床旁持續(xù)腦電監(jiān)測對(duì)判斷危重孕產(chǎn)婦患者腦功能變化及預(yù)后的臨床價(jià)值

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，張麗娜，張喜紅，田輝

·論著·

床旁持續(xù)腦電監(jiān)測對(duì)判斷危重孕產(chǎn)婦患者腦功能變化及預(yù)后的臨床價(jià)值

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，張麗娜，張喜紅，田輝

目的 探討床旁持續(xù)腦電監(jiān)測(CEEG)對(duì)危重孕產(chǎn)婦患者腦功能變化的預(yù)警及對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 采用前瞻性研究方法，對(duì)43例危重孕產(chǎn)婦行CEEG，連續(xù)監(jiān)測時(shí)間>6 h。采用GCS及急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度。結(jié)果 患者GCS評(píng)分隨CEEG級(jí)數(shù)升高而降低，APACHE-Ⅱ評(píng)分逐級(jí)升高。與Ⅰ級(jí)患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者GCS評(píng)分顯著降低，APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅱ級(jí)患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者GCS評(píng)分顯著降低，Ⅴ級(jí)患者APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅲ級(jí)患者比較，Ⅴ級(jí)患者GCS評(píng)分顯著降低(P<0.05)。CEEG分級(jí)與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.944，P<0.001)。CEEG分級(jí)與APACHE-Ⅱ呈正相關(guān)(r=0.824，P<0.001)。與EEG良好組比較，EEG不良組GCS評(píng)分顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 CEEG可準(zhǔn)確評(píng)估危重孕產(chǎn)婦的病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后。

孕產(chǎn)婦；腦功能；持續(xù)床旁腦電監(jiān)測

ICU中的孕產(chǎn)婦患者常存在多臟器功能損害，如腦、心肌、肝、腎、凝血及免疫功能受損等，其中腦損害程度不同和受累部位不同，決定了患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)此類患者腦功能異常并及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。隨著電生理監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，床旁持續(xù)腦電監(jiān)測(CEEG)技術(shù)成為可能，而且具有床旁、無創(chuàng)、方便、快捷的優(yōu)勢，長期以來用于對(duì)癲癇、顱腦損傷、神經(jīng)外科術(shù)后患者腦功能的監(jiān)測，對(duì)于那些病情危重、不能離開ICU病房行頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查的患者尤為適用。我院ICU自2013年以來應(yīng)用CEEG技術(shù)對(duì)危重孕產(chǎn)婦患者進(jìn)行腦功能監(jiān)測，了解CEEG對(duì)危重孕產(chǎn)婦患者腦功能變化的預(yù)警價(jià)值和對(duì)預(yù)后的評(píng)估，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系2013年9月1日～2015年9月30日入住我院ICU的孕產(chǎn)婦患者43例，年齡22～40歲，平均(28.78±5.88)歲。妊娠合并妊娠高血壓綜合征、重度子癇前期12例，妊娠高血壓綜合征、子癇10例，妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后子癇5例，羊水栓塞致多臟器功能障礙綜合征(MODS)4例，產(chǎn)后大出血致MODS 4例，癲癇大發(fā)作、小發(fā)作3例，先天性心臟病2例，腦出血2例，腦梗死1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICU收治的孕產(chǎn)婦，急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分≥12分；(2)符合ICU病房的收治條件；(3)轉(zhuǎn)入ICU 24～48 h內(nèi)行CEEG，記錄持續(xù)時(shí)間≥6 h，臨床資料完整，預(yù)后明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<24 h者；(2)心肺復(fù)蘇術(shù)后；(3)EEG干擾明顯，影響結(jié)果正確判讀；(4)正在使用影響腦電活動(dòng)的藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、抗癲癇藥。研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CEEG方法 于入住ICU 24～48 h內(nèi)采用日本光電株式會(huì)社生產(chǎn)的Neurofax 1200型動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測儀對(duì)患者進(jìn)行CEEG監(jiān)測。采用國際標(biāo)準(zhǔn)10/20系統(tǒng)放置盤狀電極(圖1)，雙側(cè)耳垂作為參考電極和16個(gè)記錄電極的記錄法：用酒精或丙酮擦拭頭皮，去除油脂和角質(zhì)層，將注入導(dǎo)電膏的盤狀電極用特制的電極帽固定于頭，采用FP1-A1、FP2-A2、F3-A1、F4-A2、C3-A1、C4-A2、P3-A1、P4-A2、O1-A1、O2-A2、F7-A1、F4-A2、T3-A1、C4-A2、T5-A1、P4-A2放置電極，特別不合作的患者使用火膠棉固定盤狀電極。采用Philips公司多參數(shù)床旁監(jiān)護(hù)儀于CEEG同時(shí)進(jìn)行連續(xù)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫的監(jiān)測。CEEG記錄完畢入主機(jī)，進(jìn)行腦電信號(hào)預(yù)處理，選用濾波32 Hz，時(shí)間常數(shù)0.3 s，維持皮膚阻抗<5 KΩ，走紙速度30 mm/s，靈敏度100 μV/cm，連續(xù)6 h床邊記錄。

1.2.2 CEEG分級(jí)和臨床預(yù)后的判定 (1)CEEG分級(jí)參考Lavizzari分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為Ⅰ級(jí)：正常α波占優(yōu)勢，伴或不伴θ、δ活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：θ波、δ波活動(dòng)為主，伴正常α波活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：θ波、δ波活動(dòng)，不伴α波活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：低電壓δ波活動(dòng)，間有短段的電靜息(等電位)或α昏迷、廣泛性周期性EEG，伴低電壓背景活動(dòng)；Ⅴ級(jí)：腦電波幾乎為平坦波或腦電活動(dòng)消失，呈電靜息狀態(tài)。將Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為EEG良好組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)EEG組為EEG不良組。(2)臨床預(yù)后按GCS-Pittsburgh腦功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]分為良好轉(zhuǎn)歸(良好康復(fù)+輕度殘疾)、不良轉(zhuǎn)歸(重度殘疾+植物狀態(tài))和死亡[4]。預(yù)后判斷的觀察終點(diǎn)為死亡或發(fā)病后2個(gè)月。

1.2.3 病情評(píng)價(jià)方法 于CEEG同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行檢查腦干反射、神經(jīng)系統(tǒng)查體、GCS[5]和APACHE-Ⅱ評(píng)分[6]。

2 結(jié) 果

2.1 CEEG分級(jí)情況 CEEG監(jiān)測顯示，Ⅰ級(jí)EEG組10例，Ⅱ級(jí)EEG組8例，Ⅲ級(jí)EEG組10例，Ⅳ級(jí)EEG組12例，Ⅴ級(jí)EEG組3例。

2.2 不同CEEG分級(jí)患者GCS及APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較 見表1?；颊逩CS評(píng)分隨級(jí)數(shù)升高而降低，APACHE-Ⅱ評(píng)分隨級(jí)數(shù)升高而升高。與Ⅰ級(jí)患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者GCS評(píng)分顯著降低，APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅱ級(jí)患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者GCS評(píng)分顯著降低，Ⅴ級(jí)患者APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅲ級(jí)患者比較，Ⅴ級(jí)患者GCS評(píng)分顯著降低(P<0.05)。

表1 不同CEEG分級(jí)患者GCS及APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較(x±s)CEEG分級(jí)例數(shù)GCS評(píng)分APACHE-Ⅱ評(píng)分Ⅰ級(jí)1014.20±0.846.20±1.30Ⅱ級(jí)812.80±0.8412.40±3.65Ⅲ級(jí)109.80±1.30**△16.80±5.81*Ⅳ級(jí)126.75±2.52**▲19.88±6.01**Ⅴ級(jí)33.50±0.71**▲#29.00±1.41**△ 注:與Ⅰ級(jí)患者比較*P<0.05,**P<0.01;與Ⅱ級(jí)患者比較△P<0.05,▲P<0.01;與Ⅲ級(jí)患者比較#P<0.05

2.3 CEEG分級(jí)與GCS評(píng)分的相關(guān)性分析 CEEG分級(jí)與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.944，P<0.001)。CEEG分級(jí)與APACHE-Ⅱ呈正相關(guān)(r=0.824，P<0.001)。

2.4 CEEG分級(jí)與臨床預(yù)后的關(guān)系 見表2。根據(jù)CEEG分級(jí)將患者分為EEG良好患者18例，良好轉(zhuǎn)歸16例(89%)、不良轉(zhuǎn)歸2例(11%)和死亡0例；EEG不良患者25例，良好轉(zhuǎn)歸12例(48%)、不良轉(zhuǎn)歸10例(40%)和死亡3例(12%)。與EEG良好患者比較，EEG不良患者GCS評(píng)分顯著降低(P<0.05)。

表2 不同CEEG分級(jí)患者的臨床預(yù)后(例,%)良好轉(zhuǎn)歸不良轉(zhuǎn)歸死亡GCS評(píng)分EEG良好組(n=18)16(89)2(11)019.22±3.87EEG不良組(n=25)12(48)10(40)3(12)15.32±4.69* 注:與EEG良好組相比*P<0.05

3 討 論

對(duì)評(píng)價(jià)危重孕產(chǎn)婦腦功能狀態(tài)的研究，一直是提高危重孕產(chǎn)婦搶救成功率，改善母嬰健康的關(guān)鍵。2013年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于妊高癥的回顧性研究[7]，分析指出目前關(guān)于重度子癇及子癇前期的文獻(xiàn)太少，在這項(xiàng)研究中沒有中國的流行病學(xué)資料，所以國內(nèi)應(yīng)該加大研究的力度。國外研究[8-9]表明，不同地區(qū)危重孕產(chǎn)婦ICU的收住率有明顯差別。本研究顯示，我院孕產(chǎn)婦收住ICU常見原因依次是妊娠高血壓綜合征(包括重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后子癇、妊娠脂肪肝、HELLP綜合征)、產(chǎn)科出血(胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血)、羊水栓塞、原發(fā)性癲癇、先心病，妊娠合并腦血管意外，與國外報(bào)道[10]一致。妊娠高血壓綜合征是產(chǎn)科常見妊娠并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在我國為9.4%～10%，妊娠高血壓綜合征造成孕產(chǎn)婦病死率為4.2/10萬，占死亡總數(shù)的9.3%，是孕產(chǎn)婦和胎嬰兒死亡的重要原因之一[11]。發(fā)生妊娠高血壓綜合征時(shí)，由于血管的痙攣性收縮，外周血管阻力增高、心排血量減少，從而造成組織臟器灌注不足、缺血、缺氧及水腫，患者可表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安甚至抽搐等先兆子癇、子癇的臨床表現(xiàn)；由于妊娠期凝血因子增加、血小板功能亢進(jìn)、內(nèi)源性纖溶酶原激活劑水平降低，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)；加之分娩時(shí)會(huì)大量出汗、失血，有效循環(huán)血容量驟減，血液黏稠度增加，血流動(dòng)力減慢，極易出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成[12]；此外子癇發(fā)作時(shí)可加重腦缺血、缺氧甚至腦血管破裂出血。危重孕產(chǎn)婦患者病情兇猛，變化迅速，直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的安全，因此，準(zhǔn)確判斷危重孕產(chǎn)婦腦功能狀態(tài)，不僅有助于準(zhǔn)確判斷患者的預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)搶救和給予及時(shí)有效的治療尤為重要。

目前評(píng)價(jià)腦功能損傷程度和預(yù)測預(yù)后的主要手段是頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查、GCS評(píng)分及臨床檢查[13]。由于ICU患者病情危重，不宜搬動(dòng)外出行影像學(xué)檢查，尤其病情發(fā)生變化時(shí)外出復(fù)查CT或MRI等檢查更是受到限制，早期CT檢查大部分患者除了排除腦出血外，在早期診斷腦梗死方面證據(jù)不足，對(duì)指導(dǎo)臨床搶救價(jià)值有限，而MRI檢查由于對(duì)矢狀竇和海綿竇等較小和較復(fù)雜的靜脈竇顯示不清，在診斷妊娠高血壓綜合征合并靜脈竇血栓形成時(shí)有一定局限性[14]。GCS評(píng)分臨床使用方便，但由于評(píng)分受客觀和主觀因素的影響而使評(píng)分易出現(xiàn)誤差[15]；臨床檢查具有方便快捷的優(yōu)勢，臨床上仍廣泛使用。而CEEG監(jiān)測腦功能變化評(píng)估腦損傷程度，具有方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于出血性疾病CEEG對(duì)缺血更為敏感，在早期診斷缺血性腦卒中方面有一定優(yōu)勢[16]，尤其是對(duì)非驚厥性癲癇發(fā)作或非驚厥性癲癇狀態(tài)可指導(dǎo)ICU醫(yī)師提前采取干預(yù)措施，防止抽搐等嚴(yán)重事件及其并發(fā)癥的發(fā)生。因此，CEEG結(jié)合影像學(xué)檢查，可從腦功能和形態(tài)學(xué)上，較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)危重孕產(chǎn)婦患者CNS的功能和預(yù)后。本研究結(jié)果表明，CEEG分級(jí)與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.944，P<0.001)，CEEG分級(jí)越高，GCS評(píng)分愈低，患者意識(shí)障礙程度愈深。CEEG分級(jí)與APACHE-Ⅱ呈正相關(guān)(r=0.824，P<0.001)，EEG分級(jí)越高，APACHE-Ⅱ評(píng)分愈高，患者病情愈重，預(yù)后愈差。在臨床預(yù)后方面，EEG不良組的GCS評(píng)分較EEG良好組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示通過CEEG可以評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度以及評(píng)估預(yù)后，這與王娟等[4]研究相符。

綜上所述，在ICU對(duì)危重孕產(chǎn)婦患者實(shí)施CEEG在腦功能變化早期預(yù)警中起重要作用，而且對(duì)指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后提供準(zhǔn)確的腦電生理信息具有重要的臨床價(jià)值。

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Study on cerebral function and prognostic prediction of continuing bedside electroencephalogram in critically ill obstetric patients

ZOUXiu-li,WUTie-jun,CUIYu-jing,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit,LiaochengPeople’sHospitial,Liaocheng252000,China

Objective To discuss the clinic value of continuing bedside electroencephalogram (CEEG) on evaluating cerebral dysfunction change and prognosis in critically ill obstetric patients.Methods A prospective research method was adopted, 43 critically ill obstetric patients were given CEEG, continuous monitoring time>6 h. The severity degree of condition was evaluated by GCS and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ(APACHE-II). Results The GCS score of patients decreased with the increase of CEEG series, while APACHE-Ⅱ score increased step by step. Compared with the Ⅰ level patients, the GCS scores of Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ levels patients were significantly decreased, APACHE-Ⅱ of Ⅴ level patients was significantly increased (P<0.05-0.01). Compared with the Ⅱ level patients, the GCS scores of Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ level patients were significantly decreased, APACHE-Ⅱ of Ⅴ level patients was significantly increased (P<0.05-0.01). Compared with the Ⅲ level patients, the GCS scores of Ⅴ level patients was significantly decreased (P<0.05). CEEG grading and negatively correlated with GCS score (r=-0.944,P<0.001). CEEG classification with APACHE-II scores were positively correlated (r=0.824,P<0.001). Compare with the good EEG group, the bad EEG group of patients with GCS significantly decreased (P<0.05). Conclusion CEEG monitoring can accurately assess the severity degree of condition and outcome evaluation in obstetric patients

obstetric patients；cerebral function；continuing electroencephalogram

聊城市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014GJH24)

252000聊城市人民醫(yī)院ICU

吳鐵軍

R714

A

1004-1648(2017)01-0020-04

2015-12-01

2016-01-18)