊娜等應(yīng)用中頻電治療粘連性腸梗阻，取得了較好的效果[11]。中頻電療亦具鎮(zhèn)痛、消炎、散解粘連的作用，超聲合并間動電或音頻電中頻治療，效應(yīng)可以疊加[12]，明顯增加平滑肌收縮功能。

手膝位可緩解腸道壓力，餐后的手膝位運(yùn)動配合胃腸蠕動沖，產(chǎn)生較強(qiáng)的蠕動波，促進(jìn)腸道傳輸。腹部運(yùn)動、按摩、醫(yī)療體操等可以改善腸道功能[13]。振動訓(xùn)練，作為運(yùn)動療法的一種，是近期康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[14]。同時，振動療法對腸神經(jīng)系統(tǒng)是一種物理刺激，它以一種交替擠壓、松弛的形式構(gòu)成對腸神經(jīng)平滑肌系統(tǒng)的刺激，并通過神經(jīng)反射，促進(jìn)腸內(nèi)容物的推進(jìn)及排出[15]。低頻振動治療可以調(diào)節(jié)PAIO患者腸道粘連部位的壓力平衡，并可能和腸道蠕動產(chǎn)生共振[14]。研究表明，全身振動訓(xùn)練后瘦體重和肌肉力量增加[16]，可明顯緩解PAIO患者運(yùn)動不足的問題。同時，振動治療是良好的心理干預(yù)，能緩解PAIO患者的負(fù)性情緒。對于老年人而言，中等強(qiáng)度的全身振動訓(xùn)練可明顯改善患者虛弱癥狀，增加心肺代謝[16]，從而促進(jìn)腸道蠕動，改善PAIO癥狀。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，采用物理因子和運(yùn)動療法，能有效降低腹痛程度，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出，改善腸道動力平衡，提高PAIO患者生活質(zhì)量。

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