老年血透患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及護理體會

葉小舟，晏曉英，陳 松，吳 欣

（貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，貴州 貴陽 550002）

老年血透患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及護理體會

葉小舟，晏曉英，陳 松，吳 欣

（貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，貴州 貴陽 550002）

綜述老年血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理與穿刺方法，幫助老年血透患者維護有效的血管通路，使其能更好的接受血透治療，提高病人的生存質(zhì)量。

老年；血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；護理

隨著社會老齡化的日益加重，中國的老年人越來越多，所占人口比例也越來越高，老齡患者進入血液透析不斷增加，同時血液凈化不斷發(fā)展，技術不斷提高，血液透析中老年患者越來越多。進行血液透析的必要條件就是要有通路，長期透析患者需要做動靜脈內(nèi)瘺，它的作用是為血液透析治療提供充足的血液，對血透患者而言，等同是無法取代的“生命通道”。每一項治療都潛在一些風險和影響因素，隨著透析人數(shù)增加，老年患者也是逐年增加，在臨床中發(fā)現(xiàn)老年患者血管通路問題越來越多，為了使血液透析治療順利進行，提高病人的生存質(zhì)量，保護一條穩(wěn)定可靠的血管通路顯得尤為重要。

1 老年患者的血管特點

老年人血管變化是指血管在年齡增長過程中，在機能、代謝和結構上所發(fā)生的變化。包括：大、中血管壁中膜的膠原纖維和黏多糖增多，彈性纖維減少，加之管壁的鈣化，使得血管變厚、變硬，彈性和舒張性降低；小動脈的外膜發(fā)生纖維膠原化，導致孔徑變小。老年人皮膚組織松弛、多皺褶，皮下脂肪及肌肉層變薄。這些因素造成穿刺時血管滑，易滾動，難固定，回血慢，易凝固等特點。

2 動靜脈內(nèi)瘺術前護理及宣教

2.1 慢性腎衰竭患者血管保護

慢性腎衰竭的診斷一旦明確，應要開始保護通路血管，對血管條件較差的患者可提前進行束臂鍛煉。保護上臂周圍靜脈以用于將來建立永久性血管通路，保護中心靜脈，應避免放置PICC。在靜脈穿刺取血和留置導管時應首選手部靜脈而不是選用前臂靜脈，必須使用前臂靜脈輸液時，應交替穿刺部位。

2.2 內(nèi)瘺術前的心理護理

護理人員在手術前應詳盡的向患者說明手術的目的和意義，向患者及家屬介紹手術人員，消除患者緊張和焦慮情緒。使患者正視現(xiàn)實，穩(wěn)定情緒，平靜樂觀地接受手術[1]。

2.3 內(nèi)瘺術前評估

采用物理檢查和影像學檢查方法選擇最適合病人的血管。

2.4 內(nèi)瘺術前準備事宜

保護好造瘺側手臂，不行動靜脈穿刺。做好皮膚清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，以免引起術后感染。

3 動靜脈內(nèi)瘺術后護理及宣教

術后因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，適當抬高內(nèi)瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。

術后24小時后握拳及腕關節(jié)動作，防止血栓。

每天檢查血管吻合口是否通暢，如靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理[2]。

更換敷料時要無菌操作，如有滲血，輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在。

避免術側肢體受壓，不利于肢體血液回流，造瘺側手臂不能提重物，不能佩戴過緊飾物[3]。

教會患者每日自我檢查內(nèi)瘺?？础獌?nèi)瘺血管有無塌陷；聽—用聽診器聽內(nèi)瘺處有無血管雜音；摸—內(nèi)瘺處有無震顫；感—內(nèi)瘺處有無比較明顯的疼痛感。發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

4 動靜脈內(nèi)瘺初期穿刺技巧及護理

4.1 穿刺時機

內(nèi)瘺的成熟情況取決于患者的血管情況、手術情況及患者配合情況等。一般成熟需要6～12周，但老年患者血管條件差，內(nèi)瘺成熟時間相對延長，一般需要2個月～3個月甚至以上。物理檢查吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失。切忌過早使用內(nèi)瘺，容易造成血管壁損傷，形成血腫，縮短內(nèi)瘺的使用壽命。

4.2 穿刺前評估及穿刺計劃

利用超聲檢查，由手術醫(yī)生和血管通路管理組護士共同完成穿刺前評估，確定穿刺時間，穿刺方法（鈍針定點穿刺或繩梯穿刺），首次穿刺護士，繪制穿刺示意圖。

4.3 穿刺

選擇合適的穿刺針，一般選用17G穿刺針。根據(jù)穿刺示意圖選好首次穿刺點，仔細評估，消毒，穿刺前可由另一名護士將患者皮膚繃緊，穿刺者左手食、中指固定血管，右手持針與內(nèi)瘺成25°～30°角方向進針，盡可能“一針見血”避免損傷血管。前3～5次單針穿刺動脈，靜脈回路首選大隱靜脈或手背靜脈（禁止在同一根血管上穿刺靜脈回路）。在內(nèi)瘺無血腫等情況下，第5次可采用雙針按穿刺示意圖對點穿刺動靜脈兩端。

4.4 固定

穿刺成功后膠布妥善固定，可采用蝶型交叉固定，穿刺針針管放置合理，不壓迫內(nèi)瘺。對有神志不清躁動者，可使用約束帶。透析過程中加強巡視。

4.5 拔針及止血方法

透析結束時，由穿刺護士拔針，拔針角度與穿刺角度相同。透析結束后由護士負責止血，以食指和中指壓迫皮膚進針點及血管進針點，以不出血及能捫及震顫或聽到血管雜音為宜，內(nèi)瘺拔針后壓迫10分鐘～20分鐘，止血后囑患者手臂抬高，減少靜脈回流，加快止血及預防發(fā)生皮下血腫。

5 加強健康教育

一對一的教會老年病人配合保護動靜脈內(nèi)瘺，睡覺時不要側壓內(nèi)瘺肢體，內(nèi)瘺肢體不能過久地呈90°屈曲，防止瘺管扭曲影響血流造成阻塞；來院透析前應清洗手臂，保持穿刺部位的清潔；透析后穿刺部位避免接觸水；如穿刺部位有血腫，24小時內(nèi)可用冰敷，24小時后熱敷，同時可配合喜遼妥按摩，每次15分鐘，每天兩次為宜；每日3次自查內(nèi)瘺，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

6 對患者家屬護理指導

老年人的各種臟器功能都有不同程度的減退，如視力和聽力的下降；老年人動作和學習速度減慢，操作能力和反應速度均降低，常常出現(xiàn)生活自理能力的下降；因此對患者家屬進行內(nèi)瘺護理指導是非常必要的。著重使患者家屬掌握每日內(nèi)瘺的觀察和護理內(nèi)瘺的方法，熱敷的時間及溫度，教會家屬處理穿刺點出血時的按壓方法。使家屬成為我們的幫手，共同保護患者的“生命線”。

7 護理體會

老年患者自理能力較差，各方面都需要家屬及護理人員的全面配合和關心，護士對老年患者動靜脈內(nèi)瘺的使用要嚴格按照操作規(guī)范進行，每次穿刺前均要仔細評估，做到“慢、準、穩(wěn)”。加強患者的健康教育，要不厭其煩地講解內(nèi)瘺護理常識，使患者及家屬都重視這條“生命線”，大家共同維護內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 張育瑜.動靜脈內(nèi)瘺圍手術期護理體會[J].中外健康文摘,2013. (26):335-336.

[2] 馬淑芬,林莉.血液透析146例動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J].中國醫(yī)藥,2010.10(5):957-958.

[3] 馮星玲,史清華,易 超,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術期的護理體會[J].護士進修雜志,2010,25(8):747-748.

本文編輯：吳玲麗

R473.6

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ISSN.2095-8242.2017.034.6641.02