人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理及維護(hù)管理研究進(jìn)展

黃 玲 彭小梅 葉 琨 李家燕 鄺亞瑩 李海蘭

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021)

人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理及維護(hù)管理研究進(jìn)展

黃 玲 彭小梅*葉 琨 李家燕 鄺亞瑩 李海蘭

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021)

就血液透析血管通路而言，目前尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型。根據(jù)《指南》建議，當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立的時(shí)候，人工血管移植物內(nèi)瘺成為理想的選擇之一。本文從人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理、維護(hù)管理及血栓形成的處理等方面對(duì)其進(jìn)行觀察研究和總結(jié)，以期為今后拓展人工血管內(nèi)瘺護(hù)理管理、并發(fā)癥預(yù)防及長(zhǎng)期照護(hù)隨訪提供客觀依據(jù)。

人工動(dòng)靜脈瘺；護(hù)理；維護(hù)管理；研究進(jìn)展

對(duì)于屢次自體內(nèi)瘺手術(shù)失敗后無(wú)法成立自體內(nèi)瘺的患者，血管通路專家共同認(rèn)為人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)是再造生命線的最佳選擇[1]。但人造血管內(nèi)瘺發(fā)生并發(fā)癥的概率極高，使用壽命一般只有1～2年[2]，血管通路問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)是影響透析患者生活質(zhì)量的重要因素[3]。有報(bào)道顯示，人工血管內(nèi)瘺血栓形成總發(fā)生率為9.0%～19.8%[4]，感染率為3.5%[5]，且感染后病情嚴(yán)重，難以控制；同時(shí)易發(fā)生假性動(dòng)脈、出血、血腫等并發(fā)癥，若處理不及時(shí)會(huì)使瘺功能喪失，使患者產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，甚至威脅生命。AVG長(zhǎng)期通暢率遠(yuǎn)低于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，不能作為血液凈化血管通路的首選，但由于主觀或者客觀因素，與澳大利亞、美國(guó)等國(guó)報(bào)告[2，6]相反，近年來(lái)國(guó)內(nèi)使用移植物建立內(nèi)瘺比例有所增加。血管通路是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，如何對(duì)人工移植物內(nèi)瘺進(jìn)行護(hù)理及維護(hù)管理的報(bào)道十分少見。本文從人造血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理、日常維護(hù)管理、并發(fā)癥處理及預(yù)防等方面進(jìn)行綜述，為今后提升人工血管內(nèi)瘺護(hù)理管理水平，并發(fā)癥預(yù)防及長(zhǎng)期照護(hù)隨訪提供客觀依據(jù)。

1 人造血管移植物簡(jiǎn)介及臨床應(yīng)用

隨著血管通路技術(shù)不斷發(fā)展，維持性血液透析患者的生存期不斷延長(zhǎng)，特別是對(duì)于一些血管通路條件較差的患者，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前血管通路的需要。因此臨床實(shí)踐中，不得不尋求血管替代材料如人工血管等建立血管通路。在人造血管材料的選擇上，以聚四氟乙烯(PTFE)做成的移植物為主，它與其他生物材料相比有生物穩(wěn)定性好、使用時(shí)間長(zhǎng)、較易合成[7]、致敏性低等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)專家參照國(guó)際指南建議，認(rèn)為當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺，而中心靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)作為最后的選擇。但事實(shí)上我國(guó)很多地區(qū)的統(tǒng)計(jì)表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前維持性血液透析患者的主要血管通路類型,中心靜脈留置導(dǎo)管已經(jīng)成為第二位的通路類型，而AVG所占比例最低[1]。這與人工血管技術(shù)未得到推廣應(yīng)用、費(fèi)用成本高等有關(guān)。相信隨著醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的更新，臨床技術(shù)的日益提高，人工血管的臨床推廣度及應(yīng)用成功率會(huì)得到進(jìn)一步的提升。

2 AVG術(shù)后護(hù)理

2.1 AVG術(shù)后早期臨床觀察 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，術(shù)后3 d內(nèi)每小時(shí)觀察術(shù)肢的血運(yùn)、體表溫度、皮膚顏色、腫脹程度以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、血管內(nèi)瘺震顫等情況。建議術(shù)后抬高上肢30°～45°[8-9]，以減輕水腫。 密切觀察患者體溫變化及傷口有無(wú)紅腫熱痛跡象，局部有無(wú)滲血, 一旦出現(xiàn)滲血，判斷原因后及時(shí)更換敷料，未拆線時(shí)出現(xiàn)紅腫則使用75%酒精濕敷，拆線前常規(guī)每周換藥2～3次，是預(yù)防感染的關(guān)鍵所在。有學(xué)者[9]提出人造血管患者術(shù)后腫脹手綜合征時(shí)應(yīng)禁止冰敷，72 h后可熱敷或紅外線照射，或?qū)ⅠR鈴薯切薄片敷于腫脹部位，也可在術(shù)后第二天運(yùn)用膠體薄型敷料外貼[10]，以便觀察傷口情況。術(shù)肢注意保暖, 每天換藥1次,遠(yuǎn)紅外線照射2次,減輕術(shù)肢腫脹，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告值班醫(yī)生,并采取相應(yīng)治療護(hù)理措施。

2.2 術(shù)后內(nèi)瘺通暢的護(hù)理及觀察 鑒于人工移植物術(shù)后主要障礙是由于血栓形成或不充分的擴(kuò)張[6]，護(hù)士應(yīng)每日使用聽診器聽診AVG吻合口處血管雜音3～4 次，查看是否有音調(diào)及聲音的改變，避免低血壓引起的血管堵塞。一旦無(wú)震顫，不搏動(dòng)，血管雜音減輕或消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)一步確認(rèn)是否有人造血管閉塞。李欣等[11]還明確提出術(shù)后重點(diǎn)觀察患者的血紅蛋白、白蛋白、鈣磷情況及iPTH 水平等相關(guān)指標(biāo)，減少炎癥的發(fā)生及血管鈣化堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理的過(guò)程中除了臨床護(hù)理外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)檢查指標(biāo)，做到整體化護(hù)理。

3 AVG的維護(hù)與管理

3.1 日常維護(hù) 教會(huì)患者自我檢查瘺管吻合口是否有震顫，2/d,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)馬上到醫(yī)院就診。做好健康教育，告知患者保持瘺側(cè)肢體皮膚清潔干燥，觀察有無(wú)皮膚破損、紅腫、疼痛、發(fā)熱、滲液等；透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕，透析后1 d用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌撓抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，合理使用降壓藥，控制好透析間期體重增長(zhǎng)，透析脫水不要超量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞形成血栓。文獻(xiàn)報(bào)道[10]切勿穿緊身、小袖口的衣服，無(wú)袖的衣服，或在有瘺管的手上戴手表，以免阻斷血流甚至造成手臂和人造血管的劃傷。叮囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,穿寬松柔軟棉質(zhì)衣服,睡覺時(shí)避免壓迫術(shù)肢,不能彎曲術(shù)肢,以防影響血液循環(huán)而導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。禁止在瘺側(cè)肢體靜脈抽血、注射、輸液、測(cè)血壓。

3.2 AVG首次使用時(shí)的管理

3.2.1 AVG首次使用時(shí)間 有學(xué)者[1]認(rèn)為，通常在AVG術(shù)后2～3周及局部水腫消退后，并可觸及血管走行時(shí)，才能進(jìn)行穿刺；病情允許則推薦3～6周后再開始穿刺；穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則,判斷好血流方向。也有文獻(xiàn)報(bào)道[12]一般術(shù)后6～8周穿刺人造血管內(nèi)瘺為宜。人造瘺管避免過(guò)早進(jìn)行穿刺，過(guò)早穿刺容易引起移植物壓縮、瘺口出血、感染等，血液透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，禁止在感染部位穿刺。

3.2.2 判斷AVG血流走向 首次穿刺時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士共同確認(rèn)血流方向，標(biāo)記血管走行，確認(rèn)穿刺點(diǎn)。首先充分暴露AVG側(cè)肢體，用手觸摸血管是否有搏動(dòng)、震顫，判斷血管彈性和充盈度，再用聽診器聽取血管雜音，判斷血流的方向；或用大拇指用力按壓AVG U型底部，阻斷血流，有震顫的一側(cè)為動(dòng)脈端，另一側(cè)為靜脈端,標(biāo)識(shí)并記錄好。AVG血管搏動(dòng)、震顫不明顯時(shí)，可采用彩色B超檢查判斷血流的方向。

3.2.3 AVG穿刺方式與穿刺點(diǎn)的選擇 專家[1]指出，AVG穿刺順序與方法是：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺；穿刺針與皮膚呈30°～40°角。文獻(xiàn)報(bào)道[13]穿刺使用45°角進(jìn)針，針尖斜面向上。每次穿刺應(yīng)距上一點(diǎn)水平方向相距1～2 cm。黃云輝等[14]認(rèn)為，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)間距應(yīng)大于10 cm，穿刺時(shí)一般選擇向心方向繩梯式穿刺模式,穿刺點(diǎn)上端離吻合口3 cm，下端離“U”型袢管隧道縫合口處2～3 cm，新的進(jìn)針點(diǎn)與上次相距1 cm左右。蘇默等[15]認(rèn)為穿刺的角度以40°～45°角度穿刺比較科學(xué)。穿刺點(diǎn)采用繩梯穿刺法穿刺，即階梯式不定點(diǎn)法輪換穿刺點(diǎn)[16]。穿刺時(shí)，每次依順序由近心段向遠(yuǎn)心段，或由遠(yuǎn)心段向近心段穿刺。當(dāng)所有穿刺點(diǎn)按順序輪回使用1次后，再?gòu)牡?個(gè)穿刺點(diǎn)開始，如此周而復(fù)始[17]。根據(jù)患者人工血管的情況，確定6個(gè)等距離排列穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔1～2 cm，同一患者間隔距離相等。對(duì)于穿刺針的斜面向上或向下穿刺問(wèn)題，意見不一,人工血管穿刺斜面向上比較方便[14]。

3.2.4 AVG穿刺成功的標(biāo)志 穿刺針進(jìn)入血管時(shí)有明顯的突破感后，再平行推進(jìn)，打開夾子穿刺針可見搏動(dòng)性回血。如果進(jìn)針比較深，針頭穿透人工血管管壁，必須拔針，壓迫止血，同時(shí)選擇另一側(cè)肢體血管穿刺，不得在同一位置重復(fù)穿刺。文獻(xiàn)建議[18]形成血腫24 h內(nèi)用50%硫酸鎂濕敷,24 h后用木瓜酒熱濕敷，結(jié)合紅外線照射,以幫助吸收。

3.2.5 AVG拔針方法 治療結(jié)束后先輕輕松動(dòng)穿刺針，避免血痂粘附于針梗上，影響拔針，增加患者疼痛，同時(shí)順著穿刺時(shí)的角度完全退出后用紗團(tuán)快速壓迫，避免穿刺針對(duì)血管壁的再次損傷，切忌在穿刺針沒有完全拔出之前壓迫穿刺針孔。拔針后不能包扎過(guò)緊，包扎時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免影響人工血管的使用壽命。按壓的力度應(yīng)以穿刺點(diǎn)不出血和能觸及穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)人工血管搏動(dòng)為準(zhǔn)[17]。

3.3 AVG的管理

3.3.1 AVG的監(jiān)測(cè)指南指出[1]，建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測(cè)小組。小組成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員,通路小組成員參與患者血管通路建立、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理。每次穿刺前護(hù)士必須評(píng)估內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲血，穿刺點(diǎn)有無(wú)感染，摸清血管走向和搏動(dòng)、震顫強(qiáng)度等。在AVG使用過(guò)程中應(yīng)做好評(píng)估與監(jiān)測(cè)，建議每月監(jiān)測(cè)AVG 1次；每次透析時(shí)都要進(jìn)行視診、觸診、聽診檢查[1]；每3個(gè)月接受多普勒超聲檢查1次；每3個(gè)月非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)1次；每3個(gè)月直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)1次。教會(huì)患者每日自我檢查瘺口處有無(wú)震顫及血管雜音，瘺側(cè)肢體皮膚有無(wú)破損,穿刺點(diǎn)有無(wú)出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱、滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

3.3.2 AVG穿刺要求的管理 人造血管無(wú)再生能力[18]，應(yīng)盡可能專人穿刺，力求一針見血，以免反復(fù)穿刺導(dǎo)致纖維斷裂[20]。葉錫蘭等[18]認(rèn)為，由資深血液透析護(hù)士完成AVG內(nèi)瘺血管的穿刺、按壓止血等操作，同時(shí)嚴(yán)格按照制定的穿刺計(jì)劃進(jìn)行穿刺，并做好記錄。

4 AVG血栓形成的處理及對(duì)策

AVG具有組織相容性好、通暢率高、血流量大和易穿刺等優(yōu)點(diǎn)。但是，AVG長(zhǎng)期通暢率低，失功的主要原因是血栓形成。研究表明[21]移植物內(nèi)瘺因復(fù)發(fā)性狹窄和血栓形成的傾向,后期干預(yù)措施的頻率比自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高出3～6倍。研究顯示血管術(shù)后感染率為26%，且發(fā)生后難以控制[22]。文獻(xiàn)報(bào)告AVG術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥并不少見，這對(duì)AVG護(hù)理管理模式提出了更多的要求。專家[23]認(rèn)為術(shù)后早期血栓形成與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，晚期血栓形成與穿刺后壓迫不當(dāng)、透析低血壓等因素有關(guān)。同一部位反復(fù)穿刺致使人工血管狹窄，或透析后穿刺點(diǎn)處過(guò)度用力及過(guò)長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血，均可引起血流不暢而導(dǎo)致血栓形成[24]。正確的護(hù)理操作和維護(hù)管理是決定AVG長(zhǎng)期維持功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，穿刺點(diǎn)的選擇及透析后的準(zhǔn)確按壓則是預(yù)防血栓形成、血管閉塞及血管瘤的關(guān)鍵，預(yù)防血管周圍血腫的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確掌握穿刺技術(shù)。文獻(xiàn)提出[18]采用繩梯穿刺法選擇穿刺點(diǎn)，即階梯式不定點(diǎn)法輪換穿刺點(diǎn)。孟秀云等[25]用PDCA循環(huán)法進(jìn)行管理，分別對(duì)人工血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估、分析，制定護(hù)理措施并實(shí)施、檢查、反饋、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并將存在的問(wèn)題作為循環(huán)管理的重點(diǎn)，效果良好。趙春慧等[26]運(yùn)用細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理進(jìn)行個(gè)性化的心理評(píng)估與疏導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防、穿刺時(shí)機(jī)及穿刺方式的選擇等，在預(yù)防并發(fā)癥方面起到了積極的作用。加強(qiáng)護(hù)士及病人對(duì)AVG內(nèi)瘺的保護(hù)意識(shí)[22]，由資深血液透析護(hù)士完成AVG內(nèi)瘺血管的穿刺、按壓止血等操作,加強(qiáng)內(nèi)瘺宣教工作，指導(dǎo)病人透析期的自我護(hù)理等措施，可以預(yù)防AVG通路血管閉塞并發(fā)癥?！吨改稀分赋鯷1]，每日應(yīng)用溫水或肥皂清洗手臂、避免穿刺點(diǎn)受損及感染、穿刺前應(yīng)清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防局部皮膚感染的關(guān)鍵。研究顯示[27]AVG使用月與超濾率、收縮壓、血磷獨(dú)立相關(guān)，超濾率越大、低血壓、血液黏滯，易增加內(nèi)瘺血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)控制透析期間體重的增加，減少超濾率，避免透析中低血壓，增加AVG使用壽命。由于國(guó)內(nèi)定期隨訪復(fù)查的工作未普及，透析通路異常不能及早發(fā)現(xiàn)，直到血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常、靜脈壓明顯升高、透析不充分甚至人工血管閉塞方進(jìn)行干預(yù)，從而影響了遠(yuǎn)期效果。因此在護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)格遵照?？谱o(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行使用和維護(hù)管理，掌握和及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺早期變化征兆，注重患者健康宣教及自我管理，加強(qiáng)隨訪，同時(shí)關(guān)注患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。

有效的血管通路對(duì)透析患者至關(guān)重要，但其修復(fù)力差、并發(fā)癥多等問(wèn)題仍然令人擔(dān)憂。目前關(guān)于AVG大多為案例報(bào)道及分析，尚缺乏大型隨機(jī)對(duì)照觀察不同護(hù)理方式及管理方法的干預(yù)下，以及AVG和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在通暢率、干預(yù)率、長(zhǎng)期預(yù)后方面的對(duì)比研究。隨著對(duì)人造血管內(nèi)瘺認(rèn)識(shí)的加深、手術(shù)技巧的提高、圍術(shù)期護(hù)理管理的改進(jìn)，以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施研究的深入，AVG在血液透析通路中的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。但未來(lái)則需要更多的研究提高護(hù)士對(duì)于血管通路功能及并發(fā)癥評(píng)價(jià)能力，在考慮患者意愿、生活質(zhì)量、血管壽命、成本花費(fèi)等自身情況的基礎(chǔ)上，提高個(gè)體化護(hù)理管理計(jì)劃實(shí)施的可行性，同時(shí)加強(qiáng)隨訪管理以進(jìn)行整體化的健康教育與護(hù)理管理，從而提高透析患者的生活質(zhì)量與生存率。

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廣西壯族自治區(qū)科技攻關(guān)計(jì)劃 (編號(hào):1598012-11)

R 473.6

A

1673-6575(2017)04-0518-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.21

2017-04-17

2017-06-20)

*通信作者