醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式研究

李凱彥，范 薇，陳燕華

(廈門市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，福建 廈門 361021)

醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式研究

李凱彥，范 薇，陳燕華

(廈門市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，福建 廈門 361021)

闡述了現(xiàn)行醫(yī)療損害保險(xiǎn)機(jī)制和實(shí)施醫(yī)療意外險(xiǎn)的必要性，分析發(fā)現(xiàn)了單一醫(yī)療意外險(xiǎn)模式或者醫(yī)療意外險(xiǎn)作為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式存在的問(wèn)題，提出了一套新的醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式，以期緩解醫(yī)患矛盾、促進(jìn)醫(yī)患和諧。

醫(yī)療意外；保險(xiǎn)；運(yùn)行模式；醫(yī)療糾紛

從2007年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》[1]至2014年五部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》[2]，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)運(yùn)行了8年，取得了許多積極的成果，但也暴露了一些問(wèn)題，例如是否應(yīng)當(dāng)開(kāi)放醫(yī)療意外險(xiǎn)以及如何實(shí)施醫(yī)療意外險(xiǎn)等問(wèn)題。2008年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知》[3]后，醫(yī)療意外險(xiǎn)幾近萎靡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其是敬而遠(yuǎn)之，每每嘗試都心有余悸。

本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療意外險(xiǎn)設(shè)置必要性和現(xiàn)階段運(yùn)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，挖掘深層原因，探討設(shè)計(jì)一套醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式，以期解決現(xiàn)行醫(yī)療損害保險(xiǎn)體系存在的問(wèn)題，從而緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

1 醫(yī)療意外的概念和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療損害顧名思義就是因醫(yī)療行為而發(fā)生的損害，即包括因醫(yī)療過(guò)失行為引發(fā)的損害也包括醫(yī)療無(wú)過(guò)失行為引發(fā)的損害。本文認(rèn)為醫(yī)療無(wú)過(guò)失行為引發(fā)的損害均應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為廣義的醫(yī)療意外。關(guān)于醫(yī)療意外定義的研究有很多[4-9]，但尚無(wú)立法層面的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。本文認(rèn)為參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)療意外的判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)包括：①在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成的不良后果(例如氣管插管過(guò)程中突發(fā)心臟驟停)；②在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的不良后果(例如：羊水栓塞、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、麻醉意外、某些手術(shù)并發(fā)癥)；③在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果(例如：非典、超級(jí)細(xì)菌、新發(fā)重癥傳染病)；④無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成的不良后果；⑤因不可抗力造成的不良后果等五項(xiàng)內(nèi)容。該評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)反映了醫(yī)療意外具有客觀性、偶然性和損害后果嚴(yán)重性等三個(gè)基本特征[7]。

2 現(xiàn)行醫(yī)療損害保險(xiǎn)機(jī)制存在的問(wèn)題

作為醫(yī)療損害救濟(jì)的重要途徑——醫(yī)療損害保險(xiǎn)包含醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)責(zé)險(xiǎn))和醫(yī)療意外險(xiǎn)。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是對(duì)醫(yī)療過(guò)失行為進(jìn)行救濟(jì)，醫(yī)療意外險(xiǎn)則是對(duì)無(wú)過(guò)失醫(yī)療行為(醫(yī)療意外)進(jìn)行救濟(jì)。2007年衛(wèi)生部推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)伊始，我國(guó)的醫(yī)療損害保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是以單一醫(yī)責(zé)險(xiǎn)或者醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加醫(yī)療意外險(xiǎn)的模式運(yùn)行的。該醫(yī)療損害保險(xiǎn)機(jī)制設(shè)立至今在化解醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系方面取得了很多成績(jī)，但也存在一些問(wèn)題。

2.1 保險(xiǎn)公司持續(xù)虧損

廣東省2011-2015年醫(yī)責(zé)險(xiǎn)共保體共虧損8000萬(wàn)[10]。廈門市2011-2015年度醫(yī)責(zé)險(xiǎn)虧損金額約2600萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司入不敷出，持續(xù)虧損幾乎成了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)項(xiàng)目的普遍現(xiàn)象。因此保險(xiǎn)公司參保積極性差。為了維持經(jīng)營(yíng)，保險(xiǎn)公司在理賠方面必然會(huì)設(shè)置各種壁壘，從而增加理賠難度。在實(shí)際理賠過(guò)程中就表現(xiàn)為保險(xiǎn)理賠手續(xù)繁瑣，或者理賠依據(jù)不透明。

2.2 保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)

由于我國(guó)醫(yī)療損害保險(xiǎn)起步晚，缺少既懂醫(yī)學(xué)又懂保險(xiǎn)精算的人員，在保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算方面不精確、不科學(xué)。有些地區(qū)采取一刀切形式，保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算顯失公平。以廈門市為例，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)共保體將高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病醫(yī)院與低風(fēng)險(xiǎn)的口腔醫(yī)院、精神病醫(yī)院按照同樣的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保費(fèi)，必然出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院理賠多于保費(fèi)，而低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院保費(fèi)多于理賠。這對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院明顯不公，就打擊了低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院的投保積極性。

2.3 保險(xiǎn)理賠限額未能與時(shí)俱進(jìn)同步更新

以廈門市為例，按照2016年的數(shù)據(jù)，該市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)42,607元/年(2011年該數(shù)據(jù)為33,565元/年)，城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出28,929元/年(2011年該數(shù)據(jù)為22,314元/年)，按20年計(jì)算，死亡賠償金達(dá)到85萬(wàn)余元(2011年該數(shù)據(jù)為67萬(wàn)余元)；被扶養(yǎng)人按1人20年計(jì)算，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)將近58萬(wàn)元(2011年該數(shù)據(jù)為44萬(wàn)余元)。加上醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、喪葬費(fèi)，一個(gè)未滿60歲的家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力死亡，該案件涉及的總賠償標(biāo)的額可能達(dá)到143萬(wàn)左右(2011年該數(shù)據(jù)為111萬(wàn)左右)。2016年的總賠償標(biāo)的額與2011年比較增長(zhǎng)超過(guò)30萬(wàn)元，而該市2011-2016年的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)最高理賠限額均為30萬(wàn)，未能同步增長(zhǎng)。

導(dǎo)致上述問(wèn)題的根源在于單一醫(yī)責(zé)險(xiǎn)或者醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加醫(yī)療意外險(xiǎn)的模式無(wú)法完全履行醫(yī)療損害保險(xiǎn)的救濟(jì)功能。由于醫(yī)療意外險(xiǎn)缺失或者醫(yī)療意外險(xiǎn)僅僅是附加險(xiǎn)，其理賠限額極低于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，因此醫(yī)療意外險(xiǎn)與醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的每例糾紛理賠限額存在巨大差距。以廈門市為例醫(yī)療意外險(xiǎn)最高理賠限額是6萬(wàn)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)最高理賠限額是30萬(wàn)。在實(shí)際處理因醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛過(guò)程中，部分地方政府機(jī)構(gòu)或醫(yī)調(diào)委為了維穩(wěn)，往往迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥協(xié)賠償，同時(shí)協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司按照醫(yī)責(zé)險(xiǎn)限額給予理賠。因此醫(yī)責(zé)險(xiǎn)事實(shí)上承擔(dān)了大量本應(yīng)由醫(yī)療意外險(xiǎn)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司入不敷出就勢(shì)在必然了。

3 開(kāi)展醫(yī)療意外險(xiǎn)的必要性分析

醫(yī)療意外險(xiǎn)是醫(yī)療損害保險(xiǎn)的重要組成部分，而不僅僅是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的補(bǔ)充。本文以處理難度最大，醫(yī)患矛盾最尖銳的群體性醫(yī)療糾紛為例，分析2006年至2015年廈門市某三甲醫(yī)院群體性醫(yī)療糾紛的構(gòu)成情況，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害后果的醫(yī)療意外極易引發(fā)群體性醫(yī)療糾紛。

本文將患方10人以上實(shí)施了一項(xiàng)或多項(xiàng)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》[11]規(guī)定的涉醫(yī)違法犯罪行為的糾紛，定義為群體性醫(yī)療糾紛。將群體性醫(yī)療糾紛按原因不同分為四大類：第一類，醫(yī)療過(guò)失引發(fā)的醫(yī)療糾紛(簡(jiǎn)稱醫(yī)療過(guò)失糾紛)；第二類，醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛(簡(jiǎn)稱醫(yī)療意外糾紛)；第三類，醫(yī)療過(guò)失合并醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛(簡(jiǎn)稱醫(yī)療過(guò)失合并意外糾紛)；第四類，患者自身疾病引發(fā)的醫(yī)療糾紛(簡(jiǎn)稱患者自身疾病糾紛)——即患者的損害后果與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，其損害后果必然發(fā)生，但患方為了轉(zhuǎn)移內(nèi)部矛盾故意將損害后果歸責(zé)予醫(yī)方的糾紛(例如交通事故肇事者無(wú)賠償能力時(shí)，患方為了彌補(bǔ)損失故意認(rèn)為存在醫(yī)療責(zé)任，聚眾鬧事強(qiáng)迫醫(yī)方賠償；還有患者自服農(nóng)藥救治無(wú)效死亡后，患方強(qiáng)迫醫(yī)方賠償?shù)鹊?。

2006-2015年廈門市某三甲醫(yī)院共發(fā)生群體性醫(yī)療糾紛32例，其中醫(yī)療過(guò)失糾紛8例占25%，醫(yī)療意外糾紛12例占37.5%，醫(yī)療過(guò)失合并醫(yī)療意外糾紛2例占6.25%，患者自身疾病糾紛10例31.25%。

在32例群體性醫(yī)療糾紛中不良后果為：死亡的30例，占93.75%；死亡患者中年齡小于60歲的23例，占71.87%；年齡大于60歲的7例，占21.88%。在12例醫(yī)療意外糾紛中不良后果為死亡的有11例，占91.7%；死亡患者中年齡小于60歲的有10例，占83.3%。

以上數(shù)據(jù)表明：(1)在群體性醫(yī)療糾紛中醫(yī)療意外的構(gòu)成比最高，占37.5%；(2)大部分群體性醫(yī)療糾紛的不良后果為死亡，達(dá)到93.75%；(3)群體性醫(yī)療糾紛存在患者期望壽命較長(zhǎng)的特點(diǎn)，71.87%的患者死亡時(shí)年齡小于60歲；(4)在群體性醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療意外的后果極其嚴(yán)重，91.7%的不良后果是死亡，83.3%的患者死亡時(shí)年齡小于60歲。這說(shuō)明一個(gè)家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力在遭受醫(yī)療意外后，對(duì)于患方家庭而言其損失可能是毀滅性的。因此醫(yī)療意外是醫(yī)療糾紛防范和處理體系中不可回避的問(wèn)題。

在醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，無(wú)論是由患方自行承擔(dān)還是依據(jù)公平責(zé)任原則由醫(yī)方承擔(dān)均顯失公平[4，5]。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)療行為無(wú)過(guò)失，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任；而患方認(rèn)為不論醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，但醫(yī)療行為是導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害后果的重要原因，而且患方受到的損害之大完全超出其個(gè)人或者家庭的承受能力，因此在無(wú)其他救濟(jì)途徑的情況下必然將醫(yī)方列為索賠對(duì)象，以期減少損失。由于醫(yī)患雙方的分歧難以調(diào)和，因此嚴(yán)重?fù)p害后果的醫(yī)療意外極易發(fā)展為群體性醫(yī)療糾紛?？梢?jiàn)，在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐過(guò)程中，最棘手的就是醫(yī)療意外糾紛，也最容易引發(fā)群體性事件。綜上所述，提供救濟(jì)途徑是化解群體性醫(yī)療糾紛的最有效方法，因此鼓勵(lì)和發(fā)展醫(yī)療意外險(xiǎn)勢(shì)在必行。

4 我國(guó)醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

法諺曰“有損害，既有救濟(jì)”。然而遺憾的是我國(guó)目前并不存在相應(yīng)的醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和損害賠償/補(bǔ)償機(jī)制，并未對(duì)非醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的醫(yī)療損害設(shè)定相應(yīng)的救濟(jì)途徑[12]。目前我國(guó)醫(yī)療意外險(xiǎn)總體上處于低水平發(fā)展甚至萎靡狀態(tài)，已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療意外險(xiǎn)可以概括為兩類：一類是手術(shù)意外險(xiǎn)、麻醉意外險(xiǎn)等單一險(xiǎn)種形式，另一類是作為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)附加險(xiǎn)的形式。

4.1 單一險(xiǎn)種模式運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

手術(shù)意外險(xiǎn)、麻醉意外險(xiǎn)在2000年前后在許多城市有過(guò)廣泛試點(diǎn)和推廣，但由于政府推動(dòng)力度不夠再加上條款不適合醫(yī)患雙方、索賠不利等情況，許多地方的試點(diǎn)往往無(wú)疾而終，即使保留也是慘淡經(jīng)營(yíng)[13]。再加上2008年衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知》[3]，嚴(yán)禁在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推銷保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得通過(guò)醫(yī)療服務(wù)向患者及患者家屬宣傳、推銷和代售保險(xiǎn)產(chǎn)品。這使得手術(shù)意外險(xiǎn)、麻醉意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種在我國(guó)的推行更是舉步維艱。[13]

4.2 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

作為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加險(xiǎn)的醫(yī)療意外險(xiǎn)具有先天缺陷，未能起到救濟(jì)作用。而且這種先天缺陷任其發(fā)展必將損害到醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的建設(shè)和發(fā)展，具體陳述如下：

4.2.1 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式抗風(fēng)險(xiǎn)能力先天不足

醫(yī)療意外險(xiǎn)作為附加險(xiǎn)，僅僅是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的補(bǔ)充，保費(fèi)來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的最終受益人——患者是不出資的。因此，承保公司設(shè)置醫(yī)療意外險(xiǎn)的每例糾紛理賠限額以及累計(jì)理賠限額均遠(yuǎn)低于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。以廈門市某三甲醫(yī)院為例，2011年至2015年醫(yī)療意外險(xiǎn)的每例糾紛理賠限額是6萬(wàn)元，累計(jì)理賠限額是60萬(wàn)元，而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)分別是30萬(wàn)元和200萬(wàn)元。

以廈門市2014年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計(jì)算，如果一個(gè)未滿60周歲的家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力因醫(yī)療意外死亡，僅死亡賠償金就可達(dá)79萬(wàn)元，與醫(yī)療意外險(xiǎn)理賠限額相差約73萬(wàn)。因此，作為附加險(xiǎn)的醫(yī)療意外險(xiǎn)僅能處理?yè)p害后果輕微的醫(yī)療意外糾紛，對(duì)于損害后果為死亡的醫(yī)療糾紛根本無(wú)法起到救濟(jì)作用。

4.2.2 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)附加險(xiǎn)模式未能實(shí)現(xiàn)設(shè)置初衷

設(shè)立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及其附加醫(yī)療意外險(xiǎn)的一個(gè)重要目的是要將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序[14]。然而現(xiàn)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及其附加醫(yī)療意外險(xiǎn)的運(yùn)行模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者賠償后才能向保險(xiǎn)公司理賠。這種模式導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為患方首選索賠對(duì)象。

以廈門市某三甲醫(yī)院為例，2011年開(kāi)始投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)附加醫(yī)療意外險(xiǎn)，2011年至2015年的群體性醫(yī)療糾紛數(shù)與該時(shí)段內(nèi)醫(yī)療糾紛總數(shù)之比(簡(jiǎn)稱群體性醫(yī)療糾紛構(gòu)成比)為5.02%，較2006年至2010年的群體性醫(yī)療糾紛構(gòu)成比7.22%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 1.103，P=0.1930)。

可見(jiàn)，投保前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的群體性醫(yī)療糾紛發(fā)生情況無(wú)明顯差異，群體性醫(yī)療糾紛未能轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外處理。

在廈門市，公立三級(jí)醫(yī)院保險(xiǎn)費(fèi)占醫(yī)責(zé)險(xiǎn)共保體保險(xiǎn)費(fèi)總額約80%，其投保率將直接影響醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及其附加意外險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。但公立三級(jí)醫(yī)院均具備醫(yī)療損害責(zé)任償付能力，其對(duì)于通過(guò)保險(xiǎn)分擔(dān)其賠償責(zé)任的需求較弱。此類醫(yī)院更需要的是保險(xiǎn)公司能夠主動(dòng)承擔(dān)起醫(yī)療糾紛處理職能，引導(dǎo)患方向保險(xiǎn)公司索賠，通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制將醫(yī)療糾紛處理外移——尤其是群體性醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療糾紛處理成本。然而理想與現(xiàn)實(shí)之間的差距使得此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性不高。如果未能從根本解決上述問(wèn)題，即使按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“公立三級(jí)醫(yī)院參保率要100%”[2]的要求，在實(shí)際投保時(shí)此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)選擇最低保費(fèi)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)品種，消極應(yīng)對(duì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低保費(fèi)必將加劇承保公司入不敷出，最終陷入醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及其附加意外險(xiǎn)整體風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力持續(xù)弱化的惡性循環(huán)。

綜上所述，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式不具備救濟(jì)醫(yī)療意外所致?lián)p失的能力，而且將損害醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的建設(shè)和發(fā)展，因此急需建立新型的醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式。

5 新型醫(yī)療意外險(xiǎn)運(yùn)行模式探討

上述分析論證了建立新型醫(yī)療意外險(xiǎn)勢(shì)在必行。但如何設(shè)計(jì)醫(yī)療意外險(xiǎn)則眾說(shuō)紛紜。本文從購(gòu)買主體、理賠流程、理賠標(biāo)準(zhǔn)、理賠服務(wù)和理賠限額5個(gè)方面進(jìn)行闡述。

5.1 購(gòu)買主體

筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制要求每位患者就診時(shí)購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代收保險(xiǎn)費(fèi)并提供保險(xiǎn)憑證和發(fā)票。理由如下：首先，由患者購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)符合保險(xiǎn)利益原則。醫(yī)療意外對(duì)于每一位患者都有可能遭遇，是全社會(huì)需要共同面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。例如羊水栓塞、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、嚴(yán)重的無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血反應(yīng)、未知病原體導(dǎo)致的重癥感染等均是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)難以逾越的鴻溝。目前臨床醫(yī)學(xué)僅能采取各種措施盡可能降低其發(fā)生率，但無(wú)法完全避免。只要有一位患者發(fā)生了此類醫(yī)療意外，對(duì)于患者本人和其家庭都是災(zāi)難性的。因此為尋求救濟(jì)，每一位患者均有購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)的必要。

其次，患方購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)后，既與醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司建立起保險(xiǎn)契約關(guān)系。一旦發(fā)生醫(yī)療意外，患方可以直接向承保公司申請(qǐng)理賠，因此在理賠申請(qǐng)流程上將更加簡(jiǎn)便。

再次，根據(jù)“大數(shù)法則”，風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量愈多，實(shí)際損失的結(jié)果會(huì)愈接近從無(wú)限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。也就是說(shuō)投保人足夠多才能較為準(zhǔn)確地估算出投保人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率，才能較為準(zhǔn)確地測(cè)算出需要救濟(jì)的損失額，才能厘定較為合理的保險(xiǎn)費(fèi)。因此只有越多的患者購(gòu)買，醫(yī)療意外險(xiǎn)才越具有平抑風(fēng)險(xiǎn)的功能。強(qiáng)制每一位患者購(gòu)買才能更好地救濟(jì)醫(yī)療意外造成的損失。

最后，強(qiáng)制每位患者購(gòu)買后，醫(yī)療意外險(xiǎn)的銷售額即以確定。保險(xiǎn)公司也就沒(méi)有為了提高銷售業(yè)績(jī)而給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者代銷醫(yī)務(wù)人員回扣的動(dòng)因，從而可以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間形成尋租關(guān)系。

5.2 理賠流程

患者購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛可以找醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司理賠，也可以找醫(yī)療機(jī)構(gòu)追究責(zé)任。具體流程如下：

首先，找醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司申請(qǐng)理賠的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)接待并對(duì)醫(yī)療糾紛案情進(jìn)行審查。對(duì)于案情簡(jiǎn)單可以直接認(rèn)定為醫(yī)療意外的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予患者理賠。對(duì)于案情復(fù)雜無(wú)法直接認(rèn)定的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并委托專業(yè)的醫(yī)療鑒定部門進(jìn)行鑒定。如果鑒定意見(jiàn)認(rèn)為屬于醫(yī)療意外的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療意外險(xiǎn)責(zé)任部分及時(shí)給予患方理賠。如果鑒定意見(jiàn)認(rèn)為屬于醫(yī)療過(guò)失損害的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后按照醫(yī)責(zé)險(xiǎn)理賠程序申請(qǐng)理賠。如果鑒定意見(jiàn)認(rèn)為屬于醫(yī)療過(guò)失合并醫(yī)療意外的，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司共同就各自的責(zé)任部分進(jìn)行賠償。本條款設(shè)定的目的在于發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)患方有獲得救濟(jì)的保障，避免將醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為醫(yī)療糾紛處理的首選索賠目標(biāo)，從而將醫(yī)療糾紛移出醫(yī)院。

其次，找醫(yī)療機(jī)構(gòu)追究責(zé)任的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定接待處理。經(jīng)調(diào)查或者鑒定屬于醫(yī)療過(guò)失損害賠償糾紛的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后按照醫(yī)責(zé)險(xiǎn)理賠程序申請(qǐng)理賠。經(jīng)調(diào)查或者鑒定后認(rèn)為屬于醫(yī)療意外的或者醫(yī)療過(guò)失合并存在醫(yī)療意外損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患方有權(quán)向醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司申請(qǐng)理賠，同時(shí)將醫(yī)療糾紛案件情況通報(bào)該保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司接到通報(bào)后應(yīng)當(dāng)積極參與到該起醫(yī)療糾紛案件處理中，并按照上述保險(xiǎn)公司接待流程處理。

再次，患方向醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司申請(qǐng)理賠獲得賠償后，如果發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的，仍然有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追究責(zé)任。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查或者鑒定，該起醫(yī)療糾紛確屬醫(yī)療過(guò)失損害或者醫(yī)療意外合并醫(yī)療過(guò)失損害的，醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司有權(quán)就其超出保險(xiǎn)責(zé)任多支付的理賠款部分向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追償?；挤接辛x務(wù)協(xié)助保險(xiǎn)公司追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患方支付賠償款時(shí)應(yīng)當(dāng)扣除保險(xiǎn)公司已經(jīng)多支付的理賠款。本條款設(shè)定的目的是既要保護(hù)患方的合法權(quán)益又要防止患方不當(dāng)?shù)美?，以及便于醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司追回患方不當(dāng)?shù)美铐?xiàng)。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追款明顯易于向患方追款。

最后，對(duì)于經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療意外的醫(yī)療糾紛案件，保險(xiǎn)公司可以拒絕賠付?；挤接挟愖h的可以交由有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)或者人民法院裁判解決。本條款設(shè)定的目的在于防止患方將患者自身疾病醫(yī)療糾紛偽裝成醫(yī)療意外糾紛騙取保險(xiǎn)理賠款。

5.3 理賠標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療意外險(xiǎn)一旦實(shí)施，就必然面臨醫(yī)療糾紛案件是否屬于醫(yī)療意外的爭(zhēng)議。而醫(yī)療鑒定部門做出鑒定結(jié)論前必須有評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)做依據(jù)。因此通過(guò)立法制定醫(yī)療意外的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尤為必要。即使短時(shí)間難以完成立法，醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)也可以自行制定或者聯(lián)合保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)共同制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為除了本文在“醫(yī)療意外的概念和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)”中論述的5項(xiàng)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)外，還可以通過(guò)列舉某些具有醫(yī)療意外特點(diǎn)的診斷或者不良后果的形式，將該診斷或者不良后果直接認(rèn)定為醫(yī)療意外，以便于快速理賠。例如羊水栓塞、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、嚴(yán)重的無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血反應(yīng)、未知病原體導(dǎo)致的重癥感染等等。

5.4 理賠服務(wù)

醫(yī)療意外險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包含為了查明醫(yī)療糾紛案件事實(shí)真相、明晰保險(xiǎn)責(zé)任而支出的相關(guān)法律服務(wù)費(fèi)用。該法律服務(wù)費(fèi)用可以設(shè)置封頂限額，費(fèi)用類別包括但不限于尸檢費(fèi)、鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等?；挤饺绻苯酉蜥t(yī)療意外險(xiǎn)承保公司申請(qǐng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)理賠，而保險(xiǎn)公司經(jīng)審核認(rèn)為不符合直接理賠條件的，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)醫(yī)療鑒定。如果鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定存在醫(yī)療意外情形的，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)理賠相關(guān)法律服務(wù)費(fèi)用。如果患方經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力支付上述費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療意外險(xiǎn)承保公司可以在限額范圍內(nèi)先行墊付上述費(fèi)用。

5.5 理賠限額

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地區(qū)人均生活水平厘定合理的保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和賠償限額，既要讓患者普遍接受，不會(huì)感覺(jué)到經(jīng)濟(jì)壓力，又能起到止損救濟(jì)的作用。

6 總結(jié)

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和醫(yī)療意外險(xiǎn)好比醫(yī)療損害救濟(jì)的兩條腿，兩條腿一起走，醫(yī)療糾紛處理才會(huì)迎刃而解。本文認(rèn)為以上運(yùn)行模式可以彌補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)療損害保險(xiǎn)體系存在的不足，將醫(yī)療糾紛移出醫(yī)院。但作為實(shí)驗(yàn)性探討，上述建議不可能盡善盡美，在運(yùn)行過(guò)程中必然會(huì)遇見(jiàn)其他新問(wèn)題。希望更多學(xué)者深入探討，最終制定出適宜我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療意外險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，中國(guó)保監(jiān)會(huì).衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕204號(hào))[J].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào)，2007，(11)：2-3.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，司法部，財(cái)政部，等.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部等關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42號(hào))[J].中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公報(bào)，2014，(7)：27-30.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕200號(hào))[J].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào)，2009，(1)：44-45.

[4] 肖 鵬.論醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)的必要性[J].醫(yī)院管理論壇，2008，25(12)：8-10.

[5] 武 詠，武學(xué)林.試論建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度——由一起醫(yī)療糾紛無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償案件引發(fā)的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2003，16(5)：9-10，13.

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[13] 袁江帆，陳 偉，陳秀麗，等.試論我國(guó)手術(shù)意外保險(xiǎn)的完善[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(12)：1118-1120.

[14] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作答記者問(wèn)[EB/OL].(2014-7-11)[2016-8-11].http：//www. nhfpc.gov.cn /zhuzhan /zcjd /201407 /093acfc9cefb4c 908bf2c 337f657efb7.shtml.

(本文編輯：何慶節(jié))

Study on medical accident insurance operating mode

LI Kai-yan，F(xiàn)AN Wei，CHEN Yan-hua

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

This paper discuss the necessity of medical damage insurance system and medical accident insurance implement on current. It finds out that there are some problems in the mode of single medical accident insurance or the mode of medical accident insurance which are as an additional insurance of medical liability insurance. It puts forward a set of new medical accident insurance operation mode，in order to relieve the conflicts and promote harmony in doctor-patient relationship.

medical accident，insurance，operating mode，medical disputes

2016-12-06

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.01.003

李凱彥(1984-)，男，福建晉江人，碩士，醫(yī)院管理師，主要從事醫(yī)院管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛方面的研究。

F840.684

A

1003-2800(2017)01-0011-05