經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石68例臨床分析

吳桂林 劉興木 何超 楊少華

經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石68例臨床分析

吳桂林 劉興木 何超 楊少華

目的 探討經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效性和安全性。方法回顧性分析我院2014年1月至2015年7月68例應用經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 68例患者均成功施行經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)，其中56例一次性取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為82.4%（56/68），12例經(jīng)2次、3次手術(shù)取凈結(jié)石。手術(shù)時間50～210 min，平均100.0±12.5 min；取石次數(shù)為1～3次，平均1.2±0.9次；術(shù)中出血量2～180 mL，平均20.0±5.5 mL；住院3～21 d，平均8.0±3.1 d。術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，術(shù)后未發(fā)生膽漏、嚴重出血等并發(fā)癥。隨訪2年，3例結(jié)石復發(fā)，復發(fā)率為4.4%。結(jié)論 經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療是微創(chuàng)、安全和有效的，但并發(fā)癥、解釋殘余率高是其實施的主要限制。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率及復發(fā)率高，術(shù)中結(jié)石取凈率低，是肝膽外科常見的疑難危重疾病。近年來，隨著外科技術(shù)的進步和治療理念的更新，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段也在不斷進步，在傳統(tǒng)以膽管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)及肝移植術(shù)等方法的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了聯(lián)合鈥激光碎石［1］、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCSL）取石術(shù)［2］等新的方法。特別是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡具有微創(chuàng)、簡單、有效、易重復、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸在臨床開展。本院采用經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石68例，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2014年1月至2015年7月68例應用經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者共68例，其中男37例，女31例，年齡28～73歲，平均45±9.7歲。左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石18例（26.5%），右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石17例（25%），左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石14例（20.6%），左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石12例（17.6%），右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管7例（10.3%）。病程3個月～41年，平均2.8±1.7年，結(jié) 直徑為4～37 mm，平均 16.34±0.32 mm。結(jié)石數(shù)量1～3個為45例（66.2%），3～5個20例（29.4%），大于5個3例（4.4%）。46例既往有肝膽道手術(shù)史，其中傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)5例（10.9%），腹腔鏡膽囊切除術(shù)12例（26.1%），膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)24例（52.1%）、肝葉（段）或聯(lián)合肝段切除術(shù)5例（10.9%），病例入院前均有近期腹痛發(fā)作病史，有黃疸24例，發(fā)熱27例，休克3例。B超檢查肝內(nèi)膽管擴張≥10 mm者57例（84%），5 mm≤肝內(nèi)膽管擴張≤10 mm者4例（6%），膽總管擴張≥10 mm以上者26例（38%）。

1.2 器械

攝像系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司）、膽道硬鏡（德國Wolf公司）、彈道碎石機（廣州市捷倫醫(yī)療器械公司）或液電碎石機（廣州市普東光電科技有限公司）或超聲碎石儀（SWISSLITHOCLAST MASTER SYSTEM）、可調(diào)壓灌注泵、超滑導絲、8～16 F系列擴張器、鞘管（14F、16F、18F各一條）、硬鏡取石鉗。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)結(jié)石部位選擇穿刺入路，左肝管入路位于劍突下及右肋弓下腹壁，右肝管入路為右側(cè)肋間。在氣管插管全麻下，術(shù)前留置胃管、尿管，超聲定位，經(jīng)皮肝穿刺目標膽管，回抽到膽汁后置入導絲，擴大穿刺處皮膚，用合適的擴張器沿導絲旋轉(zhuǎn)推進至肝內(nèi)膽管，擴大瘺道直至16F或18F，將鞘管套沿擴張器置入肝內(nèi)膽管，拔出擴張器，留下鞘管，完成經(jīng)皮肝內(nèi)膽道通道建立。應用膽道硬鏡經(jīng)鞘管直達目標膽管，同時接可調(diào)壓灌注泵持續(xù)向目標膽管灌注溫生理鹽水，找到結(jié)石后用液電碎石、鉗夾或用水沖方式取石。手術(shù)結(jié)束前均必須檢查膽總管，包括膽總管內(nèi)有無結(jié)石殘留及十二指腸乳頭情況。留置硅膠引流管。術(shù)后處理：術(shù)后6 h患者麻醉清醒可進流質(zhì)飲食，常規(guī)應用抗生素2～3 d。檢查引流膽汁的色澤，計引流量。引流膽汁色澤正常，術(shù)中已確定膽管通暢，術(shù)后48 h可夾管，減少膽汁外引流。術(shù)后1周可帶管出院。結(jié)石過多，一次難以取凈者，可于1周后重復取石。術(shù)后2周造影復查，靜脈復合麻醉下行膽道鏡探查，未見膽石殘留，更換引流管，開放24 h，再夾閉24 h，如無明顯不適，則可拔除引流管。如結(jié)石殘留，可經(jīng)此瘺道膽道鏡探查取石。

2 結(jié) 果

68例患者手術(shù)均成功施行，其中一次性取凈結(jié)石56例，占82.4%，行第二次手術(shù)成功取凈取石7例，占10.3%，行第三次手術(shù)成功取凈取石5例，占10.3%，取石次數(shù)為1～3次，平均1.2±0.9次；手術(shù)時間50～210 min，平均100.0±12.5 min；術(shù)中出血量2～180 mL，平均20.0±5.5 mL；住院3～21 d，平均8.0±3.1 d。術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液1例，經(jīng)術(shù)后討論，考慮取石過程中導絲及鞘管脫出肝內(nèi)膽管，再次穿刺時誤入右側(cè)胸腔導致，經(jīng)過留置右側(cè)胸腔引流管引流后治愈。術(shù)后未發(fā)生膽漏、嚴重出血等并發(fā)癥。隨訪2年，3例結(jié)石復發(fā)，復發(fā)率為4.4%。復發(fā)結(jié)石均為直徑小于0.5 cm小結(jié)石，隨訪過程中均未出現(xiàn)膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在亞洲國家發(fā)病率較高［3］，許多因素導致疾病的發(fā)生和發(fā)展，如膽汁淤積、感染和膽道解剖異常和膽汁代謝缺陷。雖然近年來發(fā)病率下降，但患者總?cè)藬?shù)高［4］。當前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法存在并發(fā)癥多、復發(fā)率高、嚴重的全身性損害，缺乏非常有效的治療措施［5］。作者通過采用皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法獲得較好的臨床效果，但存在選擇病例、豐富經(jīng)驗的操作者執(zhí)行以及術(shù)后并發(fā)癥較多的問題存在。

治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是解除梗阻、清除病灶、通暢引流。傳統(tǒng)肝實質(zhì)切開取石、肝葉及肝段切除術(shù)療效確切，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、可重復性差等缺點，在臨床上無法解決所有肝內(nèi)膽管結(jié)石。纖維膽道鏡的使用雖然能明顯提高結(jié)石取凈率，但作為軟鏡，有其自身無法克服的缺點，如嚴重的膽管狹窄、操作困難等，術(shù)后中期殘石率約8%，結(jié)石復發(fā)率接近20%，或更高［6，7］。

近年來內(nèi)鏡、腔鏡器械的不斷改進促進了微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，也為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石拓展了思路，隨著使用的增加積累經(jīng)驗。作者結(jié)果顯示，68例患者手術(shù)均成功施行，手術(shù)成功率高，其中一次性結(jié)石取凈率高達82.4%，剩余12例患者也均在后續(xù)再次取石成功；術(shù)中出血平均15.0±20.5 mL，術(shù)后結(jié)石復發(fā)率為4.4%，所有數(shù)據(jù)都接近或低于文獻報道［8-11］。低復發(fā)率可能與本研究隨訪時間較短及病例選擇有關(guān)，因本研究病例結(jié)石數(shù)量大多數(shù)為3個以下，且結(jié)石相對集中于部分膽管，所以仍需繼續(xù)遠期隨訪、擴大手術(shù)適應癥加以證實。術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，經(jīng)過留置右側(cè)胸腔引流管引流后治愈。術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)文獻報道傳統(tǒng)PTCSL的輕度并發(fā)癥膽道感染發(fā)生率為21%，膽漏、膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥4.2%，嚴重并發(fā)癥率為1%，對比既往文獻，我們的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能與病例選擇相關(guān)。

經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)雖然安全有效，為提高取石成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，我們的經(jīng)驗總結(jié)如下：①選擇合適的病例。我們的病例選擇大部分為含結(jié)石目標膽管直徑＞10 mm，利于穿刺建立取石通道及取石操作。②穿刺部位定位。通過術(shù)前彩超及CT、MRCP等影像學檢查了解結(jié)石情況、目標膽管與腹壁關(guān)系，確定最佳的穿刺部位、穿刺點、穿刺方向及深度。術(shù)中應用彩色B超作為定位引導穿刺，將穿刺針引入目標膽管內(nèi)，同時監(jiān)測穿刺針在穿刺時的位置。選擇與腹壁最近距離且擴張明顯的膽管，提高穿刺成功率。③嚴格控制手術(shù)時間，盡量將取石時間控制在2小時內(nèi)，若術(shù)中未取凈結(jié)石，可經(jīng)竇道行二期取石治療，因手術(shù)時間越長越容易發(fā)生膽管損傷及出血等并發(fā)癥。④保持操作在直視下進行，當操作過程中術(shù)野欠清晰時應停止操作，待沖洗手術(shù)視野清晰后繼續(xù)，以防誤傷膽管壁；要逐級由內(nèi)向外行取石，避免遺漏結(jié)石。⑤選擇有經(jīng)驗的超聲影像學醫(yī)生協(xié)助完成手術(shù)，手術(shù)操作者需具備相關(guān)超聲影像學知識。本研究所有手術(shù)操作醫(yī)師均在本院微創(chuàng)中心行超聲介入基礎(chǔ)知識及實踐操作培訓3個月以上，基本能熟練掌握超聲影像相關(guān)知識及超聲設(shè)備操作，可獨立完成結(jié)石定位、取石通道建立及取石。⑥術(shù)者與助手的熟練配合，取石過程助手需保持導絲在膽管內(nèi)，這樣即使鞘管脫出時可再次利用擴張器沿導絲順利找到肝內(nèi)膽管，防止穿刺損傷其他器官組織，本研究中出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液并發(fā)癥的病例中，就是因為導絲及鞘管脫出，無法找到原肝內(nèi)膽管，導致再次穿刺進入胸腔。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，對于多次膽道手術(shù)史、老年手術(shù)高危、復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并急性梗阻性膽管炎患者可能比較安全，但是疼痛、出血、感染、結(jié)石殘留、膽管狹窄、復發(fā)等仍然是經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石待解決的重要問題［12］。因此，預防疾病的發(fā)生和發(fā)展可能比積極治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科操作可能更重要［5］。更多投入進行病因和發(fā)病機制的研究非常重要。

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Clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for intrahepatic bile duct stone in 68 cases

WU Guilin，LIU Xingmu，HE Chao，YANG Shaohua.
Hepatobiliary Surgery，The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515000，China.

Objective To report the experience in performing percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy（PTCSL）for treating intrahepatic bile duct stone.Methods Retrospective analysis of therapeutic result of 68 patients with intrahepatic bile duct stone during January 2014 to June 2016.Results All of 68 cases were successfully performed with percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy.In each patient，the number of sessions of PTCSvaried from 1 to 3，and 56 cases（82.4%）got stone removal on one session 12 cases got stone removal in two?or three?stage.The blood loss was ranged from 2 to 180 mL.The hospitalization was 3 to 21 days.Right pleural effusion occurred in one cases after operation.Postoperative complication rate was 1.5%.No serious complications such as bile leakage and bleeding occurred.After 2 years of follow?up，3 stones recurred（4.4%）.Conclusion In our series，PTCSL was a safe and effective method with minimal invasion for management of the intrahepatic bile duct stone，PTCSis a useful alternative management for the intrahepatic bile duct stone to surgery for biliary calculi，but it has limitations that obviate complete stone clearance.

intrahepatic bile duct stone； percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.003

515000廣東汕頭汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽外科

吳桂林，Email:wuguilin1981@163.com

2017-07-24）