宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的觀察研究▲

植枝福 蔣曉莉 覃桂榮 周卓琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

·臨床研究·

宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的觀察研究▲

植枝福 蔣曉莉 覃桂榮 周卓琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

目的探討宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的療效與安全性。方法經(jīng)宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室14例，觀察分析手術(shù)情況和術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果14例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者均經(jīng)宮腔鏡完成憩室整復(fù)術(shù)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，手術(shù)花費(fèi)少，術(shù)后月經(jīng)情況均得到改善。結(jié)論經(jīng)宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)安全，可以改善剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的臨床癥狀，可作為無(wú)生育要求的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者治療的首選。

宮腔鏡；剖宮產(chǎn)子宮切口憩室；憩室整復(fù)術(shù)

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室又稱(chēng)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損(cesarean scar defect，CSD)，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處形成一個(gè)與宮腔相通的憩室，伴隨一系列相關(guān)臨床癥狀[1]。該疾病的主要臨床癥狀為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)、盆腔疼痛、不孕等，給患者身心造成極大的傷害。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的提高以及臨床醫(yī)師對(duì)該疾病了解的深入，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室成為日益關(guān)注的婦產(chǎn)科疾病。藥物和手術(shù)是治療該病的主要手段，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療的療效比較確切，但目前無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，如何選擇規(guī)范、有效的手術(shù)方式是婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的臨床難題。我院在對(duì)該病的手術(shù)治療方式進(jìn)行了不斷的探索與改進(jìn)，采用經(jīng)宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)治療無(wú)生育要求的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月2016年7月在我院計(jì)劃生育病區(qū)診斷為剖宮產(chǎn)子宮切口憩室并行經(jīng)宮腔鏡憩室整復(fù)手術(shù)的患者14例?；颊吣挲g30～42(35.00±5.08)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～3次，平均1.4次，均有月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀，經(jīng)期延長(zhǎng)11～17(14.0±3.5)d。月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6(3.0±0.8)月。經(jīng)期延長(zhǎng)大部分表現(xiàn)為前3～7 d與剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)量相同，后面伴隨少量經(jīng)血淋漓不凈，4例伴下腹痛不適。本組病例中，所有患者均無(wú)繼續(xù)生育要求。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有患者均為在行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)陰道超聲檢查顯示子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口處存在楔形憩室且宮腔未見(jiàn)異常病變。排除剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)周期不規(guī)律者及合并子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功能失調(diào)性子宮出血等可能引起異常陰道出血的疾病。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者經(jīng)口服中成藥或短效避孕藥后癥狀改善不明顯而要求手術(shù)，均無(wú)再次生育要求。手術(shù)使用Olympus公司的等離子雙極宮腔電切鏡。術(shù)前晚于陰道后穹窿放置米索前列醇作宮頸擴(kuò)張預(yù)處理。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。先用宮腔檢查鏡進(jìn)行鏡檢了解憩室的大小、活瓣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜組織分布、增生血管，再進(jìn)入宮腔檢查有無(wú)宮腔病變。隨后擴(kuò)宮頸口至10 mm，置入電切鏡，在腹部超聲監(jiān)護(hù)下用環(huán)狀電極切除憩室下緣活瓣結(jié)構(gòu)組織，然后電切或電灼去除憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織及增生血管，退出宮腔鏡，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用等。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年隨訪月經(jīng)改變情況。術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)陰道超聲檢查了解憩室情況。月經(jīng)改善判斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)經(jīng)期恢復(fù)至3～7 d為治療有效，月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)較術(shù)前縮短為治療改善。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中結(jié)果 14例手術(shù)均順利進(jìn)行，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。由于手術(shù)使用電切系統(tǒng)，術(shù)中很好地控制了出血，術(shù)中出血量極少。手術(shù)時(shí)間為(20.00±5.63)min，住院時(shí)間為(3.31±0.52)d，術(shù)后陰道出血時(shí)間為(2.10±0.46)d，治療費(fèi)為(4 841.29±965.98)元。

2.2 術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)情況 術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)陰道三維超聲檢查未見(jiàn)憩室增大。14例患者術(shù)后月經(jīng)均得到改善，術(shù)后月經(jīng)改善率為100%(14/14)。10例月經(jīng)恢復(fù)到剖宮產(chǎn)前的3～7 d正常范圍內(nèi)，月經(jīng)恢復(fù)正常率為71.4%(10/14)。未恢復(fù)正常月經(jīng)的4例患者，術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常，但6個(gè)月后再次出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)期天數(shù)較術(shù)前縮短3～6 d。

3 討 論

目前，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口組織愈合不良形成潛在的腔隙及子宮切口感染等原因有關(guān)。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室尚無(wú)統(tǒng)一的治療方法，目前主要包括藥物治療及手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在努力探索通過(guò)不同的手術(shù)方式治療子宮瘢痕憩室。常見(jiàn)的手術(shù)方式有經(jīng)腹腔鏡瘢痕憩室切除術(shù)、經(jīng)陰道瘢痕憩室切除術(shù)、經(jīng)腹瘢痕憩室切除術(shù)等。

子宮切口瘢痕憩室的臨床表現(xiàn)主要有月經(jīng)異常、盆腔痛、繼發(fā)性不孕、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠等。其典型的臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)后持續(xù)點(diǎn)滴狀出血，原因可能為憩室與子宮腔的通道形成活瓣樣結(jié)構(gòu)導(dǎo)致憩室內(nèi)經(jīng)血排出不暢或延期排出及憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜脫落不同步等有關(guān)[1]。

子宮切口憩室整復(fù)術(shù)主要是去除憩室活瓣結(jié)構(gòu)及破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織而改善月經(jīng)淋漓不凈癥狀[2]。該方法是通過(guò)在宮腔鏡下將憩室邊緣的活瓣組織進(jìn)行切除使子宮壁變得平坦而使得經(jīng)血不再發(fā)生積蓄，同時(shí)電凝處理憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織及增生血管，從而清除異常的血管和具有分泌功能的內(nèi)膜，最終達(dá)到治療憩室的作用。自從Fabres等[3]對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室行宮腔鏡下憩室整復(fù)術(shù)取得成功后，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室[4-6]。研究表明經(jīng)宮腔鏡子宮憩室整復(fù)術(shù)后患者陰道異常流血的情況多可緩解，治愈率在80%以上[7-8]。在本組病例中，14例患者均順利完成手術(shù)，沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，憩室整復(fù)術(shù)后月經(jīng)均得到改善。除了4例患者術(shù)后半年再次發(fā)生經(jīng)期稍延長(zhǎng)以外，其他10例月經(jīng)經(jīng)期均恢復(fù)為3～7 d的正常范圍，有效率達(dá)71.4%。4例患者月經(jīng)癥狀反復(fù)的原因可能為術(shù)后隨著瘢痕的愈合出現(xiàn)瘢痕攣縮而再次形成憩室內(nèi)活瓣結(jié)構(gòu)或憩室內(nèi)有殘留內(nèi)膜組織再次生長(zhǎng)而引起月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，但這4例月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)天數(shù)均比憩室整復(fù)術(shù)前縮短。

經(jīng)宮腔鏡憩室手術(shù)存在一定局限性，有些憩室局部相當(dāng)薄弱，與膀胱及子宮血管緊密相鄰，手術(shù)中易發(fā)生子宮穿孔甚至膀胱損傷，憩室靠近子宮側(cè)壁，術(shù)中易損傷子宮血管致大出血[9]。此外，該術(shù)式雖可通過(guò)解除憩室活瓣引起的狹窄而改善陰道不規(guī)則出血、痛經(jīng)等癥狀，但無(wú)法改善憩室引起的憩室處肌層薄弱的解剖結(jié)構(gòu)，若再次妊娠及行宮腔操作時(shí)發(fā)生子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)仍較大[10]。因此，對(duì)于有生育要求的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者，我院基本上不用該手術(shù)方法治療。

總之，經(jīng)宮腔鏡憩室整復(fù)術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后臨床癥狀改善明顯，可以作為無(wú)生育要求的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者治療的首選方法。

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Clinicalefficacyofhysteroscopicdiverticulumrepairfortreatmentofcesareanscardefect

ZHIZhifu,JIANGXiaoli,QinGuirong,ZHOUZhuolin

(DepartmentofFamilyPlanning，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning，Guangxi530021,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of hysteroscopic diverticulum repair in the treatment of cesarean scar defect.MethodsFourteen cases of cesarean scar defect in the department of the family planning ward of our hospital from January 2014 to July 2016 were retrospectively analyzed. All of the patients underwent hysteroscopic diverticulum repair.The operative condition and postoperative menstrual recovery were analyzed.ResultsHysteroscopic diverticulum repair was successfully completed in14 cases of uterine incision diverticulum. No complication occurred. The operation duration and hospital stay were short, intraoperative blood loss and operative cost were less. The rate of postoperative menstrual improvement and rate of menstrual recovery were 100% and 71.4% respectively.ConclusionHysteroscopic diverticulum repair is safe, can improve the clinical symptoms of the patients with cesarean scar defect, and may be the first choice for the patients of cesarean section scar defect without fertility desire.

Hysteroscopy; Cesarean scar diverticulum; Diverticulum repair

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2014051)；廣西教育廳中青年教師基礎(chǔ)能力提升項(xiàng)目(編號(hào)：KY2016LX032)

R 713.4

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.13

2017-06-17

2017-08-15)