新生兒疾病編碼常見(jiàn)問(wèn)題的原因及處理方法

蘇思黨，石 磊

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院病案管理科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院編輯部，四川 成都 610041）

新生兒疾病編碼常見(jiàn)問(wèn)題的原因及處理方法

蘇思黨1，石 磊2*

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院病案管理科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院編輯部，四川 成都 610041）

本文通過(guò)對(duì)以字母P開(kāi)頭的疾病編碼，即第十六章：起源于圍生期的某些情況，進(jìn)行分析，找出新生兒疾病編碼常見(jiàn)問(wèn)題的原因，提出處理方法和相應(yīng)的建議、改進(jìn)措施，以提高新生兒疾病ICD編碼的水平，確保病案信息的真實(shí)準(zhǔn)確，為醫(yī)院管理水平的提升和臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的發(fā)展，提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

新生兒；疾病分類(lèi)；ICD編碼

國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）是世界衛(wèi)生組織要求各成員國(guó)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)方法，是目前國(guó)際上通用的疾病分類(lèi)方法。目前，廣泛使用的是國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂版，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD-10，其全稱(chēng)為“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)”，采用的是一個(gè)英文字母加上數(shù)字的表達(dá)方式，將疾病診斷和其他健康問(wèn)題的描述轉(zhuǎn)換為編碼，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理[1]。我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用中，由于圍生期的疾病，有著發(fā)病急重、病情復(fù)雜、覆蓋面廣、死亡率高的特點(diǎn)，甚至可能影響到患兒的兒童期，甚至成年期的健康，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其的研究加深加快，診療方式日新月異，為了便于國(guó)際和國(guó)內(nèi)的交流，為了滿(mǎn)足臨床醫(yī)療、科研與教學(xué)病案資料的信息提取，提升醫(yī)院自身的管理水平，對(duì)圍生期的疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼，是非常必要的。

1 相關(guān)的概念

為了保證疾病分類(lèi)編碼的正確性，更好的為臨床、科研與教學(xué)服務(wù)，我們需要掌握相關(guān)的概念，便于我們更好地進(jìn)行編碼工作。

圍生期：自妊娠第22整周（154天）開(kāi)始，至出生后第7天結(jié)束；

新生兒期：自出生時(shí)起至出生后第28整天結(jié)束；

低出生體重兒：出生時(shí)體重＜2500 g；

很低出生體重兒：出生時(shí)體重＜1500 g；

極低出生體重兒：出生時(shí)體重＜1000 g[2]。

ICD-10的第十六章：起源于圍生期的某些情況，是屬于一般優(yōu)先分類(lèi)章，即在對(duì)圍生期和新生兒期的患兒的疾病分類(lèi)時(shí)，優(yōu)先于其他章節(jié)，編碼以字母P開(kāi)頭。

2 常見(jiàn)的誤差編碼和疑難編碼分析及討論

在對(duì)我院2011～2013年新生兒科出院患兒病案首頁(yè)的臨床診斷的編碼及總結(jié)中，發(fā)現(xiàn)出院診斷編碼出現(xiàn)困難和誤差的有7426例，其中①臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)診斷不規(guī)范造成編碼困難的2967例，占39.95 %，②因編碼員的因素造成編碼失誤的2875例，占38.72%③因計(jì)算機(jī)疾病分類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)不全造成編碼困難的1011例，占13.61%，，④其他社會(huì)原因造成編碼誤差的573例，占7.72%，所以，臨床醫(yī)生和病案編碼人員對(duì)圍生期的相關(guān)概念理解不正確、書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)不規(guī)范、不按規(guī)則編碼，理解不正確、書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)不規(guī)范、不按規(guī)則編碼，是造成編碼誤差的主要成因，對(duì)病案信息的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了較大的影響[6]。

2.1 臨床醫(yī)生在填寫(xiě)首頁(yè)診斷時(shí)，描述不規(guī)范、不準(zhǔn)確，隨意性大，增加了編碼的難度，甚至誤導(dǎo)了編碼員編碼

例一，“捂熱綜合征”“保暖不當(dāng)發(fā)熱”，不能查到相應(yīng)的編碼，本病是由于過(guò)度保暖引發(fā)，正確的診斷描述應(yīng)為“新生兒捂被綜合征”，編碼為P81.801；例二，“呼吸窘迫綜合征”，正確的描述應(yīng)為“新生兒呼吸窘迫綜合征”優(yōu)先編碼為P22.002，以區(qū)別于“成人呼吸窘迫綜合征”J80xx02[7]；例三，“頭皮水腫”也無(wú)對(duì)應(yīng)編碼，查病歷是因分娩過(guò)程中，由于產(chǎn)道的擠壓而導(dǎo)致的新生兒頭皮產(chǎn)傷，正確的診斷描述應(yīng)“產(chǎn)傷致新生兒頭皮水腫”或“先鋒頭””編碼為P12.802；例四，診斷為“腹瀉”，屬于描述不嚴(yán)謹(jǐn)。新生兒腹瀉有感染和非感染之分，非感染的新生兒腹瀉應(yīng)編碼為P78.301，感染性的新生兒腹瀉，則需根據(jù)感染的病原體進(jìn)行分類(lèi)，編碼在A00-A09[8]。

2.2 由于計(jì)算機(jī)的疾病診斷字典庫(kù)不全，編碼員在編碼過(guò)程中過(guò)分依賴(lài)字典庫(kù)，又對(duì)本章疾病分類(lèi)編碼的原則、步驟掌握不牢，造成編碼的誤差

例一，“低蛋白血癥”如為成人是屬于糖蛋白代謝紊亂，其編碼是E77.801，對(duì)于新生兒則是短暫性的代謝紊亂，編碼為P74.802；例二，“高血壓”應(yīng)優(yōu)先編碼為P29.201，區(qū)別于成人高血壓的編碼I10xx02；例三，“乳腺炎”，如果患者是新生兒，首先不能直接編碼為N61xx07，同時(shí)，還需注意非感染性的應(yīng)歸為特發(fā)于胎兒和新生兒體被的其他情況，編碼為P83.401，而感染性的應(yīng)歸為特發(fā)于圍生期的其他感染，編碼為P39.001。

2.3 因社會(huì)因素而導(dǎo)致的編碼錯(cuò)誤

目前因?yàn)獒t(yī)療付費(fèi)體制的改革、醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)制度不完善，以及醫(yī)患關(guān)系的不和諧，導(dǎo)致臨床醫(yī)生從醫(yī)院的利益和自身的安全問(wèn)題考慮，在疾病的診斷描述上，給出不準(zhǔn)確的診斷描述，例一，“頭顱血腫”，編碼員可能編碼S06.3，查病歷后，確定是因?yàn)楫a(chǎn)傷導(dǎo)致的腦室內(nèi)出血，正確的編碼應(yīng)為P10.201，例二，“鎖骨骨折”編碼為S42.001，需要查找損傷的原因，通過(guò)查閱病歷后發(fā)現(xiàn)是分娩過(guò)程中造成的，按照ICD-10的編碼原則，應(yīng)描述為“產(chǎn)傷致新生兒鎖骨骨折”，正確編碼為P13.401

2.4 編碼員對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不全以及工作責(zé)任心不強(qiáng)，從而導(dǎo)致的編碼失誤

例一，當(dāng)新生兒出生時(shí)已滿(mǎn)37整孕周，體重達(dá)到2501—3999g，為正常新生兒，如果出生時(shí)已滿(mǎn)37整孕周，但體重只有900g，應(yīng)該編雙碼：P07.001極低體重兒，和P05.101小于胎齡兒；例二，“有機(jī)磷中毒”誤編碼為T(mén)60.002，經(jīng)過(guò)查閱病歷后發(fā)現(xiàn)是母親因?yàn)樽陨碓蚍昧藬硵澄范l(fā)的新生兒疾病，應(yīng)該編碼為P04.8；例三，醫(yī)生診斷描述為“嗜睡（母親服用安定）”應(yīng)該編碼為P04.0，因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)特指了母親服用了安定片。

2.5 特殊的編碼

對(duì)于新生兒缺血缺氧性腦病的分類(lèi)，雖然它的病因是新生兒窒息，但并不歸類(lèi)于P21.001，正確的編碼是P91.601，歸類(lèi)于新生兒的其他大腦障礙；另一個(gè)特殊的疾病編碼是新生兒濕肺，又稱(chēng)為新生兒呼吸窘迫綜合征II型，所以編碼為P22.102.

3 建議和措施

3.1 編碼員方面

疾病分類(lèi)是一門(mén)集多學(xué)科知識(shí)、技術(shù)性很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)，編碼員的素質(zhì)是疾病編碼準(zhǔn)確的關(guān)鍵。

3.1.1 加強(qiáng)編碼人員的專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)

首先應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)編碼人員的專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，定期不定期參加國(guó)內(nèi)、省內(nèi)的ICD培訓(xùn)班學(xué)習(xí)〔3〕，熟悉掌握疾病分類(lèi)編碼的原則、步驟，參加編碼技能水平測(cè)試，獲取編碼證，持證上崗。

3.1.2 加強(qiáng)編碼員臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)

編碼員需加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解各種新的診療技術(shù)，新的疾病名稱(chēng)，才能更好地做好疾病分類(lèi)工作〔4〕，并且要注意在日常工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床診斷的問(wèn)題，與臨床醫(yī)生保持良好的溝通，及時(shí)改正不確切的診斷描述，以減少編碼的誤差。

3.1.3 加強(qiáng)工作責(zé)任心

應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，對(duì)疑難的或不清楚的診斷，需要閱讀病案及查找相關(guān)文獻(xiàn)和資料，不能主觀臆斷和簡(jiǎn)單的依賴(lài)計(jì)算機(jī)的疾病分類(lèi)字典庫(kù)。

3.2 臨床醫(yī)師方面

臨床醫(yī)生完整的、規(guī)范的診斷描述，是保證疾病編碼準(zhǔn)確的基礎(chǔ)。

3.2.1 簡(jiǎn)歷完成管理體系

首先醫(yī)院應(yīng)該建立一個(gè)完整的病案質(zhì)量管理體系，科主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師要嚴(yán)格審查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，做到不合格病歷不出科室，在源頭上加以控制。

3.2.2 加強(qiáng)臨床醫(yī)生的ICD-10編碼認(rèn)知

其次，我們應(yīng)定期為臨床醫(yī)生舉辦ICD-10知識(shí)的培訓(xùn)班，講解ICD-10編碼的規(guī)則和意義，特別是對(duì)于“三生”即：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生，進(jìn)行上崗前的強(qiáng)化訓(xùn)練，促進(jìn)醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)臨床診斷時(shí)具體、規(guī)范，符合ICD-10編碼要求〔5〕，避免診斷的隨意性和名稱(chēng)不完整，以減少成人的編碼用于新生兒的疾病上的錯(cuò)誤。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各種新的診療技術(shù)、新的醫(yī)學(xué)診斷名詞（術(shù)語(yǔ)），層出不窮，病案管理人員要加強(qiáng)同行之間的交流學(xué)習(xí)，了解國(guó)際疾病分類(lèi)的新動(dòng)態(tài)，并且與信息科數(shù)據(jù)管理人員及時(shí)溝通，相互合作補(bǔ)充和完善計(jì)算機(jī)疾病分類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容，以便更好、更準(zhǔn)的做好疾病分類(lèi)編碼工作。

[1] 胡 洋,李江英,宇翔,等.2008－2014年江西省5歲以下兒童死亡前保健服務(wù)利用情況分析[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(21)：4333-4335.

[2] 劉鳳岐,李 曄,于曉花,等.我國(guó)部分地區(qū)近年新生兒出生缺陷概況[J].中國(guó)地方病防治雜志,2015,30(6)：475-477.

[3] 范俊葉,孫來(lái)廣,范俊生,等.基于PDCA循環(huán)下編目工作的持續(xù)改進(jìn)[J]中國(guó)病案,2014,15(2)：10-11.

本文編輯：王雨辰

R722.1

B

ISSN.2095-8242.2017.003.592.02

石 磊