肝癌射頻消融術(shù)后的影像學(xué)評(píng)估

熊妍希，趙希鵬

（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

肝癌射頻消融術(shù)后的影像學(xué)評(píng)估

熊妍希，趙希鵬

（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

肝癌；射頻消融；超聲

肝癌是世界上惡性程度最高的腫瘤之一，我國的發(fā)病率及死亡率均局世界之首。肝癌常規(guī)的治療方法是外科手術(shù)切除，但手術(shù)局限性大，僅有15%～25%有手術(shù)指征，手術(shù)切除率在20%～30%，5年存活率可達(dá)25%～39%[1-2]。由于外科手術(shù)切除的局限性，使得射波消融（RFA）、射頻消融、已醇消融（EA）等經(jīng)皮微創(chuàng)治療成為一種廣泛得到認(rèn)可的微創(chuàng)、安全的治療方式。經(jīng)皮射頻消融使用熱或化學(xué)方法治療早期肝癌，復(fù)發(fā)型肝癌，甚至一些晚期肝癌[3]。射頻消融術(shù)與外科常規(guī)切除腫瘤相比，腫瘤并沒有完全從身體上根除，而是通過高溫消融靶向治療使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，直接殺滅腫瘤細(xì)胞。因此評(píng)估這種治療的療效至關(guān)重要，關(guān)系到后期臨床治療方案的制定?，F(xiàn)主要針對(duì)微波消融術(shù)后殘留腫瘤及肝癌復(fù)發(fā)進(jìn)行影像評(píng)估，旨在為臨床提供幫助，通過對(duì)病灶術(shù)后的影像評(píng)價(jià)結(jié)果，制定下一步治療計(jì)劃和總結(jié)治療的經(jīng)驗(yàn)。本文將對(duì)肝癌微波消融術(shù)后的主要檢查影像學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行簡要綜述。

1 超聲影像

超聲作為腫瘤篩查及術(shù)后復(fù)查的常規(guī)檢查方法，能夠顯示消融區(qū)回聲、大小及邊界的變化。超聲造影（CEUS）對(duì)腫瘤范圍及周圍受侵情況顯示更加敏感。RFA術(shù)后主要判斷消融治療區(qū)的范圍及內(nèi)部血供情況。完全壞死的腫瘤早期表現(xiàn)為回聲強(qiáng)弱不均，邊界欠清，范圍較原腫瘤區(qū)增大（消融早期術(shù)區(qū)組織水腫等原因?qū)е拢?，隨著時(shí)間延長逐漸趨于等回聲，范圍逐漸縮小或不增大， 彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部無明顯血流信號(hào)。當(dāng)消融區(qū)邊緣出現(xiàn)回聲增強(qiáng)表示腫瘤局部復(fù)發(fā)或殘留。但是彩色多普勒對(duì)低流速的小血管敏感性較差，不能準(zhǔn)確辨識(shí)是否有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。

對(duì)比增強(qiáng)超聲能夠提高發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤的敏感性，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲顯示敏感性差的微循環(huán)血流變化[4]。對(duì)于血供較豐富的病灶及其內(nèi)血管的敏感性優(yōu)于CT。消融徹底的病灶周圍常表現(xiàn)為厚薄均勻的環(huán)形強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期為等回聲，未見明顯強(qiáng)化[5]。消融不徹底或者復(fù)發(fā)的病灶常在消融區(qū)周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。使用對(duì)比增強(qiáng)超聲成像技術(shù)檢測殘存或復(fù)發(fā)的病灶方式被廣泛接受，但是這種成像方法的基礎(chǔ)機(jī)制與腫瘤組織動(dòng)脈血管充血（即：動(dòng)脈血管擴(kuò)張）有關(guān)。當(dāng)消融病灶顯示血供不豐富時(shí)，其敏感性很差，影響了消融術(shù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。其次對(duì)比增強(qiáng)超聲由于操作的局限性，只能選擇特定的部位和切面進(jìn)行觀察，會(huì)造成一個(gè)視野盲區(qū)，產(chǎn)生漏診。

超聲對(duì)比與CT及MRI相比較，其優(yōu)勢在于對(duì)比劑不會(huì)擴(kuò)散，能夠更加準(zhǔn)確的反應(yīng)消融病灶的血液供應(yīng)及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，加上其檢查方便、時(shí)間短、價(jià)格便宜成為肝癌射頻消融術(shù)后常規(guī)隨訪方法，但其易受操作者的手法、診斷水平局限性，并且不能反應(yīng)循環(huán)血運(yùn)較差的病灶。

2 CT影像

在肝癌微波消融術(shù)后的常規(guī)影像學(xué)評(píng)估中，CT檢查是非常重要的。可以觀察消融術(shù)后腫瘤大小變化、血液供應(yīng)情況、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥的判斷等。CT平掃時(shí)顯示病灶消融區(qū)為低密度影，隨著時(shí)間延長消融病灶體積逐漸縮小，周圍水腫效應(yīng)逐漸減輕。當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)出血或者周圍細(xì)胞水分缺失時(shí)會(huì)出現(xiàn)片狀的高密度影。

CT增強(qiáng)顯示消融病灶無強(qiáng)化，或者出現(xiàn)輕度、小片狀強(qiáng)化影，但無結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，在消融早期病灶周圍有時(shí)會(huì)出現(xiàn)環(huán)形、均勻的強(qiáng)化密度影[6]，為病灶周圍正常肝組織的炎癥充血反應(yīng)，隨著時(shí)間延長，此現(xiàn)象逐漸消失。有研究認(rèn)為，消融術(shù)后1個(gè)月應(yīng)與術(shù)前腫瘤病灶對(duì)比，判斷消融是否徹底。病灶壞死區(qū)域表現(xiàn)為低密度無強(qiáng)化，強(qiáng)化的部分表示可能存在殘存腫瘤組織。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，常出現(xiàn)消融不徹底，隨著時(shí)間延長，腫瘤復(fù)發(fā)，體積變大，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化明顯；有時(shí)腫瘤邊界不清晰，與周圍血管及組織關(guān)系較密切時(shí)，常不能精確定位，也會(huì)導(dǎo)致腫瘤殘存；有時(shí)腫瘤內(nèi)壞死液化部分較多，或出現(xiàn)較多鈣化時(shí)，會(huì)影響熱傳導(dǎo)，從而使消融不徹底，腫瘤殘存復(fù)發(fā)[7]。但是增強(qiáng)CT對(duì)判斷消融區(qū)周圍強(qiáng)化的良惡性存在困難，隨著時(shí)間延長，炎性強(qiáng)化會(huì)逐漸消失；殘存腫瘤的強(qiáng)化方式常呈現(xiàn)出“快進(jìn)快出”，炎性強(qiáng)化動(dòng)脈期強(qiáng)化則不明顯，通常在門脈期及延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化，稱為延遲強(qiáng)化。

3 MRI影像

MRI較超聲及CT相比，其空間分辨率和時(shí)間分辨率都較好，在顯示組織解剖結(jié)構(gòu)及組織分辨方面優(yōu)勢突出。在RFA預(yù)后及療效評(píng)估中作用明顯，能夠更好的監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及微循環(huán)變化。由于RFA手術(shù)原理，消融區(qū)凝固壞死不同時(shí)期轉(zhuǎn)變，使消融區(qū)在T1WI、T2WI上信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描一般無強(qiáng)化，或出現(xiàn)環(huán)形均勻薄層強(qiáng)化，是由于炎癥激化反映造成[8]。動(dòng)脈期消融病灶無強(qiáng)化，但在消融病灶周邊正常肝組織可能出現(xiàn)窄帶狀強(qiáng)化信號(hào)，是由于手術(shù)熱損失導(dǎo)致的動(dòng)靜脈分流，這種良性強(qiáng)化，通常隨著時(shí)間延長，會(huì)逐漸消失，并且在T1WI、T2WI相上常無明顯顯示，要區(qū)別于殘存腫瘤復(fù)發(fā)強(qiáng)化。當(dāng)T2WI出現(xiàn)高信號(hào)及T1WI增強(qiáng)掃描出現(xiàn)“快進(jìn)快出”的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，提示殘留腫瘤。MRI對(duì)病灶大學(xué)的評(píng)估較CT更加敏感，與病理誤差常小于2 mm[9]。但由于其費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長，有金屬支架患者不能適用。

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）成像物質(zhì)基礎(chǔ)取決于組織內(nèi)部

綜上所訴，影像學(xué)檢查是評(píng)估肝癌射頻消融術(shù)后療效的重要方法，但單一影像學(xué)檢查不能全面評(píng)估，常出現(xiàn)漏診、誤診等，需要多種影像學(xué)檢查相結(jié)合。超聲、CT、MRI都應(yīng)作為常規(guī)隨訪檢查方法，可以更加全面的對(duì)肝癌微波消融術(shù)后的療效進(jìn)行監(jiān)測，準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)展殘存及復(fù)發(fā)腫瘤，提高患者生存率。

[1]an Waarde A,Jager PL,Ishiwata K,et al.Comparison of sigmaligands and metabolic PET tracers for differentiating tumor from inflammation.Nucl Med,2016,(20):4835-4847.

[2]Lin-NaLiu,Hui-XiongXu,Yi-FengZhang,Jun-MeiXu.Hepatocellula rcarcinomaafterablation:Theimagingfollow-upscheme[J].WorldJou rnalofGastroenterology,2013,(06):797-801.

[3]高軍喜,王穎鑫,楊 磊,等.超聲造影與增強(qiáng) CT 對(duì)肝癌射頻消融效果的一致性評(píng)價(jià)[J].中國腫瘤臨床,2013,40:1179-1183.

[4]吳 鉞.CT鑒別兔肝Vx2腫瘤射頻消融后殘余瘤與炎癥反應(yīng).實(shí)用肝臟病雜志,2010,13:203-205.

[5]周 碩,林美福,陳文新,等.18F-FDG PET/CT 在肝細(xì)胞癌治療后不明原因 AFP 升高者中的臨床應(yīng)用價(jià)值.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21:629-631.

[6]呂嘉玲.肝癌栓塞化療后的影像學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)展[J].影像診斷與介入放射學(xué),2011,20:147-150.

[7]Kele PG,van der Jagt EJ.Diffusion weighted imaging in the liver[J].World J Gastroenterol,2010,16:1567-1576.

[8]Park MH,RhimH,KimYS,etal.Spectrum of CT findings afterradiofrequency ablation of hepatic tumors[J].Radiographics,2008,28:379-390.

[9]徐元昌,顧 明,關(guān) 靜.CT、MRI 及超聲對(duì)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌療效的評(píng)價(jià).西南國防醫(yī)藥,2010,20:405-407.

[10]廖錦堂,潘瑞喆,劉 艷,等.超聲造影評(píng)價(jià)肝癌射頻消融治療近期療效[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16:265-268.

R445

A

ISSN.2095-8242.2017.061.12057.02

熊妍希（1992-），女，漢族，湖北，在讀研究生，研究方向：影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)熱量變化造成的微觀水分子運(yùn)動(dòng)，ADC值（即擴(kuò)散系數(shù)）反應(yīng)不同組織的擴(kuò)散特征。所以組織內(nèi)水分子變化影響DWI成像。RFA術(shù)后消融區(qū)病灶及周圍水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及含量變化顯著，DWI能夠清楚顯示這些變化。消融徹底組織完全壞死時(shí)DWI呈低信號(hào)影，表示壞死腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜遭到破壞，水分子運(yùn)動(dòng)不受限，ADC值增高。在殘存及復(fù)發(fā)腫瘤時(shí)常表現(xiàn)為高信號(hào)，因?yàn)闅埓婊驈?fù)發(fā)的腫瘤組織細(xì)胞的細(xì)胞膜沒有被破壞，包膜完整，水分子運(yùn)動(dòng)受限，ADC值減低。在微小轉(zhuǎn)移瘤及小肝癌中，DWI具有較高的敏感性，但良惡心病變的擴(kuò)散系數(shù)有時(shí)相同，不具有很高的鑒別點(diǎn)[10]，所以DWI常結(jié)合T1WI、T2WI、T1WI增強(qiáng)掃描進(jìn)一步明確診斷。

本文編輯：趙小龍