醫(yī)療保險制度下醫(yī)院的發(fā)展對策

韓麗麗

山西汾西礦業(yè)(集團)有限責任公司生活服務總公司靈石管理中心

醫(yī)療保險制度下醫(yī)院的發(fā)展對策

韓麗麗

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2011年6月以來，我國醫(yī)療保險制度改革主要目標是結合基金收支預算管理來加強總額控制，因此需要積極探索總額預付機制。醫(yī)療保險總額制度充分考慮醫(yī)院的服務情況，依據(jù)相關醫(yī)院規(guī)模和服務人數(shù)制定醫(yī)療機構的費用總額，作為最后的費用結算最高限額。實現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)療保險三者共贏局面是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的需要，也是整個社會發(fā)展的必然需求。本文主要就對醫(yī)療保險制度總額預付機制下醫(yī)院的發(fā)展對策進行分析。

醫(yī)療保險制度；醫(yī)院；發(fā)展對策

1 公立醫(yī)院實施總額預付制的不利因素

1.1 影響醫(yī)務人員工作的積極性

在總額預付制實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構隨即規(guī)定各定點醫(yī)療機構的年度預算總額費用的管理制度，即在醫(yī)療機構用完全年預算的總額費用后，其收治患者所發(fā)生的醫(yī)療費用將由患者就醫(yī)醫(yī)院承擔，部分醫(yī)務工作者認為如此救治患者等同于無償為醫(yī)療保險患者進行醫(yī)療服務，隨著參保人員的增加，公立醫(yī)院收治的醫(yī)療保險患者越多，醫(yī)院虧損的越嚴重，極大的挫傷許多醫(yī)務人員的工作積極性。同時，受到醫(yī)療保險總額資金限制的影響，許多患者要求得到更好的治療也極大地增加了醫(yī)生的救治難度，醫(yī)生一方面考慮醫(yī)院的醫(yī)療保險總額限制，也要顧及患者的醫(yī)療服務滿意度，因而引發(fā)許多患者與醫(yī)療機構之間的矛盾，也極大的降低醫(yī)務工作人員的工作積極性。作為醫(yī)療服務機構，解除患者的病痛是理所應當，而患者上門就診，醫(yī)院本無權拒收患者，部分醫(yī)院的不良做法也極大地激化了醫(yī)患矛盾，同時，為當?shù)蒯t(yī)療保險政策的進一步推廣和執(zhí)行帶來不利影響。

1.2 影響公立醫(yī)院的資金運營

受到我國現(xiàn)行醫(yī)療體制不完善的影響，許多公立醫(yī)院及私立醫(yī)院的補償機制服務不到位，在大部分的公立醫(yī)院，由國家和政府補償還不能達到四成，而許多企業(yè)醫(yī)院在改制調整成為事業(yè)單位后，也沒有得到政府的補償資金，所有的醫(yī)院經(jīng)費開支目前只能根據(jù)醫(yī)院的自身發(fā)展情況來維持長久的運營與發(fā)展，醫(yī)院在沒有資金的支持下，未來的發(fā)展也將面臨著嚴重的問題。在醫(yī)療保險總額制度實施中要求，限定醫(yī)院每個年度醫(yī)療保險支付費用的支出上限，一旦經(jīng)費預算超支并缺乏依據(jù)，并不再根據(jù)醫(yī)院的歷史醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行衡量，單單衡量醫(yī)療保險基金的結余情況，也為許多公立醫(yī)院的實際運營造成不良影響，受到嚴重資金不足的影響，許多醫(yī)院也有面臨倒閉的風險。醫(yī)院每年收治大量醫(yī)療保險患者超出預算的比例不在少數(shù)，而該項醫(yī)療保險資金未能得到及時補償，這部分尚未補償?shù)馁Y金對醫(yī)院來講是很大的損失，是醫(yī)院獨自不能承擔的。同時，預算經(jīng)費的不足，也極大地降低對患者的治療水平，因經(jīng)費不足，不能選擇較為恰當?shù)闹委熓侄危颊卟荒艿玫郊皶r救治的情況是存在的。

1.3 制約醫(yī)療技術水平的提高、普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

在總額預付制的實施下，受到資金和條件的限制，許多醫(yī)院對新技術的試驗和使用機會減少，傳統(tǒng)治療方案在醫(yī)療保險范圍內而新技術并不在，這樣讓許多患者失去使用新技術治療的機會，又考慮到總額限定，許多醫(yī)生也自動放棄新技術的學習和新型藥物的使用，也極大降低部分醫(yī)務工作者探索醫(yī)學熱情，對未來醫(yī)學技術的推廣和提升帶來負面的效應，同時，對普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理方面也產(chǎn)生不利的因素。

2 醫(yī)院實施總額預付制的應對策略

2.1 轉變傳統(tǒng)觀念

醫(yī)療保險實施的主要原則是基本醫(yī)療保障，投保人和保險機構都要嚴格按照基本的醫(yī)療制度來執(zhí)行操作，這是未來醫(yī)療行業(yè)的基本趨勢。醫(yī)務人員要轉變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險觀念，需要增強“?；尽钡尼t(yī)療意識，只有結合醫(yī)療保險政策和醫(yī)療服務機構，才能促進醫(yī)院和醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展。

2.2 精確服務定位以改變服務格局

醫(yī)療工作人員要從根本上樹立服務意識，精確服務定位，改變服務格局。良好的服務工作直接關系著對患者的醫(yī)療救治行為，這對醫(yī)院來說至關重要。服務意識的樹立需要長時間的努力，醫(yī)務人員需要從意識上重視患者的心理和處境，多多進行換位思考，這也是醫(yī)療體系隊伍建設的重要部分。

2.3 加強醫(yī)院內涵建設

醫(yī)院要通過調整管理策略和提升醫(yī)療服務質量水平來推進醫(yī)院的內涵建設，挖掘服務潛力。通過推行全成本核算，醫(yī)院可以控制醫(yī)療費用，顯著降低醫(yī)療成本。醫(yī)院必須建立完善的監(jiān)控體系，掌握醫(yī)療保險運行的實際情況，改善醫(yī)療保險環(huán)節(jié)。

2.4 增加醫(yī)護人員的培訓和學習

全系統(tǒng)內，對醫(yī)護工作者做好兩個方面的培訓與教育工作。第一，做好對醫(yī)療保險政策的教育及學習，作為醫(yī)務工作者必須在加強業(yè)務能力的培養(yǎng)同時，提升對醫(yī)療保險政策知識的理解，能夠準確的幫助患者就醫(yī)療保險問題進行解答，提升患者及家屬在問診、咨詢環(huán)節(jié)中的滿意程度，也為醫(yī)務工作者自身形象的樹立打好基礎。第二，作為醫(yī)院的管理層，要定期對廣大醫(yī)護工作者進行進行和培訓，提升醫(yī)務工作人員的業(yè)務能力和技術水平，選派基層工作人員到高一級別醫(yī)療服務機構學習，選派醫(yī)護精英到基礎醫(yī)療服務機構鍛煉，都是極大提高醫(yī)療隊伍整體服務能力的較好的學習機會。

2.5 加強醫(yī)療保險政策宣傳，協(xié)調好醫(yī)、保、患關系

在醫(yī)療保險的政策方面，要加強宣傳與推廣，在醫(yī)院中患者經(jīng)常注意的位置，公示最新的醫(yī)療保險相關法律法規(guī)、政策、制度、就醫(yī)問診流程、醫(yī)療保險咨詢電話、投資流程、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險機構網(wǎng)站、地址等，讓每一位就診人員能夠充分了解醫(yī)療保險相關知識，讓患者在就醫(yī)各個環(huán)節(jié)中滿意，也為醫(yī)院減少過度的醫(yī)療需求、減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗、樹立醫(yī)院正面形象、帶來經(jīng)濟和社會效益服務。

結語

醫(yī)療是人們生活必不可缺的部分，現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系存在很多問題，制約醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展?？傤~預付制是國家專業(yè)人員通過認真分析醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀得出來的有效處理措施，它在解決問題的同時也帶來了新的問題。這就要求不斷提出醫(yī)療改革方法來改善醫(yī)療環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。

[1]趙丹竹.我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險的融合對接問題研究[D].首都經(jīng)濟貿易大學，2006.

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[3]蔣永輝.我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度存在的問題及其發(fā)展對策[J].福建金融，1993，08