經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖通過左心房參數(shù)評(píng)估房顫患者左房淤血狀態(tài)

王曉霞，李芳源，劉海波

北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.超聲科；b.放射科，北京 101100

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖通過左心房參數(shù)評(píng)估房顫患者左房淤血狀態(tài)

王曉霞a，李芳源b，劉海波a

北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.超聲科；b.放射科，北京 101100

目的通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Trans-Thoracil Echocardiography，TTE）檢測陣發(fā)性房顫（Atrial Fibrillation，AF）患者相關(guān)參數(shù)來評(píng)估患者左心耳血流速度（Left Atrial Appendage Flow Velocity，LAA-FV）。方法研究對(duì)象為90例非瓣膜陣發(fā)性房顫患者，在TTE和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢測期間為竇性心律，評(píng)估所有患者超聲心動(dòng)圖和臨床相關(guān)參數(shù)。結(jié)果LAA-FV（61±23）cm/s和心電圖上P波與TTE上二尖瓣血流A波起始時(shí)間間隔（PA-TMF，相關(guān)系數(shù)：?0.33；P＜0.001）、左心房內(nèi)徑（LAD，相關(guān)系數(shù)：?0.32；P＜0.001）、組織多普勒超聲室間隔a’速度（TDI，相關(guān)系數(shù)：0.36；P＜0.001）、E/e’比值（相關(guān)系數(shù)：?0.27，P＜0.001）、二尖瓣血流E峰速度（相關(guān)系數(shù)：?0.21，P=0.007）、二尖瓣血流E/A比值（相關(guān)系數(shù)：?0.17，P=0.04）、CHA2DS2-VASc評(píng)分（相關(guān)系數(shù)：?0.14，P=0.03）和血漿B型鈉尿肽（BNP）水平（?0.33，P=0.003）密切相關(guān)。多因素分析顯示，PA-TMF（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)：?0.16；P=0.04）、a’速度（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)：0.25，P=0.005）和LAD（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)：?0.21；P=0.02）是LAA-FV獨(dú)立預(yù)測因子（多重相關(guān)系數(shù)：0.43；P＜0.001）。結(jié)論心房重構(gòu)相關(guān)參數(shù)，如降低的a’速度、增加的LAD及PA-TMF期間竇性心律可以預(yù)測陣發(fā)性AF患者左心房淤血狀況。

超聲心動(dòng)圖；左心房；房顫；心房相關(guān)參數(shù)；血流速度

引言

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation，AF）是最常見的心律失常，與中風(fēng)和血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1]。多普勒經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Trans-Esophageal Echocardiography，TEE）檢測左心耳血流速度（Left Atrial Appendage Blood Flow Velocity，LAA-FV）已經(jīng)用于評(píng)估左心房淤血的嚴(yán)重程度，其是血栓形成和腦卒中的危險(xiǎn)因素[2]。雖然TEE具有高分辨率動(dòng)態(tài)圖像，但是存在一定的創(chuàng)傷和低輸出量[3]。與TEE相比，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Trans-Thoracic Echocardiography，TTE）可通過無創(chuàng)方法評(píng)估AF患者LAA-FV。

TTE檢測的一些參數(shù)已經(jīng)作為早期心房重構(gòu)的標(biāo)志物。其中a’速度可代表左心房收縮功能，降低的a’速度與陣發(fā)性AF患者早期心房重構(gòu)相關(guān)[4]。另一項(xiàng)研究表明，陣發(fā)性AF患者左心房收縮功能與左心房體積呈負(fù)相關(guān)[5]。此外，如果心房重構(gòu)，組織多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估的心房傳導(dǎo)時(shí)間將會(huì)延長[6]。因此，Allessie等人提出AF后心房重構(gòu)的3個(gè)正反饋，包括心房傳導(dǎo)、收縮和結(jié)構(gòu)重構(gòu)[7]。然而，目前仍不明確心房相關(guān)參數(shù)是否與LAA-FV相關(guān)。因而，本研究目的是通過TTE檢測陣發(fā)性AF患者心房相關(guān)參數(shù)來評(píng)估患者LAA-FV。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2014年8月～2016年1月在我院就診的90例非瓣膜陣發(fā)性AF患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 通過心電圖明確診斷為陣發(fā)性AF患者；② 年齡＞18歲；③ 患者進(jìn)行TEE或TTE檢測時(shí)為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 二尖瓣狹窄患者；② 心臟瓣膜病患者；③ TTE檢測時(shí)心率＞90 bpm患者；④ 肝腎功能異常。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢測

采用美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普樂超聲心動(dòng)圖，TTE探頭頻率設(shè)定為3～5 MHz。常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)來源于TTE B超圖像、脈沖多普勒和組織多普勒成像。TTE和TEE多普勒譜掃描速度分別是100 mm/s和66.7 mm/s。通過三尖瓣返流速度峰值估計(jì)右心室收縮壓，可增加右心房壓力。通過TTE上心電圖評(píng)估P波和TTE上二尖瓣血流A波起始時(shí)間間隔，見圖1。在TTE分析中，患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，未服用藥物，除使用局麻藥物利多卡因。在左房耳通過脈沖式組織超聲心動(dòng)圖獲得LAA-FV。降主動(dòng)脈粥樣硬化定義如下：0=沒有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化；1+=鈣化和斑塊厚度＜2+；2+=任何合并復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊存在，或斑塊厚度≥4 mm。

圖1 二尖瓣血流和左心耳血流速度心動(dòng)圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用t檢驗(yàn)或簡單回歸分析LAA-FV相關(guān)參數(shù)；多元回歸分析用于評(píng)估LAA-FV的超聲心動(dòng)圖相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

患者臨床特征如表1所示，90例非瓣膜性陣發(fā)性AF患者，CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分分別是（0.8±0.7）和（1.6±1.4）。85%患者之前進(jìn)行抗凝治療。單一回歸分析顯示，LAA-FV與高齡（P=0.004）、CHA2DS2-VASc評(píng)分（P=0.03）、血漿腦鈉肽水平（P=0.003）及低腎小球?yàn)V過率（P=0.04）密切相關(guān)。此外，LAA-FV在糖尿病[（50±18）cm/s vs （61±23） cm/s]和腦卒中[（42±12）cm/s vs （61±23）cm/s]患者中較低。而在抗凝治療患者[（61± 23）cm/s vs（49±19）cm/s]中較高。在心電圖參數(shù)中，P-R間隔與LAA-FV不相關(guān)。

2.2 患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)

患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)如表2所示，采用TEE檢測，LAA-FV是（61±23）cm/s，與左心房自發(fā)性回聲和降主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化程度負(fù)相關(guān)（P分別為＜0.002和0.04），無患者發(fā)生左心房栓塞。心電圖P波起始和左心耳射血峰值時(shí)間間隔與LAA-FV相關(guān)（P＜0.001）。采用組織多普勒超聲心動(dòng)圖檢測，LAA-FV與室間隔a’速度正相關(guān)（P＜0.001）；與左心房內(nèi)徑（P＜0.001）、E峰速度（P=0.007）、E/A比值（P=0.04）和E/e’比值（P＜0.001）負(fù)相關(guān)。2.3 多因素模型分析

表1 患者的臨床特征及其與LAA-FV的關(guān)系 [n (%)]

表2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)及其與LAA-FV的關(guān)系

多因素模型分析顯示，室間隔a’速度（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)：0.25，P=0.005）、左心房內(nèi)徑（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)：?0.21；P=0.02）和PA-TMF（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)：-0.16，P=0.04）是LAA-FV獨(dú)立預(yù)測因子（多重相關(guān)系數(shù)：0.43；P＜0.001）（表3）。TTE檢測患者的平均心率是（65±12）bpm，與PATMF不相關(guān)。此外，使用抗心律失常藥物與PA-TMF持續(xù)時(shí)間無顯著相關(guān)。

表3 多因素模型分析與左心耳血流速度相關(guān)的因素

2.4 LAA-FV與左心房參數(shù)相關(guān)性

兩個(gè)心房之間的幾何距離是心房傳導(dǎo)的決定因素。左心房內(nèi)徑與PA-TMF正相關(guān)，提示幾何距離變化是PATMF的關(guān)鍵（P=0.004）。此外，LAA-FV與PA-TMF負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。LAA-FV與a’速度、左心房內(nèi)徑和PATMF的相關(guān)性，見圖2。

圖2 左心耳血流速度（LAA-FV）與a’速度（a）、左心房內(nèi)徑（b）和心電圖上P波和TTE上二尖瓣血流A波起始時(shí)間間隔（PA-TMF）（c）的相關(guān)性。

3 討論

在AF期間患者心房可發(fā)生傳導(dǎo)、收縮和結(jié)構(gòu)重構(gòu)[8]。心房間質(zhì)纖維化增加可干擾心房傳導(dǎo)。以往的研究采用TTE和心電圖均證實(shí)，進(jìn)展性系統(tǒng)性硬化患者心房傳導(dǎo)時(shí)間延長；在這些患者中，心電圖上P波起始與二尖瓣血流起始、峰值的時(shí)間間隔均延長[9]。在本研究中，陣發(fā)性AF患者PA-TMF持續(xù)時(shí)間與LAA-FV負(fù)相關(guān)。PA-TMF延長提示左房傳導(dǎo)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致心房間傳導(dǎo)時(shí)間延長，從而可以評(píng)估陣發(fā)性AF患者LAA-FV。兩個(gè)心房之間的幾何距離可能是決定心房傳導(dǎo)時(shí)間的重要因素。我們的研究證實(shí)，左心房內(nèi)徑與PA-TMF持續(xù)時(shí)間正相關(guān)，提示左心房內(nèi)徑也可以評(píng)估陣發(fā)性AF患者LAA-FV。Masuda等[10]提出，采用組織多普勒超聲心動(dòng)圖檢測a’速度降低，可評(píng)估陣發(fā)性AF患者LAA-FV。也有研究報(bào)道，AF期間左心房收縮功能損傷，早期心房重構(gòu)AF患者心房頓抑更嚴(yán)重[11]，可用來解釋a’速度降低和左心房淤血之間的聯(lián)系。我們的研究表明，a’速度也是LAA-FV的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。a’速度、左心房內(nèi)徑和PA-TMF評(píng)估LAA-FV的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)較低，分別是0.25、-0.21和-0.16。然而，通過結(jié)合這些參數(shù)，可表示左心房重構(gòu)，其中LAA-FV更準(zhǔn)確評(píng)估。

此前采用不同TTE方法評(píng)估AF患者缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[12]。Tamura等[12]采用TTE發(fā)現(xiàn)左心耳壁速度降低，而且與腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。與其他研究相比，本研究最大的特點(diǎn)是a’速度、左心房內(nèi)徑和PA-TMF較容易測得。CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分用于非瓣膜性AF患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的量化，因此，抗血栓是必要的治療[13-14]。最近的指南推薦，即使CHA2DS2-VASc評(píng)分低于1的低風(fēng)險(xiǎn)患者，也要進(jìn)行抗血栓治療[15]。研究發(fā)現(xiàn)，LAA-FV和左心房血栓形成存在密切的聯(lián)系[16]。在本研究中，采用TEE檢測的LAA-FV與CHA2DS2-VASc評(píng)分密切相關(guān)。然而，我們研究中，3例患者LAA-FV較低，但CHA2DS2-VASc評(píng)分為0。TEE結(jié)果表明，LAA-FV與缺血性腦卒中的相關(guān)性高于非瓣膜性AF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分[17]。因此，我們?nèi)匀恍枰u(píng)估患者左房淤血狀況，即使患者是低臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。然而，TEE具有創(chuàng)傷性，且不容易操作，一些臨床疾病也不允許進(jìn)行TEE檢查。因此，a’速度降低、左心房內(nèi)徑增加和PA-TMF結(jié)合可替代LAA-FV。采用TTE檢測更容易獲得這些參數(shù)，并提供左房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。然而，這些TTE參數(shù)與臨床血栓栓塞事件的關(guān)聯(lián)仍不確定，因?yàn)樵诒狙芯恐袩oAF患者發(fā)生血栓栓塞。需要通過長時(shí)間隨訪來解決這個(gè)問題。

總之，本研究表明，a’速度降低，左心房內(nèi)徑增加，PA-TMF期間竇性心律，可以預(yù)測非瓣膜陣發(fā)性AF患者左心房淤血。

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本文編輯 聶孝楠

Trans-Thoracic Echocardiographic Assessment of Left Atrial Blood St a sis in Atrial Fibrillation Patients by Clinical Parameters of Left Atrial Remodeling

WANG Xiao-xiaa, LI Fang-yuanb, LIU Hai-boa
a. Department of Ultrasonography; b. Department of Radiology, Beijing Tongzhou District Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Beijing 101100, China

ObjectiveTo estimate the left atrial appendage flow velocity (LAA-FV) with clinical parameters, which were noninvasively detected in patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF) via trans-thoracic echocardiography (TTE).MethodsTrans-esophageal echocardiography (TEE) and TTE examinations were simultaneously performed in 90 cases of patients with non-valvular paroxysmal AF during the period of showing sinus rhythm, thereby to assess the obtained echocardiography and clinical parameters.ResultsLAA-FV (61±23) cm/s was significantly correlated with the time interval between the initiation of P-wave on electrocardiogram (ECG) and that of A-wave of transmitral fow on TTE (PATMF, r=?0.33, P＜0.001), left atrial diameter (LAD, r=?0.32, P＜0.001), ventricular septal a’ velocity via tissue Doppler imaging (TDI, r=0.36, P＜0.001), E/e’ratio (r=?0.27, P＜0.001), E velocity of transmitral flow (r=?0.21, P=0.007), E/A ratio of transmitral flow (r=?0.17, P=0.04), CHA2DS2-VASc score (r=?0.14, P=0.03) and plasma B-type natriuretic peptide (BNP) level (r=?0.33, P=0.003). Multivariate analysis revealed that PA-TMF (standardized regression coefficient γ=?0.16, P=0.04), a’velocity (γ=0.25, P=0.005) and LAD (γ=?0.21, P=0.02) were independent predictors of LAA-FV (multiple correlation coefficient R=0.43; P＜0.001).ConclusionClinical parameters of atrial remodeling, such as decreased a’velocity, increased LAD and PA-TMF under sinus rhythm, could be regarded as useful predictors of left atrial blood stasis in patients with non-valvular paroxysmal AF.

echocardiography; left atrial; atrial fibrillation; relative atrial parameters; velocity of blood flow

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.02.010

1674-1633(2017)02-0038-05

2016-06-04

作者郵箱：pzf181@126.com