睡眠障礙對(duì)功能性消化不良的影響

康婷婷，劉純倫

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

睡眠障礙對(duì)功能性消化不良的影響

康婷婷，劉純倫

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

睡眠障礙對(duì)功能性消化不良有一定的影響，其機(jī)制尚不明確，可能與胃腸動(dòng)力、腦腸肽、內(nèi)臟高敏感性及精神心理因素等相關(guān)。對(duì)于伴睡眠障礙的功能性消化不良患者，常規(guī)治療聯(lián)合抗焦慮或抑郁治療/心理干預(yù)可能是有益的。

功能性消化不良；睡眠障礙；胃腸動(dòng)力；腦腸肽；內(nèi)臟高敏感性

功能性消化不良(function dyspepsia, FD)是一種常見的功能性胃腸病，其全球發(fā)病率為5%～11%[1]。FD患者中的睡眠障礙發(fā)生率明顯高于健康人[2-4]，且睡眠質(zhì)量的高低與FD患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。我國成年人出現(xiàn)睡眠障礙的比例高達(dá)30%，睡眠障礙可增加胃腸道癥狀(上腹痛、上腹不適、惡心等)的發(fā)生率[5]，甚至導(dǎo)致功能性胃腸道疾病，如FD。因此，睡眠障礙對(duì)FD的影響日益受到重視。

FD發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與胃腸動(dòng)力障礙、腦腸肽分泌異常、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素等多種因素相關(guān)[6-7]；近年來睡眠障礙對(duì)FD的影響機(jī)制及其治療方面取得較大進(jìn)展，本文就此作一概述。

1 睡眠障礙與FD的相關(guān)性

1.1 睡眠障礙與胃腸道動(dòng)力 有研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙伴FD患者其睡眠各期胃肌電中頻及振幅較FD患者及健康志愿者降低；而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的人胃肌電節(jié)律紊亂的發(fā)生率顯著高于睡眠質(zhì)量好的人，在飲水后21～30 min睡眠質(zhì)量差的人與睡眠質(zhì)量好的人相比，其中頻明顯減少，高頻增加，低頻無顯著性差異[8]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：對(duì)其實(shí)行睡眠剝奪不僅可造成支配胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)中樞(孤束核及迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核)細(xì)胞放電呈現(xiàn)先增加后下降的變化，還可造成胃肌電活動(dòng)呈現(xiàn)初始增加后逐漸抑制直至紊亂的狀態(tài)，但其頻率和波幅均無規(guī)律可循[9]。理論上胃電節(jié)律異?？蓪?dǎo)致胃平滑肌收縮節(jié)律紊亂、胃排空延遲，甚至引起FD癥狀，目前尚不清楚睡眠障礙引起的胃平滑肌電節(jié)律的異常，能否導(dǎo)致胃平滑肌收縮節(jié)律、胃排空、胃動(dòng)力的異常以及消化不良癥狀，有待臨床研究予以明確。

1.2 睡眠障礙與腦腸肽 腦腸肽是雙重分布于胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的肽類物質(zhì)，它可直接調(diào)節(jié)胃腸道的感覺和運(yùn)動(dòng)，控制食欲，調(diào)節(jié)攝入量，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸道功能，可能參與了FD的發(fā)病機(jī)制。近年來研究提示睡眠障礙可能也與部分腦腸肽相關(guān)。促生長素具有調(diào)節(jié)食欲、促進(jìn)攝食、加強(qiáng)胃排空的作用，研究發(fā)現(xiàn)長期失眠患者與健康人相比夜間促生長素水平明顯下降[10]，增加促生長素的水平可以改善FD患者的早飽、餐后飽脹等癥狀[11]。研究發(fā)現(xiàn)睡眠不足會(huì)降低瘦素水平，改善睡眠后可使瘦素水平恢復(fù)正常[12]，增加快速動(dòng)眼睡眠(rapid eye movement sleep, REM)可降低瘦素水平[13]，這些研究提示睡眠障礙可能導(dǎo)致瘦素的異常分泌，而FD患者癥狀也與瘦素密切相關(guān)，其癥狀改善后其瘦素水平明顯增加[14]。褪黑素的分泌具有晝夜規(guī)律，凌晨2～3點(diǎn)達(dá)到高峰，后逐漸減少，有研究發(fā)現(xiàn)與健康人相比，睡眠障礙患者其24 h褪黑素分泌量雖無顯著性差異，但可推遲褪黑素的分泌[15]，在夜間給FD患者口服褪黑素可明顯改善其上腹痛癥狀[16]，以上研究提示睡眠障礙可能通過影響褪黑素的分泌規(guī)律導(dǎo)致FD癥狀的發(fā)生，褪黑素既是一種直接的自由基清除劑，又是一種間接的抗氧化劑，對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的兒童晨起皮質(zhì)醇水平明顯升高，提示睡眠障礙可能增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)軸活性，而HPA軸興奮可導(dǎo)致胃腸道小血管痙攣使胃黏膜壞死及增加機(jī)體對(duì)外源性應(yīng)激因子的易感性。腦腸肽是腦-腸軸靶向作用的分子基礎(chǔ)，能夠連接和調(diào)控腦-腸軸交互作用的各個(gè)環(huán)節(jié)，直接參與胃腸道的運(yùn)動(dòng)及感覺，其水平的紊亂最終可導(dǎo)致FD的發(fā)生。目前研究提示促生長素、瘦素、褪黑素等腦腸肽與睡眠障礙相關(guān)，而腦腸肽分泌的異常是FD的重要發(fā)病機(jī)制之一，這也間接提示了睡眠障礙可能是通過影響腦腸肽的異常分泌導(dǎo)致FD的發(fā)生或加重，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

1.3 睡眠障礙與內(nèi)臟高敏感性 FD患者的內(nèi)臟高敏感性主要表現(xiàn)為胃腸道對(duì)化學(xué)性刺激或機(jī)械性擴(kuò)張的閾值降低，導(dǎo)致患者產(chǎn)生早飽、餐后飽脹或上腹痛等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙也可能降低疼痛閾值，使患者對(duì)生理性或傷害性刺激感知為過敏體驗(yàn)。有研究[17]顯示睡眠剝奪不僅對(duì)冷熱覺過敏，也對(duì)機(jī)械性的刺激產(chǎn)生痛覺過敏，其機(jī)制可能為睡眠中斷影響下行鎮(zhèn)痛通路，其研究結(jié)果從另一個(gè)角度提示伴有睡眠障礙的FD患者可能具有較高的內(nèi)臟敏感性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示睡眠剝奪可明顯降低疼痛閾值導(dǎo)致痛覺過敏，并增加一氧化氮合成酶及其信號(hào)通路的活動(dòng)[18]。一氧化氮作為胃腸道的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)在餐后不適綜合征患者中其十二指腸球部的一氧化氮合成酶表達(dá)明顯強(qiáng)于正常對(duì)照組，而FD患者十二指腸球部一氧化氮合成酶的表達(dá)也與FD患者上腹脹癥狀呈正相關(guān)[19]，由此推測一氧化氮合成酶的異常表達(dá)可能是睡眠障礙引起FD患者餐后飽脹的機(jī)制之一。

1.4 睡眠障礙與精神心理因素 精神心理因素既與睡眠障礙相關(guān)，也與FD的發(fā)生有關(guān)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)是國際上常用的睡眠質(zhì)量參數(shù)，得分愈高者表示其睡眠質(zhì)量愈差。研究顯示在FD患者中PSQI得分與抑郁量表評(píng)分呈顯著正相關(guān)[2-3]，而FD伴睡眠障礙患者其焦慮抑郁的發(fā)病率也明顯高于無睡眠障礙者[20]，提示FD患者可能存在與睡眠障礙相關(guān)的心理疾病或精神心理因素相關(guān)的睡眠障礙。臨床研究資料表明睡眠障礙與負(fù)面情緒顯著相關(guān)[21-22]，可導(dǎo)致焦慮抑郁的發(fā)生。而睡眠障礙影響心理疾病的發(fā)生可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)功能性磁共振成像顯示睡眠障礙可增加大腦對(duì)情緒刺激的活動(dòng)，放大對(duì)情緒的反應(yīng)[23]；(2)睡眠障礙存在REM的異常，而從REM覺醒可增加焦慮抑郁患者對(duì)負(fù)面刺激的評(píng)價(jià)[24]；(3)睡眠不足可影響情感中樞的編碼，特別是對(duì)積極情感記憶的編碼，而缺乏對(duì)負(fù)面情感記憶的編碼，即睡眠障礙患者可能會(huì)選擇性記住產(chǎn)生負(fù)面情緒的經(jīng)歷，而對(duì)積極情緒的經(jīng)歷卻容易忘記；(4)睡眠不足可能會(huì)降低心理閾值對(duì)壓力的感知[25]。睡眠障礙對(duì)FD的影響是否也與上述機(jī)制相關(guān)，尚不明確。

2 伴睡眠障礙的FD患者的治療

大部分FD患者在常規(guī)的促動(dòng)力藥、抑酸藥及抗幽門螺桿菌治療后可取得較好的療效；但越來越多的證據(jù)表明在伴睡眠障礙的FD患者中，給予抗焦慮抑郁治療及心理干預(yù)可能是有益的。

2.1 抗焦慮抑郁治療 三環(huán)類抗抑郁藥不僅具有抗焦慮抑郁的作用，還具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，其可降低REM，而此期與胃酸的產(chǎn)生相關(guān)，所以此類抗抑郁藥物對(duì)FD伴有睡眠障礙、焦慮抑郁的患者較為適用。阿米替林作為臨床上常用的三環(huán)類抗抑郁藥，研究顯示其比安慰劑更能改善FD患者的癥狀[26]，而多慮平作為傳統(tǒng)的抗抑郁藥，可阻斷M膽堿受體，減少胃酸的分泌，降低胃平滑肌收縮的幅度及頻率，減輕FD患者的癥狀，氟哌噻噸美利曲辛片作為一種新型的三環(huán)類抗焦慮、抑郁藥，在減輕消化道癥狀的同時(shí)也降低情緒反應(yīng)[27]，改善睡眠障礙。也有研究發(fā)現(xiàn)文拉法辛可明顯改善FD伴睡眠障礙患者的臨床癥狀，文拉法辛可抑制5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)的再攝取，而5-HT作為一種腦腸神經(jīng)遞質(zhì)，不僅與情感障礙相關(guān)，還與胃腸動(dòng)力及胃腸內(nèi)臟高敏感性密切相關(guān)。近年來研究結(jié)果顯示抗焦慮抑郁治療對(duì)部分FD患者是有益的，但具體治療方案還有待進(jìn)一步探索。

2.2 心理干預(yù) 在伴睡眠障礙的FD患者治療中，除一般藥物治療，聯(lián)合心理干預(yù)，如認(rèn)知行為療法、放松療法、催眠療法等可減少患者對(duì)睡眠問題的過度關(guān)注，提高睡眠質(zhì)量，降低焦慮抑郁的發(fā)生，減輕其對(duì)FD患者癥狀的影響。研究發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療組相比，聯(lián)合心理治療，不僅可明顯減少患者的消化系統(tǒng)癥狀，還可以明顯改善患者的精神狀態(tài)[28]，從而可降低FD的復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也避免了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。而另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也顯示，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療，可提高癥狀反復(fù)發(fā)作的FD患者的治療效果[29]，這提示心理干預(yù)在部分伴睡眠障礙FD患者的治療中是必要的，因此探索多學(xué)科聯(lián)合治療模式是伴有睡眠障礙FD治療研究的方向。

3 展望

綜上所述，睡眠障礙對(duì)FD有一定的影響，其機(jī)制尚未明確，可能與睡眠障礙影響胃腸動(dòng)力、腦腸肽分泌、內(nèi)臟高敏感性和精神心理等多種因素相關(guān)，未來可能需要多學(xué)科聯(lián)合深入探討FD與睡眠障礙之間的關(guān)系，不但有助于FD和睡眠障礙診治水平的提高，也將有助于加深對(duì)FD和睡眠障礙發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

The effects of sleep disorders on functional dyspepsia

KANG Tingting, LIU Chunlun

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

Sleep disorders have certain effects on functional dyspepsia (FD), the mechanism has not been fully understood, which may be related to gastrointestinal motility, brain-gut peptide, visceral high sensitivity and mental psychological factors. FD patients with sleep disorders may benefit from the combination of empiric therapy and anti-anxiety/anti-depression treatment, psychological intervention.

Functional dyspepsia; Sleep disorders; Gastrointestinal motility; Brain-gut peptide; Visceral high sensitivity

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.002

專題·功能性胃腸病

康婷婷，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：功能性消化不良。E-mail：531841998@qq.com

劉純倫，博士，主任醫(yī)師，研究方向：功能性胃腸病。E-mail：lcl728@medmail.com

R57

A

1006-5709(2017)05-0484-03

2016-02-07