腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究▲

陳永軍 盧榜裕 劉祖軍 江文樞 黃玉斌陸文奇黃 飛趙 波蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，南寧市 530021)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究▲

陳永軍 盧榜裕 劉祖軍 江文樞 黃玉斌陸文奇黃 飛趙 波蔡小勇*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，南寧市 530021)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的安全性及療效。方法 50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石12例行腹腔鏡膽囊切除與膽總管切開取石、T管引流；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石18例行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開并聯(lián)合膽道鏡取石、T管引流術(shù)；膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石20例行腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道取石、T管引流術(shù)。結(jié)果 50例患者均取石成功，出現(xiàn)術(shù)后膽漏2例，經(jīng)積極抗感染，充分引流術(shù)后8～10 d膽漏停止；術(shù)后膽管出血1例，經(jīng)保守治療無效后采用肝右動脈栓塞術(shù)治療。無死亡病例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無明顯肝功能損害的并發(fā)癥。T管引流術(shù)后12～14 d經(jīng)造影檢查，46例無殘留結(jié)石，4例有肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石(8.0%)；術(shù)后3～6個月再經(jīng)T管造影并經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)。術(shù)后隨訪6～24個月，B超或CT檢查均無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，該術(shù)式安全可行。

腹腔鏡；膽道鏡；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；膽囊結(jié)石

膽石病是我國常見疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石因解剖關(guān)系而以左肝內(nèi)膽管結(jié)石居多，肝內(nèi)局灶性結(jié)石行肝臟部分切除被視為有效的常用治療方法[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)與內(nèi)鏡治療的廣泛應(yīng)用及發(fā)展，肝內(nèi)外膽管結(jié)石不局限于肝臟切除或單一的腹腔鏡或內(nèi)鏡治療，有學(xué)者甚至行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、胰十二指腸鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石并取得了滿意的臨床療效。我們常根據(jù)術(shù)前結(jié)石的部位及術(shù)中實際情況選用合適的治療手段。本研究回顧性分析2013年1月至2015年12月我科收治的50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的安全性及療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者共 50 例，其中男 24 例，女 26 例，年齡29～75 歲，中位年齡46歲，有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史5例，無腹部開放性手術(shù)史。術(shù)前總膽紅素(31.5±10.5)μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(37.6±15. 8)U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(35.2±12.6)U/L，血清白蛋白(35.5±2.4)g/L。術(shù)前按 Child 分級，肝功能為A級40例，B級10例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI 檢查診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石12例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石20例。排除廣泛合并肝右葉二級膽管以上結(jié)石病例，術(shù)前檢查各項腫瘤標(biāo)志物無明顯異常升高，影像學(xué)檢查無明顯惡性占位病變，心肺功能無明顯異常以致無法耐受麻醉手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉，取頭高腳低仰臥分腿位，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手位于兩側(cè)，采用“五孔法”進行操作。建立氣腹及放置穿刺卡:沿臍下緣做弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹。置入10 mm的穿刺套管并經(jīng)此套管插入腹腔鏡，探查肝臟及膽總管膽囊情況，在左、右肋緣下鎖骨中線或腋前線置入10 mm及5 mm穿刺套管作為主操作孔及輔助操作孔。合并膽囊結(jié)石的予以膽囊切除，同時切開膽總管前壁將膽道鏡插入膽總管探查，用取石籃取出膽總管及左右肝一級膽管內(nèi)結(jié)石碎屑，必要時用取石鉗協(xié)助取石，向上可順利通入左右二級膽管，反復(fù)沖洗膽管、膽道鏡下證實無明顯結(jié)石殘留后留置T管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石并膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石2例合并有膽總管狹窄，我們采用腹腔鏡下游離膽囊動脈并修整合適大小的膽囊前壁行膽總管整形術(shù)。術(shù)后T管及文氏孔放置引流，分別由右側(cè)2個戳卡孔引出。

2 結(jié) 果

50例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間 80～150(100. 0±20. 6)min；術(shù)中出血量100～400(200.0±60.4)mL；術(shù)后住院6～14(7.5±1.4)d。術(shù)后膽管出血1例，于術(shù)后1 d、7 d膽道出血，分別經(jīng)T管引流出暗紅色血性液約800 mL，患者一般情況較差，經(jīng)保守治療無效后，采用肝右動脈栓塞術(shù)效果可，術(shù)后觀察1周無再出血。無死亡病例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無明顯肝功能損害的并發(fā)癥，T管引流術(shù)后12～14 d經(jīng)T管造影檢查，46例無殘留結(jié)石，4例有肝內(nèi)膽道殘余結(jié)石，殘石率為8%，術(shù)后3～6個月再經(jīng)T管造影并經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個月，B超或CT檢查均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

我國肝內(nèi)外膽管結(jié)石病占各類膽石癥患者的38%，由于部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)治療，膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石因病程長、反復(fù)膽管炎性刺激致肝內(nèi)膽管壁纖維組織增生、甚至肝臟纖維化、萎縮、惡變等，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康和生命質(zhì)量[3]，一般傳統(tǒng)的手術(shù)方式有手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，術(shù)后膽道殘石也常常困擾著肝膽外科醫(yī)生。目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石在很大程度上提高了膽石癥的療效。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 根據(jù)膽總管擴張程度、膽管結(jié)石大小及數(shù)量、膽道通暢性等因素，我們應(yīng)該嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也應(yīng)遵循“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的原則[4]。我們選取的本組病例中均為局灶性結(jié)石，其中12例為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，其余38例為膽總管結(jié)石合并肝左外葉二級膽管并左肝管主干結(jié)石，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)膽管惡變情況，其中兩例合并有膽總管狹窄，我們予以膽囊瓣膽管整形術(shù)，結(jié)合《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(2013版)》[5]腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，我們認(rèn)為：①患者全身情況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變并符合開腹指征；②肝功能Child-Pugh B級以上，肝臟儲備功能好；③結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微，取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶，膽管無狹窄的II a型肝膽管結(jié)石??；④無肝外膽管嚴(yán)重狹窄，無須行復(fù)雜膽管整形者；⑤年齡為10～70歲者；⑥術(shù)前檢查未考慮膽道癌變者及上腹部手術(shù)史不作為絕對排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。以上情況可考慮行腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合肝內(nèi)膽道鏡取石術(shù)。

3.2 腹腔鏡與膽道鏡雙鏡聯(lián)合的應(yīng)用 術(shù)中使用膽道鏡可以直視下檢查膽管內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)結(jié)石及膽管黏膜的病變，同時進一步了解肝內(nèi)外膽道的通暢性。有研究者認(rèn)為，膽道鏡探查和取石是腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石不可或缺的治療方式[8-9]。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可以行腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石術(shù)；我們常規(guī)切除膽囊后，腹腔鏡沿膽總管縱行切開，通過膽石鉗擠壓膽總管，然后使用滅菌注射用水加壓沖洗，用膽道鏡首先探查肝內(nèi)膽管，然后探查肝外膽管以免遺漏結(jié)石或其他病變，再用取石籃取干凈膽管結(jié)石。我們通常經(jīng)膽道鏡取位于左右肝管的結(jié)石(較易取出)，然而其分支中的結(jié)石取出相對較困難。如果合并有膽管狹窄的患者，我們可以使用腹腔鏡下膽囊瓣膽管整形術(shù)預(yù)防其術(shù)后膽道狹窄的可能。

3.3 處理殘余結(jié)石 有研究認(rèn)為，腹腔鏡肝內(nèi)外膽管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效一致，腹腔鏡手術(shù)對膽道結(jié)石的清除率可達89.7%～90.9%，后期再聯(lián)合使用膽道鏡取石，其結(jié)石清除率更高，達到94.5%～100%。我們隨訪的病例中有4例出現(xiàn)術(shù)后殘石，3～6個月后經(jīng)T管膽道鏡取石清除全部殘石，均取得滿意效果。

綜上所述，腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石有良好的近期及遠期療效，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少的優(yōu)點[10]。我們建議嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效確切，是安全的可行的。

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Clinical study of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

CHENYongjun,LUBangyu,LIUZujun,JIANGWenshu,HUANGYubin,LUWenqi,HUANGFei,ZHAOBo,CAIXiaoyong

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods A total of 50 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones were chose. Among them, 12 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis were treated with laparoscopic cholecystectomy and T tube drainage; 18 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis and hepatolithiasis were treated with laparoscopic cholecystectomy, common bile duct incision and choledochoscope stone removal combined with T tube drainage; 20 cases of common bile duct stones complicated with intrahepatic bile duct stones were treated by laparoscopic common bile duct exploration combined with bile duct stone removal and T tube drainage. Results The stone removal surgery were successful in both 50 cases; postoperative bile leakage occurred in 2 cases, after positive anti-infection and adequate drainage for 8-10 d, the bile leakage stopped； 1 cases of postoperative bile duct bleeding were treated with right hepatic artery embolization after conservative treatment failed. There were no deaths, no conversion to open surgery, no significant liver function damage complications. After T tube drainage for 12-14d, cholangiography showed that, 46 patients without residual stones, 4 cases with intrahepatic biliary residual stone(8.0%)；after 3-6 months of operate, according the T tube cholangiography, T tube choledochoscopic lithotomy surgery was conducted again. Follow-up for 6-24 months, ultrasound or CT scan showed no stone recurrence. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones have the advantages of fewer traumas, less complications. It is safe and feasible.

Laparoscopy; Choledochoscopy; Intrahepatic and extrahepatic bile duct stone; Cholecystolithiasis

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2014025)

R 364.2+5

B

1673-6575(2017)02-0198-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.11

2017-01-16

2017-03-11)

*通信作者