單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的臨床分析▲

薛 瑞 霍雯雯 黃 煒 李潮杰 吳小勤

(廣東省珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科,珠海市 519000)

單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的臨床分析▲

薛 瑞 霍雯雯 黃 煒 李潮杰 吳小勤

(廣東省珠海市第二人民醫(yī)院心胸外科,珠海市 519000)

目的觀察單孔腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的臨床效果。方法選取我院收治的42例手汗癥患者為觀察對(duì)象，行全身麻醉，單腔氣管插管，于腋中線至腋后線之間第4肋間取一切口，經(jīng)套管置入電視胸腔鏡，術(shù)中于第3、4肋骨表面電灼切斷交感神經(jīng)鏈，術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察治療效果。結(jié)果42例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間25～55(30.5±5.2)min，住院時(shí)間(3.8±1.2)d。術(shù)后患者手汗癥狀完全消失，手術(shù)有效率為100%。合并足底、面部及腋窩多汗者癥狀均消失。術(shù)后發(fā)生少量氣胸2例，胸腔穿刺抽氣后恢復(fù)正常，無(wú)霍納綜合征發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)者，出現(xiàn)代償性多汗者9例，其中輕度5例，中度4例，無(wú)重度者。結(jié)論單孔電視胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥效果顯著，且具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

單孔；電視胸腔鏡；交感神經(jīng)切斷術(shù)；手汗癥

手汗癥是指支配手部汗腺分泌的交感神經(jīng)興奮性異常提高，導(dǎo)致不受外界溫度影響汗液異常分泌的綜合征，多見(jiàn)于幼年、青春期階段，約15.3%的手汗癥患者具有家族遺傳傾向，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1-2]。胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前治療手汗癥的首選方法，本文以42例手汗癥患者為研究對(duì)象，探討單孔電視胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年5月我院收治的42例手汗癥患者，其中男30例，女12例，年齡16～32(23.2±1.1)歲；合并面部多汗3例，合并腋窩足底多汗16例；輕度(手掌潮濕)3例，中度(濕性出汗伴汗皰癥)30例，重度(手掌出汗呈滴珠狀)9例。術(shù)前均診斷為原發(fā)性手汗癥，經(jīng)藥物或物理療法治療后無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：因甲亢、糖尿病、肺結(jié)核、心血管疾病等相關(guān)疾病引起的繼發(fā)性多汗癥；顯著胸膜粘連、胸膜肥厚者；合并嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、心率低于60次/min者。所有患者均自愿參與本次研究，均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均行單孔法電視胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)。全身麻醉，行單腔氣管插管，患者取45°斜坡半坐仰臥位，兩上臂伸直外展與軀干呈90°并固定于手架上。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度等指標(biāo)，單肺通氣，從右側(cè)至左側(cè)依次處理胸交感神經(jīng)。于腋中線至腋后線之間第4肋間作一長(zhǎng)約1.0 cm的切口，同時(shí)作為胸腔鏡觀察孔和操作孔，置入套管，停止通氣，待肺自然萎縮后，經(jīng)套管置入電視胸腔鏡，固定鏡頭，退出套管，經(jīng)胸腔鏡辨認(rèn)胸腔結(jié)構(gòu)，確認(rèn)第3、4肋骨及表面交感神經(jīng)鏈。同一切口置入電凝鉤，用電凝鉤于第3、4肋骨表面切開(kāi)交感神經(jīng)鏈兩側(cè)的壁層胸膜，輕輕勾起交感神經(jīng)鏈后電灼切斷，同時(shí)沿著肋骨表面向外側(cè)延伸2～3 cm，以切斷可能存在的旁路上傳神經(jīng)纖維。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后退出電凝鉤，重新經(jīng)切口置入套管，捏壓呼吸促進(jìn)肺復(fù)張，復(fù)張的肺完全封閉胸腔鏡視野后退出胸腔鏡及套管，經(jīng)切口置入16F細(xì)管，一端置于胸頂，另一端于體外浸入生理鹽水中，以作臨時(shí)胸腔閉式引流，叮囑麻醉師充分膨肺直至水下引流管不再有氣泡冒出，拔除引流管，縫合切口，右側(cè)完成后再以相同方法處理左側(cè)。術(shù)畢待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療效果、手汗癥改善情況及術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后隨訪3個(gè)月，了解患者復(fù)發(fā)情況。療效判定：術(shù)后患側(cè)手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1℃～3℃或以上，手掌溫暖干燥為有效；術(shù)后患側(cè)手掌皮膚溫度較術(shù)前升高lt;1℃，手掌仍潮濕為無(wú)效。術(shù)后代償性多汗評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：軀體出汗多，但內(nèi)衣仍保持干燥為輕度；出汗可浸濕內(nèi)衣但仍可耐受為中度；出汗明顯增多，濕透內(nèi)衣，無(wú)法忍受為重度[3]。

2 結(jié) 果

42例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間25～55 min(30.5±5.2)min，住院時(shí)間(3.8±1.2)d。術(shù)后患者手汗癥狀完全消失，手掌溫暖干燥，手術(shù)有效率為100%。合并足底、面部及腋窩多汗者癥狀均消失。術(shù)后發(fā)生少量氣胸2例(4.8%)，胸腔穿刺抽氣后恢復(fù)正常，無(wú)霍納綜合征發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)者，出現(xiàn)代償性多汗者9例(21.4%)，其中輕度5例(11.9%)，中度4例(9.5%)，無(wú)重度者。

3 討 論

胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療手汗癥的主要方法，通過(guò)切斷胸交感神經(jīng)鏈，從而阻斷并解除交感神經(jīng)對(duì)上肢表皮汗腺的支配，進(jìn)而減少汗腺分泌，達(dá)到治療手汗癥的目的[4]。一般認(rèn)為支配上肢汗腺的交感神經(jīng)由R2交感神經(jīng)發(fā)出，也有觀點(diǎn)認(rèn)為其從R2和R3交感神經(jīng)節(jié)直接通過(guò)旁路上傳神經(jīng)纖維抵達(dá)上肢。通常情況下行胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)僅切斷R2和R3交感神經(jīng)節(jié)即可治療單純的手汗癥，合并腋窩多汗者可再切斷R4交感神經(jīng)節(jié)[5]。有研究指出，單純切斷R3或R4交感神經(jīng)節(jié)在治療手汗癥的療效方面無(wú)明顯差異[6]。本研究中切斷的是T3～T4交感神經(jīng)鏈，并在肋骨表面神經(jīng)干的外側(cè)再延長(zhǎng)電灼2～3 cm以切斷旁路上傳神經(jīng)纖維及其交通支，效果顯著。

單孔電視胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)較于傳統(tǒng)的雙孔法具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、切口更隱蔽美觀等優(yōu)勢(shì)，更容易被患者接受，操作及觀察均在同一切口完成，可最大限度地避免對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)及肋間血管的損傷。本研究取腋中線至腋后線之間第4肋間作一長(zhǎng)約1.0 cm的切口，借助電視胸腔鏡可提供靈活的視野，切口靠近腋后線避免了主動(dòng)脈弓對(duì)視野的阻擋，便于定位，減少了電灼神經(jīng)時(shí)電凝鉤對(duì)主動(dòng)脈的誤傷，且術(shù)后瘢痕更加隱蔽[7]。單孔電視胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)中對(duì)神經(jīng)的電灼切斷操作應(yīng)選在肋骨表面進(jìn)行，在保證安全的同時(shí)又容易辨識(shí)神經(jīng)切斷是否完全，還應(yīng)注意背面神經(jīng)纖維及斜行分支是否切斷，以避免神經(jīng)再生而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。代償性多汗是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)在兩乳頭連線與臀部之間的胸部和背部，其發(fā)生可能與手術(shù)切斷了交感神經(jīng)與下丘腦之間的反射弧，造成出汗控制紊亂有關(guān)。因此，可通過(guò)降低胸交感神經(jīng)切斷水平來(lái)減少術(shù)后代償性多汗的發(fā)生。本次研究中手術(shù)有效率達(dá)到了100%，術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗9例，無(wú)復(fù)發(fā)者，可見(jiàn)單孔電視胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥效果顯著、微創(chuàng)、安全，值得推廣應(yīng)用。

[1] 史宏?duì)N,束余聲,石維平，等.單孔法胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥35例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):50-52.

[2] 孟勝藍(lán),楊 帆,趙曉龍，等.單腔氣管插管單操作孔電視胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥103例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(16):1756-1758.

[3] 陳艾江,嚴(yán)英光,賈翠輕，等.單孔法胸腔鏡下T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥[J].山東醫(yī)藥,2013,53(27):70-71.

[4] 黃 鎮(zhèn),張 奕,沈國(guó)義，等.單腔氣管插管單孔微切口胸腔鏡下R3交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥65例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(12):1315-1318.

[5] 江 南,關(guān) 穎.單孔法胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥89例分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(7):12-14.

[6] 江文發(fā),吉 靈,許辰陽(yáng)，等.單孔法胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西),2014,15(12):54-55,57.

[7] 李鳳蘭,李振花,吳綺麗，等.單孔胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)與雙孔胸腔鏡下手術(shù)的效果比較及護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(2):189-190.

Single-portthoracoscopiclateralthoracicsympathectomyforthetreatmentofpalmarhyperhidrosis

XUERui,HUOWenwen,HUANGWei,LIChaojie,WUXiaoqin

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theSecondPeople′sHospitalofZhuhai,Zhuhai,Guangdong519000,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of single-port thoracoscopic thoracic sympathectomy for the treatment of palmar hyperhidrosis.MethodsForty-two patients with palmar hyperhidrosis in our hospital were enrolled. General anesthesia and single-lumen endotracheal intubation were performed. A incision was made at the fourth intercostal space between midaxillary line and posterior axillary line. Video thoracoscope was inserted through the Trocor. The sympathetic chain resection was conducted using electrocautery on the surface of the third and forth ribs. Three-month follow-up was performed after operation to assess the therapeutic efficacy.ResultsThe operation was completed successfully in the 42 patients. The duration for lateral operation and the hospital stay were 25～55(30.5±5.2) min and(3.8±1.2)d respectively. Hyperhidrosis was completely occurred in both groups in all patients after operation, the operative effectiveness rate was 100%. The symptom vanished completely in 2 cases complicated with plantar hyperhidrosis and in the cases with facial and axillary hyperhidrosis. Two cases suffered from mild pneumothorax after operation, but recovered after thoracentesis. No Horner′s syndrome occurred. During 3-month of postoperative follow-up, on recurrence was found in any cases, compensated hyperhidrosis in 9 cases including 5 cases with mild, 4 cases with moderate.ConclusionSingle-port thoracoscopic lateral thoracic sympathectomy can obtain a significant efficacy for palmar hyperhidrosis, is minimally invasive and safe, and is worthy of promotion and application.

Single-port; Thoracoscope; Sympathectomy; Palmar hyperhidrosis

廣東省中醫(yī)藥局科研資助項(xiàng)目(編號(hào)：20152067)

R 655

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.07

2017-06-21

2017-08-18)