內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效觀察

汪 斐 呂建華

(湖南省常德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常德市 415000)

內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的療效觀察

汪 斐 呂建華

(湖南省常德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常德市 415000)

目的探討胃鏡下組織膠治療胃靜脈曲張的臨床價(jià)值。方法對(duì)41例確診為門靜脈高壓并胃靜脈曲張的患者行胃鏡下組織膠注射治療，觀察止血效果、再出血率、并發(fā)癥及術(shù)后感染等情況。結(jié)果40例止血成功，術(shù)后2個(gè)月有效率92.68%(38/40)，術(shù)后6個(gè)月有效率92.50%(37/40)。術(shù)后疑似肺栓塞死亡1例，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)致死性大出血死亡2例，術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療1例，術(shù)后并發(fā)感染5例。結(jié)論胃靜脈曲張組織膠注射止血療效肯定，近期止血療效顯著。

胃靜脈曲張;組織膠;內(nèi)鏡

上消化道出血是常見(jiàn)并危及生命的急癥，是導(dǎo)致住院與死亡的主要疾患之一［1］，而肝硬化合并上消化道出血是臨床最常見(jiàn)的危急癥，具有反復(fù)發(fā)作性［2］。對(duì)肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有較大影響的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)有胃鏡診療和出血程度等［3］。隨著內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化門脈高壓性消化道出血的病死率明顯降低［4］。我院對(duì)41例胃靜脈曲張患者注射組織膠治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2016年5月我科收治的41例經(jīng)內(nèi)鏡下組織膠注射治療的胃靜脈曲張患者。其中，男27例，女14例，年齡24～73歲，單純胃靜脈曲張7例，其余34例均合并不同程度食管靜脈曲張。參照Sain胃靜脈曲張分類法分類，GOV-Ⅰ型 8例，GOV-Ⅱ型18例，GOVⅢ型8例，IGV 7例。所有患者術(shù)后均予以?shī)W曲肽靜脈泵入。

1.2 器械與方法 Olympus Q 260電子胃鏡，組織膠為康派特醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司)，注射針為23G硬化劑注射針(德國(guó)MTW Endoskopie)。胃靜脈曲張組織膠注射時(shí)先于注射針內(nèi)注入50%葡萄糖排氣，根據(jù)曲張靜脈大小從較薄弱或有紅色征處進(jìn)針，采用“三明治法”注射，即“50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖”法，如曲張靜脈團(tuán)較大則分點(diǎn)注射。每注射1點(diǎn)換用1副注射針，以防組織膠阻塞針管，注射完畢后針頭縮進(jìn)針管內(nèi)，用針鞘頂推局部血管團(tuán)以判斷是否硬化完全，如局部仍質(zhì)軟，說(shuō)明組織膠不夠，予以適當(dāng)補(bǔ)注組織膠。合并重度食管靜脈曲張者，組織膠注射胃底靜脈團(tuán)后，再行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。術(shù)后常規(guī)使用左氧氟沙星或頭孢二代預(yù)防性抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例觀察術(shù)前WBC，術(shù)后有無(wú)發(fā)熱，以及觀察治療后1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月止血率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況，同步觀察組織膠排膠情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2004年昆明胃靜脈曲張療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)樗鳁l狀并縮小達(dá)50%以上或消失;有效:胃靜脈曲張有所縮小，但縮小不到50%?；顒?dòng)性出血的療效判定，術(shù)后72 h無(wú)新的出血證據(jù)，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 41例患者中，40例止血成功，止血率97.56%。1例患者術(shù)中大出血致視野不清，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。40例組織膠注射成功患者1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)再出血，2例2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)致死性大出血;3例術(shù)后2個(gè)月后出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，大便潛血陽(yáng)性，予以抑酸、護(hù)胃及輸血等治療后好轉(zhuǎn)，大便潛血轉(zhuǎn)陰。

2.2 曲張靜脈改善有效率 術(shù)后2個(gè)月有效38例，有效率92.68%，術(shù)后6個(gè)月，有效37例，有效率92.50%，顯效12例，顯效率30.00%。

2.3 組織膠排膠及相關(guān)不良反應(yīng) 1例患者術(shù)后3 h后因呼吸衰竭死亡，考慮系組織膠致肺栓塞所致。3例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性胸痛，但未見(jiàn)氧合下降等情況。3例患者術(shù)后3個(gè)月仍未排膠，1例術(shù)后6個(gè)月仍未排膠，其余36例均1個(gè)月內(nèi)逐漸排膠。術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱者5例，其中血培養(yǎng)陽(yáng)性3例。出現(xiàn)術(shù)后腹痛者1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

胃靜脈曲張為門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其兩年的出血發(fā)生率約25%［5］。胃靜脈曲張出血占靜脈曲張出血的20% ～30%［6］。由于胃靜脈曲張的血流比食管靜脈快，血管團(tuán)比食管靜脈粗大，所以采用套扎術(shù)治療胃底靜脈曲張難以套扎血管團(tuán)，且套扎環(huán)脫落時(shí)易發(fā)生致死性大出血。因此，胃靜脈曲張首選內(nèi)鏡下組織膠注射。組織膠是一種水樣固化物，與血液接觸數(shù)秒后立刻發(fā)生聚合反應(yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，從而堵塞靜脈腔達(dá)到止血作用［7］。

本組組織膠治療胃靜脈曲張止血率97.56%，術(shù)后2個(gè)月總有效率為92.0%，術(shù)后6個(gè)月的總有效率90.00%，說(shuō)明該項(xiàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。其中2例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性大出血，可能與曲張靜脈團(tuán)血流壓力較高、血流速度快、組織膠注射量相對(duì)不足有關(guān)［8］，故導(dǎo)致排膠后大出血。有1例術(shù)中大出血致術(shù)野不清，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，可能與曲張靜脈團(tuán)壓力較高，且注射時(shí)注射針推得過(guò)遠(yuǎn)，導(dǎo)致靜脈團(tuán)變形，以致抽針后針眼未被固化的組織膠完全封堵而大出血。其中1例術(shù)后3 h后呼吸衰竭死亡，可能系肺栓塞所致。組織膠最嚴(yán)重的并發(fā)癥是異位栓塞，而肺栓塞最常見(jiàn)［9，10］。所以，在行胃靜脈曲張組織膠注射前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行多層螺旋CT門靜脈及側(cè)支血管成像，但因該患者系急性出血的內(nèi)鏡下止血，故術(shù)前未行門靜脈系統(tǒng)CT血管成像以了解是否存在較大分流通道。本組中有3例患者術(shù)前行多層螺旋CT門靜脈及側(cè)支血管成像，發(fā)現(xiàn)有不同程度的胃腎或脾腎分流，術(shù)中注射組織膠時(shí)每注射一點(diǎn)均出現(xiàn)一過(guò)性胸痛，但未出現(xiàn)血氧飽合度下降情況，分析胸痛原因系小范圍肺栓塞的可能性大。研究發(fā)現(xiàn)，曲張靜脈血流速度越快，注射速度越慢，用量越大，越容易產(chǎn)生異位栓塞［11］。50%葡萄糖聯(lián)合組織膠注射或硬化劑聯(lián)合組織膠注射比注射碘化油聯(lián)合組織膠注射的栓塞發(fā)生率更低，但有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

肝硬化患者免疫力低下，組織膠注射過(guò)程中可能出現(xiàn)菌血癥，比較多見(jiàn)的是發(fā)熱、劍突下疼痛及膿毒血癥等。本組中術(shù)后感染5例，均出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中3例血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其感染原因可能是局部注射創(chuàng)面和排膠口附著細(xì)菌后入血引起的［12］，使用抗生素及PPI抑酸后癥狀緩解，因此術(shù)中無(wú)菌操作非常重要，應(yīng)盡量避免醫(yī)源性感染。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)劍突下疼痛，予以止痛、對(duì)癥等處理后好轉(zhuǎn)，分析原因可能為進(jìn)針較深導(dǎo)致少量組織膠進(jìn)入黏膜下組織所致。

本研究結(jié)果表明，胃靜脈曲張組織膠注射術(shù)止血療效肯定，尤其近期療效顯著，再出血率低，安全性較高，其長(zhǎng)期預(yù)后尚須進(jìn)一步觀察研究。

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R 573.2

B

1673-6575(2017)01-0114-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.38

2016-10-22

2016-12-19)

汪斐(1976～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:消化系統(tǒng)疾病。