同步放化療治療老年局限期小細胞肺癌效果觀察

陳連剛，侯春立，王梓華，胡興茂，劉建坤，張怡梅，趙青蘭，朱鐵年

同步放化療治療老年局限期小細胞肺癌效果觀察

陳連剛，侯春立，王梓華，胡興茂，劉建坤，張怡梅，趙青蘭，朱鐵年

目的 觀察同步放化療治療老年局限期小細胞肺癌(limited-stage small cell lung cancer, LSCLC)的效果。方法 選取2008年1月—2013年1月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腫瘤科收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的LSCLC 65例，根據(jù)治療方案不同分為試驗組(采用同步放化療，35例)和對照組(采用單純化學(xué)治療，30例)兩組，觀察比較兩組近遠期臨床療效及治療不良反應(yīng)。結(jié)果 總有效率試驗組為82.9%高于對照組56.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中位生存期及1、2、3年生存率試驗組分別為26個月及74.3%、53.7%、34.1%高于對照組20個月及52.3%、32.2%、13.4%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療過程中總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 同步放化療治療老年LSCLC具有較好的近遠期療效，且總不良反應(yīng)發(fā)生率與采用單純化學(xué)治療的老年LSCLC相當(dāng)。

小細胞肺癌；老年人；放射治療；化學(xué)治療

目前全球發(fā)病率第一的惡性腫瘤是肺癌，我國每年新增小細胞肺癌(small cell lung cancer， SCLC)5萬～6萬例，占新發(fā)肺癌20%[1]。有文獻報道≥65歲老年患者SCLC發(fā)病率達45%[2]。我國2010年≥60歲的老年人達1.776億，已進入老齡化社會，老年SCLC發(fā)病比例也隨之增加，68%的肺癌患者診斷時年齡≥65歲，肺癌患者中≥75歲者占36.8%[3]，故制定適合老年SCLC患者的個體化治療策略顯得越來越重要。SCLC早期轉(zhuǎn)移率高、倍增迅速、生存期短，但約1/3患者發(fā)病時局限在胸腔內(nèi)，其對放射治療和化學(xué)治療較為敏感，初始治療有效率高，卻極容易復(fù)發(fā)。單獨接受化學(xué)治療的局限期小細胞肺癌(limited-stage small cell lung cancer, LSCLC)患者局部復(fù)發(fā)率75%～90%，加入胸部放射治療可使局部復(fù)發(fā)率下降50%，長期生存率提高5%[4]。含鉑方案的同步放化療是目前LSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。老年患者由于各系統(tǒng)生理功能不同程度減退，且常伴發(fā)各種慢性疾病，體能狀態(tài)較差，故多數(shù)臨床試驗將≥65歲的老年患者排除在外，依據(jù)臨床試驗制定的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，并不一定完全適用于老年患者。2008年1月—2013年1月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腫瘤科采用同步放化療治療首次確診的LSCLC 35例，本研究對其治療效果及預(yù)后情況進行分析，并與同期收治采用單純化學(xué)治療的首次確診的LSCLC 30例進行比較，以期為老年LSCLC臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2013年1月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腫瘤科收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的首次確診的LSCLC 65例，根據(jù)治療方案不同將其分為試驗組(同步放化療，35例)和對照組(單純化學(xué)治療，30例)兩組。試驗組誘導(dǎo)化學(xué)治療2個周期后1～2周開始放射治療，放射治療期間同時進行化學(xué)治療；對照組誘導(dǎo)化學(xué)治療2個周期后不進行放射治療，繼續(xù)按要求進行化學(xué)治療。兩組性別、年齡、Karnofsky行為表現(xiàn)量表(KPS)評分及腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 采用不同治療方案治療的老年局限期小細胞肺癌兩組一般資料比較[±s，例(%)]

注：試驗組為采用同步放化療者，對照組為采用單純化學(xué)治療者；KPS評分為Karnofsky行為表現(xiàn)量表評分

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為 SCLC；②經(jīng)胸、腹部增強CT檢查，全身骨掃描及頭顱增強 MRI 檢查，根據(jù)1989年國際肺癌研究協(xié)會(international association for the study of lung cancer， IASLC)發(fā)布的分期方法判定為局限期[5]；③年齡65～86歲；④KPS評分≥70分；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病；⑥病例資料完整，包括性別、年齡、KPS評分和TNM 分期等一般資料，治療方法，治療相關(guān)不良反應(yīng)及生存、進展情況等。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他原發(fā)腫瘤者；②入院前接受過放射治療和(或)化學(xué)治療者。

1.3 治療方法 試驗組誘導(dǎo)化學(xué)治療采用EP方案(依托泊苷80 mg/m2,第1～3天;順鉑80 mg/m2,第1天)靜脈滴注，3周為1個周期；2個周期化學(xué)治療結(jié)束后2周內(nèi)行放射治療，放射治療中按期進行第3周期化學(xué)治療。放射治療采用三維適形放射治療(3DCRT)，采用常規(guī)胸部放射治療方法，原發(fā)灶、同側(cè)肺門及相應(yīng)縱隔淋巴引流區(qū)每次2 Gy，每天1次，每周5次，總劑量每30次60 Gy。放射治療后再行3周期化學(xué)治療，共6個周期。對照組誘導(dǎo)化學(xué)治療及其后化學(xué)治療方案、周期均同試驗組。兩組治療效果達完全緩解者行預(yù)防性全腦照射(prophylactic cranial irradiation, PCI)。化學(xué)治療同時進行水化、利尿及胸腺五肽增強免疫力治療，并給予5-HT3受體拮抗劑預(yù)防惡心及嘔吐等胃腸道反應(yīng)；出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制者給予粒細胞集落刺激因子治療；出現(xiàn)Ⅱ級以上放射性食管炎者給予抗感染及糖皮質(zhì)激素等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組近遠期臨床療效及治療不良反應(yīng)。所有入選患者2個療程化學(xué)治療后、放射治療后及鞏固化學(xué)治療后均行胸部增強CT檢查評價療效。近期療效采用實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)評價[6]，每2個療程評價1次，分為完全緩解(complete response， CR)，部分緩解(partial response， PR)，疾病穩(wěn)定(stable disease， SD)和疾病進展(progressive disease， PD)。總有效=CR+PR。遠期療效評價指標(biāo)包括中位生存期(median survival time， MST)以及1、2、3年生存率。生存期以治療開始第1天至死亡或末次隨訪時間計算。所有病例均隨訪3年以上。血液學(xué)毒性按NCI CTC AE 3.0標(biāo)準(zhǔn)評價[7]，肺、食管急性和后期毒性反應(yīng)則按RTOG標(biāo)準(zhǔn)[8]進行評價?？偵嫫?overall survival， OS)為從治療開始到死亡時間或末次隨訪時間(月)；無進展生存期(progression free survival， PFS)為從治療開始到疾病進展或患者死亡時間。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 65例經(jīng)治療后CR 12例(18.5%)，PR 34例(52.3%)，SD 12例(18.5%)，PD 7例(10.8%)。試驗組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 采用不同治療方案治療的老年局限期小細胞肺癌兩組治療后近期療效比較[例(%)]

注：試驗組為采用同步放化療者，對照組為采用單純化學(xué)治療者

2.2 遠期療效比較 65例MST為23個月，95%可信區(qū)間(17.507，28.493)。試驗組MST為26個月，95%可信區(qū)間(18.668，33.331)明顯高于對照組MST 20個月，95%可信區(qū)間(6.997，33.003)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.355，P=0.021)。試驗組1、2、3年生存率均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 采用不同治療方案治療的老年局限期小細胞肺癌兩組生存率比較[例(%)]

注：試驗組為采用同步放化療者，對照組為采用單純化學(xué)治療者

圖1 采用不同治療方案治療的老年局限期小細胞肺癌兩組生存曲線比較

注：試驗組為采用同步放化療者，對照組為采用單純化學(xué)治療者

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組治療過程中不良反應(yīng)以骨髓抑制和消化系統(tǒng)反應(yīng)為主，前者表現(xiàn)為血白細胞和中性粒細胞下降，后者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降。試驗組治療過程中出現(xiàn)≥Ⅲ度骨髓抑制5例(14.3%)，Ⅲ度消化系統(tǒng)反應(yīng)4例(11.4%)，Ⅲ度放射性肺炎2例(5.7%)，Ⅲ度放射性食管炎2例(5.7%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率37.1%(13/35)；對照組治療過程中出現(xiàn)≥Ⅲ度骨髓抑制4例(13.3%)，Ⅲ度消化系統(tǒng)反應(yīng)3例(10.0%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率23.3%(7/30)，兩組治療過程中總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.446，P=0.229)。兩組均未出現(xiàn)肝及腎功能受損患者。兩組治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)者經(jīng)對癥處理均可耐受，無因此中止治療者，治療結(jié)束后不良反應(yīng)均好轉(zhuǎn)。

3 討論

SCLC占全部肺癌15%～18%，是侵襲性較強的肺癌類型，對化學(xué)治療和放射治療敏感，初治時緩解率高，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，具有生長迅速、高復(fù)發(fā)和早期轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特點[5]。

美國退伍軍人醫(yī)院研究小組將SCLC分為局限于一側(cè)胸腔(包括其引流的區(qū)域淋巴結(jié)，如同側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié))且能被納入一個放射治療野的LSCLC和超出局限期范圍的廣泛期SCLC(extensive disease small cell lung cancer，ED-SCLC)[9]。LSCLC約占初診SCLC患者的30%，同步或序貫化學(xué)治療和放射治療是LSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其中同步治療優(yōu)于序貫治療，應(yīng)盡早開始同步治療[10]。一般認(rèn)為，對行為狀況較好的LSCLC患者應(yīng)盡早開始放射治療(化學(xué)治療2或3個療程后)或同步進行化學(xué)治療和放射治療，但對行為狀況差的LSCLC患者則采用先化學(xué)治療后放射治療的治療方案。有研究表明，首程治療達到CR 或 PR是LSCLC生存的獨立預(yù)后因素，近期療效是LSCLC的重要預(yù)后因素[11]。Pignon 等[12]應(yīng)用meta分析方法對2140例SCLC進行的13個隨機對照研究進行分析，結(jié)果顯示化學(xué)治療結(jié)合放射治療優(yōu)于單純化學(xué)治療，3年生存率分別為15%和9%，5年生存率分為11%和7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，從而確立了放射治療聯(lián)合化學(xué)治療綜合治療LSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。同步放化療運用于LSCLC的效果已經(jīng)被隨機臨床試驗所證實[13]。放射治療或化學(xué)治療啟動的腫瘤細胞加速增殖和再群體化是腫瘤治療失敗的重要原因。在腫瘤治療初期，放射治療和化學(xué)治療聯(lián)合特別是加速放射治療能有效抑制腫瘤細胞再群體化，這是早期同步放化療的生物學(xué)基礎(chǔ)[14]，故放射治療的時機(即放射治療加入的早晚)也是LSCLC治療研究中的一個熱點。

腦轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗重要原因，生存2年以上的SCLC患者超過50%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，隨著生存期延長，腦轉(zhuǎn)移會更加普遍。PCI對降低SCLC患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率很有效，對于已行放射治療和化學(xué)治療，接近或達到完全緩解患者，采用PCI治療可以減少SCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、延長生存期、提高長期生存率[15]。Auperin等[16]的meta分析結(jié)果顯示PCI能顯著改善SCLC患者生存率，可將3年生存率從15.3%提高到20.7%。目前臨床上給予放射治療和化學(xué)治療后完全緩解的LSCLC患者 PCI治療已達成廣泛共識。

但是在Pignon等[12]對2140例SCLC進行的13個隨機對照研究分析中一小部分年齡在70歲或70歲以上的患者，相比單純化學(xué)治療而言，同步放化療的高強度治療患者出現(xiàn)了嚴(yán)重治療不良反應(yīng)，不利于存活。Corso等[17]2015年發(fā)表了一篇大樣本回顧性研究，研究分析了國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)中2003—2011年接受化學(xué)治療或者同步放化療的臨床分期在I～III期的70歲及以上LSCLC患者，研究人員將入組數(shù)據(jù)中影響治療選擇的各因素進行分層混合效應(yīng)Logistic回歸，對于接受化學(xué)治療以及同步放化療的患者總生存情況進行Log Rank檢驗，并使用COX回歸計算風(fēng)險比，結(jié)果顯示在老年LSCLC患者中，與單用化學(xué)治療相比，采用同步放化療的患者生存情況明顯改善，故認(rèn)為對于預(yù)期可以耐受放射治療和化學(xué)治療不良反應(yīng)的老年患者，應(yīng)該考慮使用同步放化療方案。

隨著我國人口平均壽命的延長及老年人腫瘤發(fā)病率的升高，惡性腫瘤已成為危害老年人生命安全的重要疾病。肺癌居目前世界范圍內(nèi)惡性腫瘤死亡的首要病因，約2/3的肺癌患者診斷時年齡超過65歲，SCLC是肺癌中惡性程度最高的一種，占其15%～20%[18]。在初診SCLC患者中，LSCLC約占30%[10]。老年患者由于各系統(tǒng)生理功能不同程度減退及常伴發(fā)各種慢性疾病導(dǎo)致身體狀況較差，給肺癌治療帶來更大的挑戰(zhàn)，年齡是否是影響老年LSCLC治療及生存的獨立因素呢？本研究分析在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腫瘤科行同步放化療的老年LSCLC近遠期療效及不良反應(yīng)情況，并與同期收治采用單純化學(xué)治療的LSCLC進行比較。本研究結(jié)果顯示試驗組總有效率、MST和1、2、3年生存率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療過程中不良反應(yīng)以骨髓抑制和消化系統(tǒng)反應(yīng)為主，試驗組治療過程中出現(xiàn)≥Ⅲ度骨髓抑制5例(14.3%)，Ⅲ度消化系統(tǒng)反應(yīng)4例(11.4%)，Ⅲ度放射性肺炎2例(5.7%)，Ⅲ度放射性食管炎2例(5.7%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率37.1%(13/35)；對照組治療過程中出現(xiàn)≥Ⅲ度骨髓抑制4例(13.3%)，Ⅲ度消化系統(tǒng)反應(yīng)3例(10%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率23.3%，兩組治療過程中總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示老年LSCLC患者采用同步化學(xué)治療和三維適形放射治療的綜合治療效果良好，且治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況與單純采用化學(xué)治療的老年LSCLC相當(dāng)。

老年患者常合并多種疾病，對化學(xué)治療的耐受性較差，易出現(xiàn)骨髓抑制；肝、腎功能儲備能力低下，對藥物的代謝和清除能力差，心理脆弱，免疫功能低，化學(xué)治療中極易發(fā)生感染[19]。因此，對于老年肺癌患者目前多采用減量化學(xué)治療或單藥化學(xué)治療模式。有研究顯示，肺癌患者提高化學(xué)治療劑量強度能夠在一定程度上提高化學(xué)治療效果并能克服癌細胞產(chǎn)生的耐藥性，化學(xué)治療效果與化學(xué)治療藥物劑量大小以及暴露時間存在明顯正相關(guān)，即存在劑量-效應(yīng)關(guān)系[20]。本研究結(jié)果顯示采用同步放化療的老年LSCLC患者較采用單純化學(xué)治療的老年LSCLC患者有明顯生存優(yōu)勢，原因可能為：①入組患者KPS評分≥70，且心、肝及腎功能均正常，對治療耐受性好。②參照美國國家癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南(2015)推薦的EP方案標(biāo)準(zhǔn)劑量化學(xué)治療。③放射治療能最大程度殺滅原發(fā)病灶中對化學(xué)治療產(chǎn)生耐藥的腫瘤細胞[21]。④所有患者治療同時予以胸腺五肽增強免疫力治療，應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑及粒細胞集落刺激因子等，并且充分水化，采取防治不良反應(yīng)的措施得當(dāng)并且及時，減輕了惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)反應(yīng)，還采用了預(yù)防和糾正血白細胞和中性粒細胞下降等支持治療措施?？傊?，本研究對采用同步放化療的老年LSCLC患者治療前予以詳細病情評估，設(shè)計科學(xué)放射治療計劃，適當(dāng)增強免疫力，早期營養(yǎng)支持，積極治療基礎(chǔ)疾病及防治并發(fā)癥，從而獲得滿意治療效果。

綜上所述，針對老年LSCLC患者，應(yīng)綜合考慮患者的營養(yǎng)、體力及并發(fā)癥等因素來指導(dǎo)制定臨床治療決策。另外，進一步實施針對老年SCLC患者的前瞻性臨床研究為老年SCLC患者的治療提供依據(jù)是十分必要的。

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Effects Observation of Radiotherapy Combined with Chemotherapy in Treatment of Elderly Patients with Limited-stage Small Cell Lung Cancer

CHEN Lian-gang, HOU Chun-li, WANG Zi-hua, HU Xing-mao, LIU Jian-kun, ZHANG Yi-mei, ZHAO Qing-lan, ZHU Tie-nian

Objective To observe effects of radiotherapy combined with chemotherapy in treatment of elderly patients with limited-stage small cell lung cancer (LSCLC). Methods A total of 65 LSCLC patients admitted during January 2008 and January 2013 were recruited according to the study criteria, and the patients were divided into study group (n=35) and control group (n=30) according to therapeutic methods. Study group was treated with synchronous radiotherapy combined with chemotherapy, while control group was treated with chemotherapy alone. Short and long-time clinical efficacy and adverse reaction in two groups were observed and compared. Results The total effective rate was higher in study group (82.9%) than 56.7% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Median survival time (MST) was 26 months, and the time was significantly longer than 20 months in control group; survival rates in 1st, 2ndand 3rdyears were 74.3%, 53.7% and 34.1% respectively, and the rates were significantly higher than 52.3%, 32.2% and 13.4% respectively in control group (P<0.05). There was no significant difference in incidence rate of adverse reaction during treatment between two groups (P>0.05). Conclusion radiotherapy combined with chemotherapy has better short and long-time clinical efficacy in treatment of elderly patients with limited-stage small cell lung cancer, and the total incidence rate of adverse reaction is similar to that by chemotherapy alone.

Small cell lung carcinoma; Aged； Radiotherapy； Chemotherapy

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20130014)

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腫瘤科

R734.2

A

1002-3429(2017)02-0090-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.027

2016-10-16 修回時間：2016-11-09)