早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防急性心肌梗死介入術(shù)后再狹窄的影響▲

黃麗霞

(廣西百色市人民醫(yī)院內(nèi)科，百色市 533000)

早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防急性心肌梗死介入術(shù)后再狹窄的影響▲

黃麗霞

(廣西百色市人民醫(yī)院內(nèi)科，百色市 533000)

目的觀察早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死介入術(shù)后再狹窄的療效及作用機(jī)制。方法將90例行介入治療的急性心肌梗死患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各45例，對(duì)照組在介入治療術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組于介入治療術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理。觀察術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄的發(fā)生率、主要不良心腦血管事件的發(fā)生率、臨床癥狀的變化，同時(shí)比較術(shù)后左室功能及血清IL-18、hs-CRP水平。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月IL-18及hs-CRP水平兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)高于對(duì)照組(P＜0.05);主要不良心腦血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05);急性心肌梗死介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理可降低急性心肌梗死介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。

早期;康復(fù)運(yùn)動(dòng);急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;再狹窄

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)再灌注治療的重要手段［1］。由于PCI治療不能消除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，有20% ～30%的患者在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，并且出現(xiàn)較明顯的心絞痛，甚至出現(xiàn)心肌梗死的癥狀，導(dǎo)致預(yù)后差［2］。近年來(lái)隨著心臟康復(fù)病學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低冠心病的發(fā)病率，甚至可預(yù)防PCI術(shù)后冠脈再狹窄［3］。本研究通過(guò)對(duì)90例急性心肌梗死經(jīng)PCI治療后的患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理觀察，探討早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后預(yù)防冠狀動(dòng)脈再狹窄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年6月在我院心血管內(nèi)科住院的急性心肌梗死行PCI治療的患者(無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥)90例，其中男44例，女46例，年齡(58.2±11.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):能進(jìn)行一定程度的語(yǔ)言溝通，符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，于入院24 h內(nèi)成功行PCI術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，能接受電話隨訪及知情同意并自愿參與的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):精神或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法接受電話隨訪，合并其他臟器及系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重心功能不全的患者。將入選研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各45例，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療及護(hù)理干預(yù)方法 (1)兩組術(shù)后均遵醫(yī)囑予抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類等PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。(2)對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理觀察，術(shù)后康復(fù)時(shí)間以患者意愿為準(zhǔn)。常規(guī)護(hù)理觀察:①行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓及心電圖變化，注意觀察手術(shù)切口滲血情況及術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，記出入量及患者癥狀等。②生活護(hù)理:為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，注意合理飲食，改變不良的飲食習(xí)慣，限制鈉鹽、膽固醇和脂肪的攝入。③心理護(hù)理:向患者進(jìn)行冠心病及冠脈介入手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除其思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)接受治療及護(hù)理。(3)觀察組在常規(guī)護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，護(hù)理的方法和原則為:①無(wú)論是股動(dòng)脈路徑還是橈動(dòng)脈路徑，患者在PCI術(shù)后第1天，可床上坐位或半臥位，協(xié)助患者床邊站立5～10 min，1～2次/d?；颊咧鲃?dòng)翻身、活動(dòng)主要肢體和關(guān)節(jié)，自主完成梳洗及進(jìn)食。術(shù)后第2天，下床并在監(jiān)護(hù)下由陪人扶行20～30 m，2～3次/d，協(xié)助床邊行大小便及坐椅子。術(shù)后第3天，協(xié)助穿衣、擦身和坐椅子，可坐馬桶大小便。術(shù)后第4天，在護(hù)理人員監(jiān)護(hù)下步行6 min實(shí)驗(yàn)，室內(nèi)步行50～100 m，1～2次/d，自理日常生活。術(shù)后第5天，在普通病房繼續(xù)以上活動(dòng)，適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，溫水擦浴或淋浴，試著上幾個(gè)臺(tái)階。術(shù)后第6天，繼續(xù)以上活動(dòng)，步行 12 min實(shí)驗(yàn)，1～2次/d，適當(dāng)室外活動(dòng)，緩慢上下臺(tái)階。②指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)時(shí)，要掌握循序漸進(jìn)的方法:床上坐起→床邊站立→床邊活動(dòng)→室內(nèi)行走→室外活動(dòng)。同時(shí)注意1周內(nèi)避免大幅度運(yùn)動(dòng)術(shù)側(cè)肢體。PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的前3 d以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。③根據(jù)冠心病類型制定不同運(yùn)動(dòng)量。對(duì)于單支冠脈病變的患者，不必嚴(yán)格限制運(yùn)動(dòng)量，一般步行距離從25 m逐漸增加至800 m，連續(xù)完成，2次/d。對(duì)于多支或分叉病變或有并發(fā)癥的患者，如心泵功能衰竭、室性早搏以及不完全血運(yùn)重建的患者，如果能輕松不間斷步行400 m的路程，可以參加踏車活動(dòng)，但應(yīng)從低負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，每次10～20 min，2次/d。④擬定康復(fù)運(yùn)動(dòng)的血壓和心率量表，分別記錄運(yùn)動(dòng)前、中、后即刻和(或)6 min血壓和心率數(shù)據(jù)［4］，根據(jù)心率制定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加量＜10次/min，則增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如心率增加量＞20次/min，或心率增加量不能隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷而增加，甚至減慢，則停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或者回到上一級(jí)運(yùn)動(dòng)階段。如運(yùn)動(dòng)中或后收縮壓低于或高于運(yùn)動(dòng)前20 mmHg，則停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 每3個(gè)月門診復(fù)查一次，隨訪6個(gè)月。主要觀察指標(biāo):①再狹窄的發(fā)生率;②術(shù)后3個(gè)月的hs-CRP及IL-18水平;③術(shù)后第6個(gè)月查超聲心動(dòng)圖的左室射血分?jǐn)?shù)值(LVEF)及室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMI);④主要不良心腦血管事件(MACE)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清hs-CRP與IL-18水平比較 術(shù)后3個(gè)月觀察組血清hs-CRP與IL-18水平比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月hs-CRP與血清IL-18水平比較 (±s)

表1 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月hs-CRP與血清IL-18水平比較 (±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n hs-CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月IL-18(pg/L)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 45 14.70±2.38 6.63±1.89*80.55±23.72 46.91±20.28*對(duì)照組 45 14.97±2.39 8.13±2.22 79.92±22.85 62.93±17.23 t值 0.537 3.451 0.128 4.038 P值0.593 0.000 0.898 ＜0.001

2.2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 觀察組6個(gè)月后LVEF、WMI值明顯改善，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 (±s)

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n LVEF(%)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月WMI術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 45 52.87±5.77 60.73±5.33*2.69±0.85 1.43±0.56*對(duì)照組 45 53.73±6.70 56.93±4.72*2.87±0.91 1.70±0.59*t值 0.653 3.581 0.970 2.227 P值0.516 0.001 0.335 0.029

2.3 術(shù)后6個(gè)月MACE發(fā)生率比較 觀察組的非致死性心梗發(fā)生率及靶血管再次血運(yùn)重建率低于對(duì)照組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 ［n(%)］

2.4 再狹窄情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組冠狀動(dòng)脈再狹窄率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后6個(gè)月兩組再狹窄發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

對(duì)急性心肌梗死的患者采取PCI治療能實(shí)現(xiàn)病變血管再灌注，挽救梗死的心肌細(xì)胞，避免外科急診冠脈搭橋術(shù)，但是由于金屬支架材料本身的特點(diǎn)，術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成和血管內(nèi)膜增生可導(dǎo)致冠脈支架內(nèi)再狹窄。

有文獻(xiàn)報(bào)道PCI術(shù)后再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，若術(shù)后1年穩(wěn)定者，則極少發(fā)生再狹窄。PCI術(shù)后再狹窄的主要機(jī)制是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管彈性回縮、炎癥反應(yīng)、血小板沉積與聚集、基質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增殖過(guò)度和凋亡減少、血管重塑等原因;另一方面，冠脈內(nèi)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常、血小板聚集等因素易誘發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成［5，6］。以上各種因素相互作用形成冠脈支架內(nèi)再狹窄，雖然目前有防治PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的多種措施，在基礎(chǔ)研究方面取得一定成功，但效果仍不甚理想。

近年來(lái)冠心病康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究［7］表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能減少冠心病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)能增加冠脈內(nèi)徑和血流量，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，減少PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率。有研究［8］報(bào)道，規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)能增加冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)徑，增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量，穩(wěn)定斑塊及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)耐力，減少冠心病危險(xiǎn)因素，減少或避免PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。研究表明［9］，護(hù)理干預(yù)在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入治療血管并發(fā)癥中能發(fā)揮積極的作用，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于PCI術(shù)后患者能有效降低再狹窄的發(fā)生率。

然而，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)在防止AMI患者行PCI術(shù)后支架再狹窄的作用機(jī)制目前仍未明確。本研究表明，PCI術(shù)后患者在常規(guī)西藥治療及常規(guī)護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上加用早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)降低AMI行PCI治療術(shù)后再狹窄的發(fā)生率、改善左室功能及減少M(fèi)ACE的發(fā)生有明顯效果。同時(shí)，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理可以起到調(diào)節(jié)患者炎癥介質(zhì)IL-18和hs-CRP水平、增加左心室有效收縮功能的作用，這個(gè)結(jié)果可以部分闡明早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理能降低PCI術(shù)后再狹窄的機(jī)理。

總之，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)安全、節(jié)約及有效的護(hù)理項(xiàng)目，只要經(jīng)過(guò)充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)度分層，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，結(jié)合患者的情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，遵循循序漸進(jìn)的原則，可以有效地降低急性心肌梗死PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。同時(shí)實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)遵從指南，則運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心臟病事件是可以預(yù)防的［10，11］。本研究?jī)H反映了本研究中心 AMI患者接受PCI術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理的現(xiàn)狀，多中心大樣本的研究將使研究結(jié)果更具有說(shuō)服力。

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R 541.4

B

1673-6575(2017)01-0136-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.47

2016-11-09

2017-01-06)

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)課題(編號(hào):Z2014004)

黃麗霞(1965～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向:心血管疾病介入治療及護(hù)理。