腸道支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)直腸癌并梗阻的臨床研究

王懷明 唐小波 林曉生 鄭逸鋒 李威

腸道支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)直腸癌并梗阻的臨床研究

王懷明 唐小波 林曉生 鄭逸鋒 李威

目的 探討腸道支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌并梗阻的治療的安全有效性。方法 回顧性分析2012年1月至2016年12月汕大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治的25例結(jié)直腸癌并梗阻患者臨床資料。所有患者均于支架置入術(shù)后2周行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除并1期吻合術(shù)。結(jié)果 25例患者均成功置入結(jié)腸支架，病變部位包括結(jié)腸肝曲2例、橫結(jié)腸1例，降結(jié)腸5例、乙降結(jié)腸交界2例、乙狀結(jié)腸9例、直乙狀結(jié)腸交界2例，直腸上段癌4例。20例患者在支架置入后接受了腹腔鏡根治手術(shù)，4例因肝肺轉(zhuǎn)移、1例因腫瘤浸潤小腸實施姑息性手術(shù)。術(shù)后均無出現(xiàn)切口感染，無腹腔出血及吻合口出血等并發(fā)癥；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療后痊愈出院。結(jié)論 腸道支架應(yīng)用于結(jié)直腸癌并急性梗阻的治療安全、有效；由于能夠快速解除腸道梗阻，腸道支架放置有助于做好術(shù)前準備、實施根治性切除。

腸道支架；結(jié)直腸癌；腹腔鏡；腸梗阻

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，60%～70%以上的患者就診時已屬中晚期，其中8%～29%繼發(fā)腸梗阻［1］，75%的結(jié)腸梗阻發(fā)生在降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸。傳統(tǒng)的治療手段為行急診行開腹手術(shù)解除梗阻，一期行腫瘤切除并近端結(jié)腸造瘺，二期結(jié)腸造瘺口關(guān)閉。伴有結(jié)腸梗阻的患者因其無法也無時間進行充分的術(shù)前腸道準備及充分營養(yǎng)支持糾正水電解質(zhì)紊亂，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達40%～50%，死亡率15%～20%，顯著高于擇期手術(shù)的0.9%～6.0%［2-4］。國內(nèi)從上世紀90年代相繼開展結(jié)腸支架治療惡性梗阻，現(xiàn)已被越來越多的醫(yī)師及患者接受［5］。目前研究認為，結(jié)直腸支架治療惡性腸并梗阻患者外科手術(shù)前的減壓過渡治療，為擇期手術(shù)做好充分準備這一治療策略是值得推薦的。通過支架的成功置入，腸內(nèi)容物可以通過而無腸穿孔發(fā)生，24小時內(nèi)梗阻癥狀消失、結(jié)直腸減壓，腸壁水腫消退，再擇期行腹腔鏡微創(chuàng)腫瘤根治或者姑息切除術(shù)。經(jīng)過近20年的臨床實踐，結(jié)直腸支架治療的療效得到了眾多研究者的肯定，是接觸腸梗阻的快速有效的微創(chuàng)方法；而腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)也是已經(jīng)被證明的處理結(jié)直腸癌很好的微創(chuàng)方法，手術(shù)的近期及遠期效果甚至比開腹手術(shù)更優(yōu)。但支架置入術(shù)后再次腫瘤切除治療沒有統(tǒng)一的時間和標準?，F(xiàn)對我院胃腸外科自2012年1月至2016年12月期間收治的結(jié)直腸癌并急性梗阻的患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2016年12月收治的25例結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者，其中男性患者18例，女性患者7例，平均年齡66.4歲，病人在入院后均通過腹部CT檢查明確為結(jié)直腸癌并急性腸梗阻，且明確腸梗阻部位，清潔灌腸后經(jīng)腸鏡的輔助下放置支架，以及相關(guān)的病理檢查證實：結(jié)腸肝曲2例、橫結(jié)腸1例，降結(jié)腸5例、乙降結(jié)腸交界2例、乙狀結(jié)腸9例、直乙狀結(jié)腸交界2例，直腸上段癌4例。

1.2 器械

南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司生產(chǎn)的MTN?C?L型號；聚烯塑料管制成三套管式輸送器；超滑導(dǎo)絲、交換導(dǎo)管、軟頭硬導(dǎo)絲，雙腔造影導(dǎo)管及球囊導(dǎo)管；STORZ高清腹腔鏡。

1.3 支架置入前處理方法

患者入院后均完善血常規(guī)、凝血功能、給予禁食水、胃腸減壓、灌腸、抗感染、補液、積極糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等治療。結(jié)腸支架術(shù)前使用生理鹽水或肥皂水分次灌腸，觀察到排出物顏色相對清亮后行結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡下進鏡至梗阻部位，25例鏡身均未能通過病變狹窄段。更換超選黃斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段后，沿導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管，X線造影測定狹窄長度，選擇合適長度的支架，沿導(dǎo)絲置入金屬支架，X線透視下釋放支架，使狹窄段位于支架中段，觀察支架完全展開后，吸盡腸腔內(nèi)殘余氣體，退鏡。

1.4 支架置入成功的判定

技術(shù)成功定義為能成功通過梗阻部位放置結(jié)腸支架，X線下觀察支架完全展開，狹窄段位于支架中段；臨床成功定義為腸梗阻解除，患者排便排氣恢復(fù)，腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀緩解。

1.5 術(shù)后處理

監(jiān)測生命體征、腹部情況，給予靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡，并重點加強腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療。所有患者觀察營養(yǎng)狀況的改變狀況及肝腎功能、血糖和血脂的變化，均于2周后糾正營養(yǎng)不良等情況，再擇期行腹腔鏡微創(chuàng)治療。手術(shù)后患者均接受長期隨訪。

1.6 腹腔鏡手術(shù)

20例可行根治性手術(shù)患者均經(jīng)臍緣構(gòu)建監(jiān)視觀察孔，開始實施腹腔鏡的全面探查。針對病灶部位的不同選取適合的腫瘤根治性切除手術(shù)，依照腫瘤的根治規(guī)律，先進行相應(yīng)腫瘤引流區(qū)域的動靜脈的游離與結(jié)扎，其次為結(jié)直腸系膜的游離，徹底清理結(jié)腸系膜內(nèi)的淋巴組織［3］。其中4例因肝肺轉(zhuǎn)移、1例因腫瘤浸潤小腸的患者仍實施腹腔鏡下腫瘤姑息性手術(shù)。

2 結(jié) 果

25例患者在結(jié)腸鏡的引導(dǎo)下均成功置入支架，未發(fā)生穿孔現(xiàn)象。所有患者支架擴張良好，見大量糞便排出，患者腹痛、腹脹明顯緩解。術(shù)后2周20患者在支架置入后接受了腹腔鏡根治手術(shù)，4例因肝肺轉(zhuǎn)移、1例因腫瘤浸潤小腸實施腹腔鏡下姑息性手術(shù)。術(shù)后均無出現(xiàn)切口感染，無腹腔出血及吻合口出血等并發(fā)癥；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療后痊愈出院。

3 討 論

近年來，國內(nèi)外良惡性結(jié)腸狹窄和內(nèi)瘺的金屬支架治療已廣泛應(yīng)用于臨床，雖早期有不少報道結(jié)腸支架植入成功率低，有出現(xiàn)術(shù)后穿孔、移位等并發(fā)癥，其應(yīng)用一直備受爭議，但隨著此項技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)驗的不斷積累，現(xiàn)報道的成功率高，越來越受臨床醫(yī)師青睞。最近，Kwak等［6］收集2005年1月～2011年12月的42例結(jié)直腸癌行支架置入患者，臨床成功率高達92.9%，穿孔率4.8%。且有文獻統(tǒng)計，支架置入相關(guān)的結(jié)腸穿孔率為4%～5%，病死率低于1%［7］。放置結(jié)腸支架最主要的適應(yīng)證是惡性腫瘤引起的腸梗阻。

隨著腹腔鏡治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的外科手術(shù)中，結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者由既往單一的急診手術(shù)，逐漸演變成了支架置入后再序貫腹腔鏡治療方案。本次研究，我院該類患者住院后先通過內(nèi)鏡放置支架方法及時解除了的腸梗阻，待其病情腸梗阻完全改善，腸壁水腫消退、糾正水電解質(zhì)紊亂及加強營養(yǎng)支持等治療后再實施相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)治療。具體包括腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)等。結(jié)果全部患者的結(jié)腸置入手術(shù)均非常成功，術(shù)后無發(fā)生出血、支架脫落、腸管穿孔等并發(fā)癥。在25例患者當中，有20例經(jīng)過術(shù)前評估，適合擇期行腹腔鏡下的根治性手術(shù)，4例因肝肺轉(zhuǎn)移、1例因腫瘤浸潤小腸實施腹腔鏡下姑息性手術(shù)。所有患者均可得到最微創(chuàng)的治療方法，術(shù)后無出現(xiàn)切口感染，無腹腔出血及吻合口出血等并發(fā)癥；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療后痊愈出院。吻合口瘺發(fā)生率與本科室同期行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者吻合口率相當。

選擇在結(jié)直腸支架置入術(shù)后2周再行腹腔鏡下腫瘤切除治療，解決了腸梗阻引起的水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)不良以及腸壁不同程度水腫、腸管周圍炎癥的問題，減少了結(jié)直腸壁水腫時進行端端吻合時吻合口瘺的發(fā)生。國內(nèi)崔建等報道［8］，支架置入后10天較3天行腹腔鏡治療一期吻合成功率高，中轉(zhuǎn)開腹率低，認為結(jié)腸癌伴腸梗阻支架置入后10天行腹腔鏡治療為宜。Kwak MS等［6］報道，結(jié)直腸癌并梗阻患者行結(jié)腸支架置入術(shù)后，應(yīng)盡快完善術(shù)前評估及營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等術(shù)前準備，大多能夠也應(yīng)需要1～2周時間。相關(guān)文獻報道也多數(shù)支持這個觀點并獲得較好的臨床效果［9，10］。

當然，目前也有不少觀點認為，結(jié)腸支架置入方法可能增加腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)可能，并降低長期生存期，這也是歐洲胃腸內(nèi)鏡學會不推薦應(yīng)用此類技術(shù)的原因［7］。筆者認為，結(jié)腸支架置入必然對腫瘤構(gòu)成直接擠壓，不可完全避免的穿孔則更可能使腫瘤種植擴散。國外也有文獻證實，支架置入后血液中CK20 mRNA水平顯著上升［11］。但Erichsen等［12］報道了2005～2010年1627例急診切除和286例支架置入后切除的結(jié)直腸癌患者的生存情況。兩組的Dukes分期和并存疾病狀況相似，兩者5年復(fù)發(fā)率分別是30%和39%。Kim等［13］收集了2009年5月～2012年5月結(jié)直腸癌并急性梗阻病例，其中支架置入后手術(shù)組27例，直接手術(shù)組29例。兩組的3年總體生存和無復(fù)發(fā)生存無明顯差異，支架置入過程中及置入后發(fā)生穿孔的病例，種植轉(zhuǎn)移的比值比（OR）為46（P=0.016）。Matsuda等［14］發(fā)表的Meta分析研究1136例結(jié)直腸癌并梗阻患者，其中直接急診手術(shù)組704例，而支架置入組432例。兩組在總體生存、無病生存及復(fù)發(fā)率方面均無明顯差異。

支架置入解除了梗阻，但是增加了腫瘤轉(zhuǎn)移播散的可能性，這是不容置疑的，至于結(jié)直腸癌并急性梗阻的患者，究竟是采取哪一種治療方式更加有利于患者？筆者認為，傳統(tǒng)的開腹外科手術(shù)處理此類患者當中，多數(shù)因術(shù)中擴張脹大的腸管影響術(shù)野，加上患者一般情況差，多數(shù)存在水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良情況，且手術(shù)時間緊迫，不利于徹底行淋巴清掃，術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高?；诖耍庞薪Y(jié)腸支架置入術(shù)的興起，經(jīng)過20余年的發(fā)展，目前結(jié)腸支架置入技術(shù)已趨于成熟，手術(shù)風險小，效果佳，再有行腹腔鏡腫瘤手術(shù)切除后，有規(guī)范化的放化療、靶向治療等綜合治療作為保障，腫瘤的復(fù)發(fā)率大大降低，患者的遠期生存率能有一定程度提升。

總之，結(jié)直腸癌合并腸梗阻在腸鏡下支架置入術(shù)后擇期行腹腔鏡根治術(shù)安全、有效、可行的。支架置入后2周左右時間再擇期行腹腔鏡手術(shù)能更有效降低手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，是值得推薦應(yīng)用的治療方法。

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The clinical research of intestinal stents combined laparoscopic surgery in the treatment of malig?nant colonic obstruction

WANGHuaiming，TANG Xiaobo，LIN Xiaosheng，ZHENG Yifeng，LI Wei.
Department of gastrointestinal surgery，The First Affiliated Hospital of Shantou Medical College，Shantou University，Shantou，Guangdong 515041，China.

Objective To evaluate the safety and efficacy of metallic stents for patients with acute malignant colorectal obstruction.Methods The clinical data of 25 patients with acute malignant colorectal obstruction who had been admitted to gastrointestinal surgery department of The First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University from January 2012 to December 2016 were retrospec?tively analyzed.All the patients were performed laparoscopic colorectal cancer resection and one?stage anastomosis two weeks after stent implantation.Results All 25 patients were successfully placed the stents in colon lesions，including colonic hepatic curvature in two cases，transverse colon in one case，descending colon in five cases，descending colon in two cases，sigmoid colon in nine cases，straight sigmoid colon in two cases and upper rectal carcinoma in four cases.Twenty patients underwent laparo?scopic radical surgery after stent placement，five cases palliative operation because of distant metastasis.There were no incisional infection，abdominal hemorrhage and anastomotic bleeding.Anastomotic fistula occurred in one patient and recovery through conservative treatment.Conclusion In our series，metal?lic stents were a safe and effective for malignant colonic obstruction.Because of the rapid removal of intestinal obstruction，placement of the intestinal stent was helpful for preoperative preparation and radical resection.

intestinal stents； colorectal cancer； laparoscopy； intestinal obstruction

R656.9；R735.3+5；R735.3+6

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.006

515041廣東汕頭汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院通訊作者：王懷明，Email：195411803@qq.com

2017-07-29）