不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩挠绊?/h1>

2017-03-10 07:35:16任忠亮薛佳杰王耀軍

臨床誤診誤治訂閱 2017年2期 收藏

關(guān)鍵詞：組組谷氨酰胺屏障

任忠亮，薛佳杰，郭 雷，鄭 朝，王耀軍

不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩挠绊?/p>

任忠亮，薛佳杰，郭 雷，鄭 朝，王耀軍

目的 探討不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩挠绊?。方?選擇2012年12月—2015年12月榆林市第二醫(yī)院收治的嚴(yán)重?zé)齻?5例，按照補(bǔ)充谷氨酰胺途徑不同，分為口服組(22例)和靜脈滴注組(23組)兩組?？诜M給予谷氨酰胺顆?？诜o脈滴注組給予丙氨酰-谷氨酰胺二肽靜脈滴注，療程均為2周。觀察比較兩組治療第1、2天及第1、2周血漿谷氨酰胺濃度，治療第1、3天及第1、2周腸黏膜屏障功能指標(biāo)及臟器損傷指標(biāo)。結(jié)果 兩組組間治療不同時(shí)間點(diǎn)血漿谷氨酰胺濃度、腸黏膜屏障功能指標(biāo)及臟器損傷指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療第2周血漿谷氨酰胺濃度均高于治療第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療各時(shí)間點(diǎn)二氨氯化酶(DAO)水平均高于正常值，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)DAO水平逐漸下降，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療第1天尿乳果糖/甘露醇(L/M)值均明顯高于正常水平，治療第3天L/M值明顯回落接近正常值，治療第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組從治療第1天起至治療第2周血肌酐、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、尿素、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶及總膽紅素逐漸降低，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 口服和靜脈滴注補(bǔ)充谷氨酰胺治療嚴(yán)重?zé)齻Ч己?且治療效果相當(dāng)。

燒傷；谷氨酰胺；投藥,口服;輸注,靜脈內(nèi)

谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成中的編碼氨基酸，哺乳動(dòng)物非必需氨基酸，在體內(nèi)可以由葡萄糖轉(zhuǎn)變而來(lái)[1]。人體內(nèi)超過(guò)60%的游離氨基酸以谷氨酰胺的形式存在[2]，正常條件下人體自身可以合成谷氨酰胺以滿足需要[3]。然而，在燒傷、疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能滿足需求，這時(shí)就需要通過(guò)攝取補(bǔ)劑來(lái)補(bǔ)充。谷氨酰胺的作用主要是維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)及功能，是腸道黏膜細(xì)胞代謝必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性起著十分重要的作用[4]。嚴(yán)重?zé)齻螅劝滨０繁幌拇M，患者腸黏膜屏障遭到破壞，可引起大量細(xì)菌移位、內(nèi)毒素入血，從而引發(fā)腸源性感染、全身炎癥反應(yīng)乃至多器官功能不全，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。因此，燒傷患者務(wù)必及時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺，以滿足機(jī)體需求，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。本研究以嚴(yán)重?zé)齻颊邽檠芯繉?duì)象，比較不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)燒傷患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月—2015年12月榆林市第二醫(yī)院收治的嚴(yán)重?zé)齻?5例，其中男32例，女13例；年齡18～60歲。燒傷體表總面積(TBSA)40%～90%或Ⅲ度燒傷面積20%～50%。排除肝腎功能不全、高血壓病、糖尿病、心臟病及腦卒中等疾病患者，以及妊娠期婦女。將45例按照補(bǔ)充谷氨酰胺途徑不同，分為口服組(22例)和靜脈滴注組(23例)兩組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 采用不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的嚴(yán)重?zé)齻麅山M一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 治療方法 兩組住院治療期間均接受常規(guī)燒傷處理，包括抗休克、抗生素抗感染、創(chuàng)面換藥或手術(shù)治療，并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。口服組同時(shí)給予谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，每包1 g)0.3 g/kg每日1次口服。靜脈滴注組同時(shí)給予丙氨酰-谷氨酰胺二肽(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每瓶20 g)0.3 g/kg每日1次靜脈滴注。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組治療第1、2天及第1、2周血漿谷氨酰胺濃度，治療第1、3天及第1、2周腸黏膜屏障功能指標(biāo)及臟器損傷指標(biāo)。血漿谷氨酰胺濃度測(cè)定采用反相高效液相色譜法[6]；腸黏膜屏障功能指標(biāo)包括二氨氯化酶(DAO)和腸黏膜通透性，DAO含量測(cè)定應(yīng)用分光光度法，DAO的正常值為(0.31±0.009)U/ml[7]，腸黏膜通透性用尿乳果糖/甘露醇(L/M)值表示[8]，L/M的正常值0.02±0.0016[9]；臟器損傷指標(biāo)包括血肌酐(Cr)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素(BUN)、乳酸脫氫酶(LDH)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、總膽紅素(TBIL)。

2 結(jié)果

2.1 血漿谷氨酰胺濃度比較 兩組治療第2周血漿谷氨酰胺濃度均高于治療第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)血漿谷氨酰胺濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)DAO水平均高于正常值，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)DAO水平逐漸下降，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)DAO水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。兩組治療第1天L/M值均明顯高于正常水平，治療第3天L/M值明顯回落接近正常值，治療第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)L/M值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 臟器損傷指標(biāo)比較 兩組從治療第1天起至治療第2周Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL逐漸降低，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 采用不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的嚴(yán)重?zé)齻麅山M治療不同時(shí)間點(diǎn)血漿谷氨酰胺濃度比較(±s，μmol/L)

注：與本組治療第1天比較，aP<0.05

表3 采用不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的嚴(yán)重?zé)齻麅山M治療不同時(shí)間點(diǎn)腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療第1天比較，aP<0.05；與本組治療第3天比較，cP<0.05；與本組治療第1周比較，eP<0.05

表4 采用不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的嚴(yán)重?zé)齻麅山M治療不同時(shí)間點(diǎn)臟器損傷指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療第1天比較，aP<0.05；與本組治療第3天比較，cP<0.05；與本組治療第1周比較，eP<0.05

3 討論

谷氨酰胺是存在于人體內(nèi)最豐富游離氨基酸，有多種功能[10]。燒傷患者不僅皮膚或黏膜遭到損害，嚴(yán)重者還可傷及皮下或黏膜下組織，甚至內(nèi)臟，可造成腸黏膜屏障破壞。腸黏膜屏障是指腸道能夠防止腸內(nèi)有害物質(zhì)如細(xì)菌和毒素穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入人體內(nèi)組織、器官和血液循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能的總和[11]。腸黏膜屏障包括腸黏膜上皮、腸黏液、腸道菌群、分泌性免疫球蛋白、腸道相關(guān)淋巴組織、膽鹽、激素和胃酸等，腸道是谷氨酰胺主要消耗者，燒傷后及時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺有利于防止腸黏膜萎縮[12]。同時(shí)，燒傷后患者機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)高代謝反應(yīng)，對(duì)谷氨酰胺的需求量也大大增加。臨床上補(bǔ)充谷氨酰胺主要有口服和靜脈滴注這2種途徑，本研究比較此2種途徑給予谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩挠绊憽?/p>

本研究結(jié)果顯示，兩組治療第2周血漿谷氨酰胺濃度均高于治療第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)血漿谷氨酰胺濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明無(wú)論是采用口服還是靜脈滴注補(bǔ)充谷氨酰胺治療嚴(yán)重?zé)齻哂休^好效果，都能夠改善嚴(yán)重?zé)齻颊邫C(jī)體內(nèi)谷氨酰胺不足狀況，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。

臨床上一般用來(lái)評(píng)價(jià)腸黏膜損傷的指標(biāo)包括DAO濃度和尿L/M值[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療各時(shí)間點(diǎn)DAO水平均高于正常值，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)DAO水平逐漸下降，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療第1天L/M值均明顯高于正常水平，治療第3天L/M值明顯回落接近正常值，治療第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，兩組組內(nèi)治療各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)DAO濃度及尿L/M值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明不同途徑給予谷氨酰胺治療嚴(yán)重?zé)齻寄軠p輕燒傷對(duì)腸黏膜損害，改善腸黏膜屏障通透性，實(shí)現(xiàn)對(duì)腸黏膜的保護(hù)[16]。本研究結(jié)果還顯示，兩組組間治療各時(shí)間點(diǎn)Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在短期內(nèi)口服及靜脈滴注補(bǔ)充谷氨酰胺均不會(huì)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊吲K器造成明顯損傷。

綜上所述，口服和靜脈滴注補(bǔ)充谷氨酰胺治療嚴(yán)重?zé)齻Ч己?且治療效果相當(dāng)。但以往有研究表明，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咴谀承╊I(lǐng)域，如保護(hù)腸黏膜屏障等方面，口服補(bǔ)充谷氨酰胺效果更明顯[17-18]。也有個(gè)別研究者提出口服谷氨酰胺對(duì)維持危重?zé)齻颊哐獫{谷氨酰胺濃度無(wú)效，理由是谷氨酰胺在消化道大部分被細(xì)菌分解，無(wú)法有效利用[19]。因此，本研究結(jié)果尚需進(jìn)一步更大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。

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Effects of Glutamine Supplement with Different Approaches on Patients with Severe Burn

REN Zhong-liang1, XUE Jia-jie1, GUO Lei1, ZHENG Chao2, WANG Yao-jun1

Objective To investigate effects of Glutamine supplement with different approaches on patients with severe burn. Methods A total of 45 patients with severe burn admitted during December 2012 and December 2015 were divided into oral group (n=22) and intravenous drip group (n=23). Oral group was given Glutamine particles orally, while intravenous drip group was given Alanyl Glutamine Dipeptide by iv gtt, and the course of treatment was two weeks in each group. Glutamine concentrations in plasma at 1stand 22ndd, and in 1stand 22ndweek of treatment, indexes of enteral mucous membrane barrier function and organ injury at 1stand 3rdd, and in 1stand 22ndweek of treatment were observed and compared between two groups. Results In two groups, there were no significant differences in Glutamine concentrations, indexes of enteral mucous membrane barrier function and organ injury at different time points (P>0.05); Glutamine concentrations in 2ndweek of treatment were significantly higher than those at 1std of treatment; diamine oxidase (DAO) levels at every time point were significantly higher than the normal level, but the levels were decreasing with lengthening treatment time, and there were significant differences in DAO levels at different time points in each group (P<0.05); urine lactulose/mannitol (L/M) values at 1std of treatment were significantly higher than the normal value, while L/M values at 3rdd of treatment were obviously near the normal value, and the values in 1stand 22ndweek of treatment returned to the normal value, and the differences in L/M values at different time points in each group were statistically significant (P<0.05); levels of serum creatinine (Cr), aspartate transaminase (AST), blood urea nitrogen (BUN), lactate dehydrogenase (LDH), alanine transarninase (ALT), MB isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) and total bilirubin (TBIL) were generally decreased from 1std to 22ndweek of treatment, and the differences in the levels at different time points in each group were statistically significant (P>0.05). Conclusion Oral and intravenous supplement of Glutamine have good effect in treatment of patients with severe burn, and their curative effects are similar.

Burns; Glutamine; Administration, oral; Infusions, intravenous

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81401593)

719000 陜西 榆林，榆林市第二醫(yī)院燒傷整形手足外科(任忠亮、薛佳杰、郭雷、王耀軍)；710000 西安，解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院燒傷科(鄭朝)

王耀軍，電話：18629337780；E-mail:doctwyj@163.com

R644

A

1002-3429(2017)02-0082-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.025

2016-09-28 修回時(shí)間：2016-10-15)

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