城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設研究

王曉紅

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是新時期國家機構改革和職能轉變的重要舉措之一，要求實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等多個職責的統(tǒng)一管理，但是截至到目前為止，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接不徹底，管理體系建設不完善等缺陷，大大影響著醫(yī)保經(jīng)辦效率、社會公平等多方面發(fā)展，實現(xiàn)全國各地區(qū)的基本醫(yī)保普及成為當前社會機構服務職能建設的當務之急。本文主要通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設的重要性出發(fā)，分析新的時代背景下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設的現(xiàn)狀，最終挖掘出實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系全面建設的渠道。旨在推動人人享有基本醫(yī)保。

關鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；管理體系；建設

中圖分類號：C913 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）031-00000-02

近幾年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接成為國家機構改革和職能轉變的重要組成部分，如何將多個醫(yī)療保險職責歸集為一個部門管理，增加不同階層醫(yī)療保險的聯(lián)系性和互通性，成為當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展的重難點問題。因而隨著中央下發(fā)的文件精神，全國各地展開了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合試點，通過多數(shù)試點的整合發(fā)展來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接呈現(xiàn)出雙面性特點，一是對社會分配公平、居民醫(yī)保人數(shù)增加、參保對象的受益程度等發(fā)揮了積極效應，另一方面是政府和市場之間的關系越發(fā)尖銳，醫(yī)保管理體系仍傾向于高繳費高收益的繳費管理方式，這實際上有一次拉開了社會貧富差距。因而展開對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設研究具有現(xiàn)實意義和理論意義。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設的重要意義

（一）有利于推動社會經(jīng)濟發(fā)展

中國特色社會主義經(jīng)濟體制發(fā)展，主要是發(fā)揮市場對經(jīng)濟的主導作用，國家采取宏觀調(diào)控，引導經(jīng)濟的健康穩(wěn)定發(fā)展。對于我國出現(xiàn)的社會分配不均、基金收支不高、社會公共服務所消耗資金、基礎多等問題，直接沖擊我國經(jīng)濟發(fā)展狀況。所以實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接能夠有效節(jié)約社會公共服務成本、帶動基金共濟發(fā)展、提高城鄉(xiāng)居民可支配的資金。為經(jīng)濟發(fā)展提供更多的資源。

（二）有利于構建和諧社會環(huán)境

目前，在全國各地全面推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接工作和構建科學的管理體系能夠更好地發(fā)揮全民醫(yī)保基礎性作用，緩解我國“看病難，看病貴”等民生問題；與此同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合大大增加了參保人數(shù)、參保人員的收益?？s小了城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡帶來的一系列民生問題，并且還擴大了醫(yī)療需求，帶動農(nóng)村基礎設施建設，縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距。

總之，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接是構建良好城鄉(xiāng)居民關系，推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展的重要舉措，而構建科學的管理服務體系則是經(jīng)濟發(fā)展、公共服務有序開展的保障。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設的現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接不夠徹底

受到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同籌資標準、不同保障水平等因素的影響，當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接工作難以開展，整合工作具有不徹底性。主要表現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合要求徹底的統(tǒng)籌原有的城鄉(xiāng)居民“三?！保鞔_“三?！被I資方式、分配方式，并且能夠制定行之有效的措施，為“三保合一”的整合銜接提供基礎。但實際上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保這三者之間的不具有完全性，如新農(nóng)合能夠自行選擇繳納的金額，根據(jù)繳納資金的不同，國家機構能夠為居民提供相同的醫(yī)保資金。城鄉(xiāng)居民主觀能動性的不同、經(jīng)濟能力的差異都為“三保合一”整合銜接發(fā)展提出挑戰(zhàn)，基層在開展整合工作時，難度大大增大。導致當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接呈現(xiàn)出不徹底的特點。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理體系不健全

科學、系統(tǒng)的管理體系是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接的保證。即通過管理體系能夠消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三者在繳納對象、繳納資金等方面的差異。事實上，當前所構建的管理體系不具有全面性，即不能夠根據(jù)全國各地經(jīng)濟發(fā)展水平制定相同的制度的籌資檔次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平性、基礎性特點；另一方面是當前的管理體系僅僅屬于靜態(tài)管理制度，即當城鄉(xiāng)居民發(fā)生流動時，一些就醫(yī)需求則被忽視。如在去年外出打工的小王今年六月回到家鄉(xiāng)發(fā)展，但其醫(yī)保原本是在單位繳納，而在家鄉(xiāng)沒有繳納新農(nóng)合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的相關管理體系也未能針對這種特殊情況采取特殊的解決方案，繳納工作是每年一次、每次在限定的時間內(nèi)完成。最終使群眾的合法利益受損。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系未能形成監(jiān)督評價體系

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接并不是一步登天的，而是通過試點再向全國各地進行推廣發(fā)展，而整合銜接和管理體系是否有效是通過監(jiān)督評價體系來確定的，從而才能真正有效提高公共服務質(zhì)量。但是當前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設未能形成專業(yè)的監(jiān)管評價機構和機制。如醫(yī)保的總體支付金額是一個限制，醫(yī)療機構在實現(xiàn)支付職能時能夠發(fā)揮主觀性，不提供對重特大疾病醫(yī)療服務。這一舉動，大大降低了醫(yī)保整合原有的服務職能。而另一方面，醫(yī)保整合后，缺乏社會監(jiān)督，而醫(yī)保經(jīng)辦部門同財政部門之間屬于同一機構體，對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管和撥付，主要是進行自管自督，整體效果不佳。無法做到醫(yī)保基金的公開化、透明化。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設對策建議

（一）加強總體分析設計

要求把握城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系等多個方面的分析設計。實現(xiàn)個性和共性的共同發(fā)展。具體措施一是在管理體系建設中，要求經(jīng)辦步驟管理、信息系統(tǒng)管理、執(zhí)行管理等多種層面的統(tǒng)籌兼顧；二是要求在尊重城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)保之間的個性發(fā)展特點的前提下，尋求一個共同的制度，將籌資方式和不同的籌資檔次實現(xiàn)統(tǒng)一化管理?？傊?，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設要求把握總體發(fā)展，推動個性發(fā)展。

（二）加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保細節(jié)處的制度改革

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設發(fā)展的不和諧主要是由于隨著社會的不斷發(fā)展，對于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合銜接和管理體系不斷提出新的要求，因而一些細節(jié)處的制度改革至關重要。當前要求能夠充分完善報銷制度、對重特大疾病要求加大醫(yī)保支付力度。所以要求對醫(yī)保支付方式進行改革創(chuàng)新；對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和管理的相關機構的合作機制進行創(chuàng)新優(yōu)化等措施。

（三）建立健全具體的整合銜接和管理監(jiān)管制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和管理工作都屬于國家機構的職能的履行，因而要求能夠接受社會監(jiān)督。當前實現(xiàn)社會監(jiān)督要求從以下兩方面實現(xiàn)，一是加強對醫(yī)療服務的監(jiān)控，即醫(yī)療機構不應為醫(yī)保介入而降低服務質(zhì)量，即盡可能讓城鄉(xiāng)居民能夠在醫(yī)保前提下接受醫(yī)療救治；二是加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，要求構建第三方監(jiān)管機構，保證醫(yī)?；疬\行的有序性和科學性，同時要求能夠聘請專業(yè)的人員，對基金的征收、流動和支付等情況進行定期定時公開管理。

四、結語

綜上所述，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設的現(xiàn)狀總體上是能夠促進經(jīng)濟發(fā)展，推動社會公平等發(fā)展的。但在具體操作過程中，仍會存在這樣或是那樣的問題，嚴重影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接的發(fā)展，制約其發(fā)揮原有的社會職能。因而本文提出的推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的對策和建議，以期推動其又快又好開展整合銜接工作，構建科學有效管理體系。

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